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1、 重庆医科大学临床学院教案及讲稿课程名称诊断学年级2002级授课专业临床医学七年制教 师李永安职称教授授课方式大课 学时6题目章节第一章 心电图 第八节；第二章 其它常用心电图检查 第二节教材名称诊断学作者陈文彬等出 版 社人民卫生出版社版次第6版教学目的要求诊断学阶段、了解心电图的重要性、临床价值、心电图的根本知识、正常心电图的特点、各种心律紊乱的心电图特点等。教学难点具体的数据和心电图特点、常见心律紊乱心电图的特点。教学重点常见心律紊乱、常见心律紊乱的心电图特点三种早搏、心房颤抖、房、结、室心动过速、时颤传导阻滞、心肌堵塞的演变、心肌堵塞的心电图分类。外语要求无教学方法手段多媒体图形文字讲
2、解参考资料各版的诊断学，比方此6版P534，图5146可以认为是错误的，必须给学生说明。教研室意见 教学组长：赵万蓉 教研室主任：甘华 2005 年 9月 12 日 教学内容辅助手段时间分配心电图 【概述】定义：心脏机械活动前，所产生的综合电活动，用仪器记录下来，满意电图，ECGElectorCardiogram,不用EKG。原理：综合向量，梭形的对角线。仪器：热笔式、热阵式。临床价值：心律紊乱、心梗、房室肥大、电解质等一般不能作病因诊断。传导系统：窦房结 结间束房室结希氏束左、右束支浦倾野氏纤维。【心电导联】见书508页，图5-1-8肢体导联书510页，图5-1-12胸前导联V1位于胸骨右缘
3、第4肋间。V2位于胸骨左缘第4肋间。V3位于V2和V4之间的中点。V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处。V5位于腋前线V4水平处。V6位于左腋中线V4水平处。常用为9导联、avR、avL、avF、1.、3.、5。心梗：加作V2 V4 V5共计12导联。【心电图测量】一、 每一小格：横向表示时间为0.04S；纵向电压为0.1mV/mm说明：上述一般情况下，走低速度为25/S。二、 心率测定：1、 60/R-R间期，如R-R0.8S，HR60/0.875次。2、 也可以155(R-R间期)；1558075次，此为经验公式，适合于100次以下，60次以上。3、 数三个大格的R波数20。【心电轴】临床价
4、值不大，看书、目测法：上、上不倚上、下左偏下、上右偏【正常心电图波形及正常值】P波：形态：圆钝。时限：0.11S振幅：0.20.25 mVP-R间期：从P波开始，到QRS波开始的时间为0.120.20S。QRS波群： 时限0.12SQ波： 可有、可无。如有Q波应是：时限0.04S；振幅同导联R波的1/4。ST段： j点或QRS波的终点到T波的起点。压低0.05S mV；抬高：肢体导联0.1 mV1.、20.3SmV、30.5 mV、560.1 mVT波： 方向多与主波方向同；高度应1/10R波。QT间期： 随心率而改变。QTCQT/R-R 0.44S。正常值U波： T波之后又一小波，与T波方向
5、一致，低钾时U波明显增高。【心房、心室肥大】说明：心房、心室肥大的 心电图诊断是不可靠的，与真实解剖肥大和X线等比拟，敏感性和特异性都差，临床多用高电压来表达。心房肥大：右房肥大：形态：高尖。振幅0.125 mV，又称为“肺型P波，肺心病人常见。左房肥大：形态：P波多呈双峰，又称“二尖瓣型P波，多见于风心病人。增宽0.12S。双房肥大，增宽、增高心室肥大左心室肥大：主要看胸前导联RV5 2.5 mV；RV5 =SV1=4mV；avF 2mV；如有ST改变，称为左室肥大伴劳损，临床上如没有ST改变，就直接写左室高电压。右室肥大：1.R/S1双室肥大：既有左心室肥大的心电图表现，也有右心室心电图表
6、现。【心肌缺血】T波对称性倒置，又称“冠状TST改变，为非特异性。冠心病、心肌炎等都可以有此表现，但如果是区域性改变，结合临床，多考虑为冠心病。【心肌堵塞】临床意义：心肌堵塞多见，临床情况严重，早诊断早治疗可获得较好的效果，时间就是生命。ECG是最简单、最方便、最快捷的诊断，在心梗诊断中，占有十分重要的地位。心电图演变过程：超急期：主要是T波改变，变得高尖或R波的改变，ST段抬高或正常，呈区域性改变。急性期：心电图可以有典型的改变，或者说经典改变。 出现病理性Q波宽0.04S，深度1/4R波或呈QS型。 ST弓背抬高，呈单向曲线。亚急性期： 数天、数周，少数可达数月。 抬高的ST段逐渐到等电线
7、，倒置T波亦逐渐恢复正常。 坏死型Q波继续存在。陈旧型心梗： 36月，病理性Q波，ST波恢复正常或继续T波倒置。 病理性Q波 ST-T恢复正常或持续倒置。心肌堵塞的定位：说明：1、 异常Q波不一定是心肌堵塞Q波。脑血管意外、肺气肿等都可以出现非堵塞性Q波。2、 心肌堵塞从ECG分类可分为Q波型心肌堵塞非Q波型心肌堵塞正常ECG型心肌堵塞心律失常意义：心律失常是ECG唯一的诊断，也是ECG的最大价值，也是ECG最复杂的局部【概述】引用书529页的表格【正常心电图】1、P-QRS-T波是相关的2、P-R间期0.12S0.20S3、ST压低100次/min2、 窦性窦性心动过缓0.12S4、 窦性暂
8、停或停搏，P搏消失，出现结性或室性逸搏性心律。【过早搏动或期前收缩】说明：配对间期联律间期：早搏与其前窦性QRS波的时距，代偿间隙：早搏后与第一个窦性QRS搏的时距代偿完全：配对间期代偿间隙两个正常的R-R间期代偿不完全：配对间期代偿间隙0.12S代偿完全 未打乱窦性节律二、 房性过早搏动提前出现的PQRS-T波群，P波与窦性P有差异PR间期0.12S代偿不完全QRS为室上性，与窦性QRS相同三、 结性过早搏动提前出现的QRS波群，QRS波为室上性，其P波有三种情况在QRS波之前 在之后 无P波如果有P波，无论在之前或之后均为倒置，PR或R-R均0.12S代偿完全【心动过速】说明：心动过速包括
9、房、结、室性心动过速，因发热或出血等引起的心动过速不在此讲范围内。一、 阵发性室上性心动过速阵发性心动过速现应包括房性和结性，但心动过速发生后，P波落在前一个QRS波的T波上难以区别房或结性，同时处理都根本一致，因此统称为室上性心动过速。机制：独立兴奋点0.12S；V5导联的R波有切迹或呈“M型。2、不完全性左束支阻滞：QRS0.12S；V1导联的R波呈rsR型。2、不完全性右束支阻滞：QRS0.12S；但QRS波形既不像左束支也不像右束支阻滞图形。三、预激综合症因旁道原因。传导未经房室结或局部房室结所致。（一） 典型预激WPW 1、P-R间期0.12S2、R波起始局部有挫折Delta波，波3
10、、 QRS波0.12S； （二） J ames预激，又称P-R间期缩短综合征。 1、P-R间期0.12S3、 QRS波起始部可见Delta波。其它常用心电图学检查一、 动态心电图ambulatory electorcardiographyAECG又名Aoleer 原理：记录系统，将24小时的心电信号数字化，记录在磁带上。回放：不可能用眼去阅读，而采用计算机技术，把数字图形化，设计临床需要的 软件，例如：室性过早搏动，ST改变等，通过快速回放，就将所需的资料报告出来。临床价值：1、各种心律紊乱，有无长间隙，这是AECG最大的用途。2、有无 性缺血S、M、I现象Silence Myocardial
11、 ischemic3、晕厥、胸闷等短暂出现的病症临床的判断。二、运动试验原理：运动心肌耗氧量增加心律加快冠状血流正常ST无改变。当冠状血管病变狭窄时冠流不能随耗氧量心率增加而增加时ST下移压低，即缺血性改变。方法：一活动平板treadmill。1、 原理：相当一个跑步机，有坡度加速度，随着运动量加量坡度越来越大，速度越来越快速，比拟经典的就是美国人Bruce方案布朗氏方案2、 结果判定：ST水平或重型压低0.1mv为阳性二踏车试验bicycle1、原理：有一功量计，逐渐增加运动量，直至达靶心率，目前使用最多的是压级量心率，常采用公式155年龄。2、结果判断：ST水平或下重型ST压低0.1mv为
12、阳性。三智能式冠心病检查仪CASE-Computerzed Analysing System for Exercise)1、 原理：它是运动试验根底上，最近20年度开展起来的一种新的冠心病检查方法，是以心率为自变量，ST为应变量的回归直线，又称ST/HR斜率法，或心率矫正ST法。1ST段压低程度心肌缺血严重程度.运动负荷大小心率HR。2心肌缺血程度ST/HR.1、结果判断：ST/HR.Slope(ST/HR斜率) uv/bpm为单位。2、 优点：（1） 敏感性和特异性较高，敏感性9396；特异性9397（2） 不受药物、性别影响。（3） 传统的运动试验活动平板或踏车的敏感性合特异性较低，有较多
13、的假阳性合假阴性，书上554页的评论。第1学时图形、文字、讲解第2学时图形、文字、讲解第3学时图形、文字、讲解第4学时图形、文字、讲解第5学时图形、文字、讲解第6学时图形、文字、讲解小结心电图检查是临床最常见的检查，尤其是心内科和外科手术前的准备对心脏的了解都常用心电图检查，临床有十分重要价值。诊断学阶段的心电图学主要是对心电图根本知识的了解。常见心律紊乱的心电图诊断。应掌握三种早搏的心电图特点，急性心肌堵塞的识别、室上性心动过速的认识、各种传导阻滞、常用心电图学检查的临床意义及价值等。思考题及预习1、 什么叫正常心电图或者说正常心电图应具备的条件。2、 三种早搏房、结、室的心电图特点。3、
14、、传导阻滞的心电图特点。4、 急性心肌堵塞的演变过程。5、 典型急性心肌堵塞的心电图特点及定位。6、 阵发性室上性心动过速的心电图特点。7、 房颤、室速、室扑、室颤的心电图特点。8、 常用心电图学检查的方法及临床价值。预习：第五篇器械检查中都应预习。其中第二节中的三、四、五；第七节可稍看一下，其它都应预习。如有兴趣和时间也可看一下有关心电图的参考书。教案讲稿质量评价表权重评 估 内 容权重A好B较好0.89-C一般0.79-D差0.59-01001. 编写认真、教学态度端正102. 教学目的明确、概念清楚、内容准确203. 教学注意系统性及先进性154. 重点突出、难点清楚155. 教学方法、手段适当106. 运用专业外语适当、准确107. 理论联系实际、举例恰当108. 知识容量密度适宜、时间分配合理10意见评价得分= A级=100-90分；B级=89-80分；C级=79-60分；D级=59-0分 评价者： 评价时间：
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