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1、会计学1Case 1Case 1第1页/共47页第2页/共47页第3页/共47页第4页/共47页第5页/共47页R：35次/分，躁动，时有呛咳氧分压 63.0 mmHg 二氧化碳分压 39.0 mmHg FiO2 80%，PEEP 8cmH2O。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006)第6页/共47页病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应非药物治疗改善环境使用疼痛评分来评估疼痛设定镇痛目标血液动力学不稳定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.7
2、5mg IVPq5-15min血液动力学稳定：吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn急性躁动咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁动镇静进行中氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标使用镇静评分来评估躁动和焦虑设定镇静目标异丙酚3天？除神外手术病人换药为氯羟安定谵妄评分 评估谵妄设定谵妄控制目标氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hrIVP给药 每2小时一次考虑持续输注阿片类药物或镇静剂氯羟安
3、定低速泵入, IVP 负荷剂量苯二氮卓类或阿片类药， 每天减药 10-25%是否是是镇痛镇静流程图第7页/共47页BP：85/45mmHg P：110次/分氧分压 63.0 mmHgFiO2 80%PEEP 8cmH2O。第8页/共47页重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006)第9页/共47页第10页/共47页第11页/共47页ARDS气胸气胸胸腔闭式引流胸腔闭式引流氧合指数氧合指数 67, PCO2 56mmHg加深镇静：加深镇静：RAMSAY 5分分高频通气失败高频通气失败常规通气：常规通气：R 3744 次次/分分,PI 26cmH2O，Vt 240-270mlPEEP 12
4、cmH2O PpLAT 38cmH2O第12页/共47页需要液体复苏，氧合压力增大需要液体复苏，氧合压力增大如何解决低氧？如何解决低氧？第13页/共47页CHEST 2010; 137( 6 ): 1437 1448氧合指数氧合指数 67,PCO2 56mmHgPpLAT 38cmH2O气胸气胸高频通气失败高频通气失败PEEP 12cmH2O 第14页/共47页CHEST 2010; 137( 6 ): 1437 1448氧合指数氧合指数 67,PCO2 56mmHgPpLAT 38cmH2O气胸气胸高频通气失败高频通气失败PEEP 12cmH2O 第15页/共47页咪达唑仑咪达唑仑7mg/h
5、r，芬太尼芬太尼 60ug/hr哌库溴胺哌库溴胺3mg负荷负荷,3.5mg/hr 泵泵容量控制通气容量控制通气R 25次次/分分VT 250ml，FiO2 100%PEEP 11cmH2O PLAT 33cmH2O氧合指数氧合指数 67 81第16页/共47页第17页/共47页 Published online January 29, 2010.lancet第18页/共47页第19页/共47页第20页/共47页第21页/共47页第22页/共47页控制性降温控制性降温良好镇痛镇静良好镇痛镇静保护脑及其他重要脏器保护脑及其他重要脏器-降低氧耗降低氧耗第23页/共47页第24页/共47页u医生：病的
6、时候什么感觉？医生：病的时候什么感觉？u病人：感觉被冰包裹，迷糊的睡觉，想动也病人：感觉被冰包裹，迷糊的睡觉，想动也动不了！动不了！u医生：关于气切、胸腔闭式引流、静脉置管医生：关于气切、胸腔闭式引流、静脉置管、吸痰、吸痰u患者：不记得！患者：不记得！第25页/共47页重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006)第26页/共47页第27页/共47页第28页/共47页第29页/共47页第30页/共47页第31页/共47页术前术前术术后后真腔真腔假腔假腔第32页/共47页血压血压RAMSAYRAMSAY处理处理186/913丙泊酚负荷50mg，50调至70mg/hr，芬太尼负荷40ug16
7、2/704丙泊酚负荷50mg，70调至90mg/hr，芬太尼负荷40ug，50调至70ug/hr153/745丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr141/565丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr第33页/共47页第34页/共47页第35页/共47页血压血压RAMSAY药物药物139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr173/692停药149/645芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg，芬太尼50ug/hr，丙泊酚70mg/hr116/535丙泊酚70mg/hr，芬太尼50ug/hr第36页/共47页第37页/共47页第38页/共47页第39页/共47页第40页/共47页唤醒唤醒137/68丙泊酚60mg/hr，芬太尼50ug/hr149/60停药127/59芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg芬太尼50ug/hr，丙泊酚60mg/hrSBTSBT筛查：筛查：氧合指数氧合指数190190SBTSBT第41页/共47页第42页/共47页第43页/共47页第44页/共47页ICU四要素!第45页/共47页第46页/共47页
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