2022年卫生局放射卫生督查工作总结

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1、2022年卫生局放射卫生督查工作总结为加强放射卫生监督执法工作，维护广大放射工作者健康及其相关权益，防治职业病，促进经济发展，海沧区卫生监督所根据职业病防治法、放射诊疗管理规定、放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射工作人员健康管理规定，认真贯彻执行省卫生厅_年职业卫生和放射卫生重点监督检查实施方案_相关要求，进一步加强放射诊疗工作的监管，保证医疗质量和医疗安全，保障发射诊疗工作人员、患者的健康权益，规范和促进放射卫生监督管理工作，在本辖区范围内组织开展_年放射卫生防治监督重点检查工作，现将具体工作情况总结如下：高度重视，加强领导，认真组织，明确任务、落实责任为开展好放射卫生重点监督检查工

2、作，领导高度重视，召开监督员工作会议，认真传达上级文件，强调本次工作的重要性及其相关要求，并组织职业病监督负责人到市监督所学习放射卫生专项重点监督检查工作的相关要求。设立专项检查小组，根据文件要求结合本辖区实际情况制定_年海沧区放射卫生重点监督检查方案，并组织检查小组认真学习相关文件要求。开展放射卫生专项整治工作依据市卫生局关于开展全市医疗机构放射诊疗许可专项监督检查工作_文件精神，我局于_年_月至_年_月，在全区范围内组织开展对医疗机构放射诊疗许可专项监督检查工作；协调各个放射诊疗机构与职业卫生技术服务机构之间的关系，促进防护设施建设项目职业病危害(放射防护)控制效果评价工作的顺利进行，为下

3、一步全区放射诊疗单位的放射诊疗许可证的办理铺平了前进的道路。开展重点监督检查工作情况辖区内共有_家诊疗单位有设有放射诊疗科室，其中_家妇幼保健院、_家乡镇卫生院、_家社区卫生服务中心、_家私人诊所诊所，放射工作人员_人。我所于_年_月开展对这设有放射诊疗科室的所有单位进行放射卫生重点监督检查工作，检查内容主要包括放射诊疗许可证、放射工作人员证办理情况；新建、改建、扩建的放射防护设施建设项目职业病危害(放射防护)预评价和控制效果评价及卫生审查情况；放射诊疗设备行质量控制和放射防护检测情况；放射工作人员个人剂量监测和职业健康检查及其档案建立等情况，放射工作人员与受检者个人防护用品配备情况；辐射警示

4、标志设置、事故应急预案制定情况五个方面1、放射诊疗许可证、放射工作人员证办理情况：放射诊疗单位_家已经全部进行了作业场所职业病危害项目申报并均已取得了放射诊疗许可证；_个工作人员均有参加了市卫生监督所举办的放射防护知识培训，_个工作人员取得了放射工作人员证，_名工作人员由于个人剂量监测报告刚刚出来，目前放射工作人员证尚在办理中。2、前期预防工作开展情况：在_年_月至_月份，我所积极协调各放射诊疗单位与市疾病预防控制中心间的工作，促使其顺利完成了防护设施建设项目职业病危害(放射防护)控制效果评价工作。_家单位均完成职业病危害控制效果评价，并通过了放射防护设施竣工验收审核。3、放射诊疗设备行质量控

5、制和放射防护检测情况：_家放射诊疗单位均委托了有资质的计量测试机构对放射诊疗仪器进行防护性能检测、评价，检测结果均为合格。4、放射工作人员健康监护及工作人员和患者防护情况：_家单位的放射工作人员全部有佩戴个人剂量计，并定期检测；所有放射工作人员均已向市疾病预防控制中心委托进行职业健康体检；_家放射诊疗单位都有设置了有效的防护设施，有_家配置工作人员的有效的、符合防治职业病要求的个人使用防护用品及受检者的防护用品。5、辐射警示标志设置、事故应急预案制定情况：_家单位均在放射科室明显位置设有符合要求的辐射警示标志；并制定了事故应急预案。6、放射卫生档案建立情况：_家放射诊疗单位均按规定建立完善的放

6、射卫生管理制度、放射卫生管理档案。针对现场监督检查存在的问题，制作了现场检查笔录及其现场检查意见书，对存在问题的单位进行警告，并要求其限期整改。今后工作打算加强职业病防治法、放射诊疗管理规定、放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射工作人员健康管理规定等法律法规和放射防护知识的宣传、培训，提高放射工作人员和患者的健康权益意识和自我保护意识；增强医院管理者的法制观念和职业病防治意识，促使各医院依法履行保护劳动者健康的义务；认真开展两证办理工作，严格把关；加大放射卫生经常性监督检查力度，加强卫生监督员的培训，进一步提高放射卫生工作能力，使放射卫生执法工作进一步制度化，规范化。2022年卫生局放射

7、卫生督查工作总结（二）一、高度重视，加强领导，认真_，明确任务、落实责任为开展好放射卫生重点监督检查工作，领导高度重视，召开监督员工作会议，认真传达上级文件，强调本次工作的重要性及其相关要求，并_职业病监督负责人到市监督所学习放射卫生专项重点监督检查工作的相关要求。设立专项检查小组，根据文件要求结合本辖区实际情况制定_年海沧区放射卫生重点监督检查方案，并_检查小组认真学习相关文件要求。二、开展放射卫生专项整治工作依据市卫生局_开展全市医疗机构放射诊疗许可专项监督检查工作_文件精神，我局于_年_月至_年_月，在全区范围内_开展对医疗机构放射诊疗许可专项监督检查工作；协调各个放射诊疗机构与职业卫生

8、技术服务机构之间的关系，促进防护设施建设项目职业病危害(放射防护)控制效果评价工作的顺利进行，为下一步全区放射诊疗单位的放射诊疗许可证的办理铺平了前进的道路。三、开展重点监督检查工作情况辖区内共有_家诊疗单位有设有放射诊疗科室，其中_家妇幼保健院、_家乡镇卫生院、_家社区卫生服务中心、_家私人诊所诊所，放射工作人员_人。我所于_年_月开展对这设有放射诊疗科室的所有单位进行放射卫生重点监督检查工作，检查内容主要包括放射诊疗许可证、放射工作人员证办理情况；新建、改建、扩建的放射防护设施建设项目职业病危害(放射防护)预评价和控制效果评价及卫生_情况；放射诊疗设备行质量控制和放射防护检测情况；放射工作

9、人员个人剂量监测和职业健康检查及其档案建立等情况，放射工作人员与受检者个人防护用品配备情况；辐射警示标志设置、事故应急预案制定情况五个方面1、放射诊疗许可证、放射工作人员证办理情况。放射诊疗单位_家已经全部进行了作业场所职业病危害项目申报并均已取得了放射诊疗许可证；_个工作人员均有参加了市卫生监督所举办的放射防护知识培训，_个工作人员取得了放射工作人员证，_名工作人员由于个人剂量监测报告刚刚出来，目前放射工作人员证尚在办理中。2、前期预防工作开展情况。在_年_月至_月份，我所积极协调各放射诊疗单位与市疾病预防控制中心间的工作，促使其顺利完成了防护设施建设项目职业病危害(放射防护)控制效果评价工

10、作。_家单位均完成职业病危害控制效果评价，并通过了放射防护设施竣工验收审核。3、放射诊疗设备行质量控制和放射防护检测情况。_家放射诊疗单位均委托了有资质的计量测试机构对放射诊疗仪器进行防护性能检测、评价，检测结果均为合格。4、放射工作人员健康监护及工作人员和患者防护情况。_家单位的放射工作人员全部有佩戴个人剂量计，并定期检测；所有放射工作人员均已向市疾病预防控制中心委托进行职业健康体检；_家放射诊疗单位都有设置了有效的防护设施，有_家配置工作人员的有效的、符合防治职业病要求的个人使用防护用品及受检者的防护用品。5、辐射警示标志设置、事故应急预案制定情况。_家单位均在放射科室明显位置设有符合要求

11、的辐射警示标志；并制定了事故应急预案。6、放射卫生档案建立情况。_家放射诊疗单位均按规定建立完善的放射卫生管理制度、放射卫生管理档案。针对现场监督检查存在的问题，制作了现场检查笔录及其现场检查意见书，对存在问题的单位进行警告，并要求其限期整改。四、今后工作打算加强职业病防治法、放射诊疗管理规定、放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射工作人员健康管理规定等法律法规和放射防护知识的宣传、培训，提高放射工作人员和患者的健康权益意识和自我保护意识；增强医院管理者的法制观念和职业病防治意识，促使各医院依法履行保护劳动者健康的义务；认真开展两证办理工作，严格把关；加大放射卫生经常性监督检查力度，加强卫

12、生监督员的培训，进一步提高放射卫生工作能力，使放射卫生执法工作进一步制度化，规范化。第二篇：放射卫生工作总结放射卫生监督工作情况汇报我区职业放射卫生监督执法工作在各级党政部门的领导和上级业务部门的指导下，按照市卫生厅和市监督所下达的年度工作计划积极开展了工作，认真贯彻实施了放射性同位素与射线装置安全和防护条例及放射诊疗管理规定等法律法规，全面开展了执法监督工作，取得了一定的成效。现将工作情况汇报如下：一、检查内容重点检查放射诊疗机构的放射诊疗许可证和放射工作人员证办理情况；新、改、扩建放射诊疗项目预评价和控制效果评价及_；放射防护用品配备、个人计量监测、健康检查及档案建立情况；放射防护监测、警

13、示标志设置情况；放射事故应急预案情况等。二、检查情况此次共检查开展放射诊疗工作医疗机构_家，其中持放射诊疗许可证_家，_家医疗机构无放射诊疗许可证，其中_家正在申请办理但未取得放射诊疗许可证，另_家因设备防护不符合要求即不予许可，持证率为%。检查的_家医疗机构共有_射线诊断设备台，ct台，有放射工作人员人，持证人，持证上岗率_%。放射工作人员均佩戴个人计量计，个人防护用品配备齐全。机房门外有明显的电离辐射标和工作指示灯，放射工作场所的防护设施大部分能达到防护要求，对达不到防护要求的医疗机构均当场下达了卫生监督意见书责令其限期整改。各医疗机构防护管理制度和技术操作规程健全并按要求实施。三、存在的

14、问题(一)个别新参加工作的放射工作人员没有经过健康体检和岗前相关法律法规知识培训，没有办理放射工作人员证从事放射诊疗活动，没有建立健康管理档案。(二)有些医疗机构的_射线诊断设备运行指标和防护达不到要求，机房门口的工作指示灯已损坏没有及时维修。(三)大部分医疗机构无受检者防护用品，未制定放射事故应急处理预案。(四)_射线检查资料的登记、保存、提取和借阅制度不健全。四、今后工作对存在问题的单位均严格按照_职业病防治法、放射防护条例和放射诊疗管理规定的要求，当场下达了卫生监督意见书责令限期改，并对整改情况进行了验收。通过此次对全市医疗机构放射诊疗情况的全面检查，使医疗机构建立健全了放射诊疗的各项规

15、章制度，消除了各种放射安全隐患，规范了医疗机构放射诊疗活动。在今后的工作中，我所将不断加大对医疗机构放射诊疗活动的监督管理，强化医用射线装置的管理，特别是要加强重点医疗机构和重点环节的监督管理。指导规范其制定科学的诊疗计划并严格按照操作规程执行，避免不必要的或重复的照射，保证照射定位和诊断的准确性，保护工作人员和受检者的健康安全。放射卫生监督工作总结放射卫生监督工作总结为认真贯彻落实放射诊疗管理规定等法律法规，进一步加强医疗机构放射诊疗工作的管理，根据放射诊疗监督检查工作方案的要求，我所于_年_月起_卫生执法人员对全县放射诊疗机构进行了专项检查。现将检查情况小结如下：一、基本概况全县现有医疗放

16、射诊断机构，放射工作人员。二、检查内容重点检查放射诊疗机构的放射诊疗许可证和放射工作人员证持证情况；新、改、扩建放射诊疗项目预评价和控制效果评价及_；放射防护用品配备、个人计量监测、健康检查及档案建立情况；放射防护监测、警示标志设置情况；放射事故应急预案情况、放射诊疗制度的制定和执行情况等。二、检查情况全年分批次对所有医疗机构开展了放射诊疗工作监督，结果所查医疗机构均持有放射诊疗许可证。其中_家医疗机构因设备更新，正在申请办理放射诊疗许可证。所有持放射诊疗许可证的医疗机构均正常开展放射诊断活动，全部建立了应急预案、放射安全防护管理制度及操作规程。由于宣传工作到位，检查时各医疗机构的放射工作人员

17、均佩戴个人计量计上岗，个人防护用品配备相对齐全，各放射诊断机构均不同程度配备了铅手套、铅围裙、铅眼镜等个人防护用品和受检者个人防护用品。机房门外有明显的电离辐射标志和工作指示灯，放射工作场所的防护设施大部分能达到防护要求，对达不到防护要求的医疗机构均当场下达了卫生监督意见书责令其限期整改。各医疗机构防护管理制度和技术操作规程健全并按要求实施。四、存在的问题(一)个别新参加工作的放射工作人员没有经过健康体检和岗前相关法律法规知识培训，未办理放射工作人员证从事放射诊疗活动，没有建立健康管理档案。(二)少数基层医疗机构的_射线诊断设备运行指标和防护达不到要求，机房门口的工作指示灯已损坏，没有及时维修

18、。(三)大部分基层医疗机构受检者防护用品不全，少数医疗机构未制定放射事故应急处理预案。(四)_射线检查资料的登记、保存、提取和借阅制度不健全。五、处理措施本次专项检查中我所共出动执法人员_人次，执法车辆_台次，检查了全县所有_医疗机构放射诊断机构。对检查中发现的存在机房警示标志设置不规范、防护用品配备不齐全等问题的放射诊断机构我所当场下发了监督意见书，要求限期整改。通过此次对全县医疗机构放射诊疗情况的专项检查，使医疗机构建立健全了放射诊疗的各项规章制度，消除了各种放射安全隐患，规范了医疗机构放射诊疗活动。在今后的工作中，我所将不断加大对医疗机构放射诊疗活动的监督管理，强化医用射线装置的管理，特

19、别是要加强重点医疗机构和重点环节的监督管理。加大监督检查力度，把预防性卫生监督和经常性卫生监督相结合，不定期对放射诊疗设备、防护用品使用情况等进行检查，不断提高各医疗机构负责人对放射防护工作重要性的认识，确保放射诊疗工作安全规范开展。特别是要加强重点医疗机构和重点环节的监督管理。指导规范其制定科学的诊疗计划并严格按照操作规程执行，避免不必要的或重复的照射，保证照射定位和诊断的准确性，保护工作人员和受检者的健康安全。放射卫生监督工作总结为认真贯彻落实放射诊疗管理规定等法律法规，进一步加强医疗机构放射诊疗工作的管理，根据放射诊疗监督检查工作方案的要求，我所于_年_月起_卫生执法人员对全县放射诊疗机

20、构进行了专项检查。现将检查情况小结如下：一、基本概况全县现有医疗放射诊断机构，放射工作人员。二、检查内容重点检查放射诊疗机构的放射诊疗许可证和放射工作人员证持证情况；新、改、扩建放射诊疗项目预评价和控制效果评价及_；放射防护用品配备、个人计量监测、健康检查及档案建立情况；放射防护监测、警示标志设置情况；放射事故应急预案情况、放射诊疗制度的制定和执行情况等。二、检查情况全年分批次对所有医疗机构开展了放射诊疗工作监督，结果所查医疗机构均持有放射诊疗许可证。其中_家医疗机构因设备更新，正在申请办理放射诊疗许可证。所有持放射诊疗许可证的医疗机构均正常开展放射诊断活动，全部建立了应急预案、放射安全防护管

21、理制度及操作规程。由于宣传工作到位，检查时各医疗机构的放射工作人员均佩戴个人计量计上岗，个人防护用品配备相对齐全，各放射诊断机构均不同程度配备了铅手套、铅围裙、铅眼镜等个人防护用品和受检者个人防护用品。机房门外有明显的电离辐射标志和工作指示灯，放射工作场所的防护设施大部分能达到防护要求，对达不到防护要求的医疗机构均当场下达了卫生监督意见书责令其限期整改。各医疗机构防护管理制度和技术操作规程健全并按要求实施。四、存在的问题(一)个别新参加工作的放射工作人员没有经过健康体检和岗前相关法律法规知识培训，未办理放射工作人员证从事放射诊疗活动，没有建立健康管理档案。(二)少数基层医疗机构的_射线诊断设备

22、运行指标和防护达不到要求，机房门口的工作指示灯已损坏，没有及时维修。(三)大部分基层医疗机构受检者防护用品不全，少数医疗机构未制定放射事故应急处理预案。(四)_射线检查资料的登记、保存、提取和借阅制度不健全。五、处理措施本次专项检查中我所共出动执法人员_人次，执法车辆_台次，检查了全县所有_医疗机构放射诊断机构。对检查中发现的存在机房警示标志设置不规范、防护用品配备不齐全等问题的放射诊断机构我所当场下发了监督意见书，要求限期整改。通过此次对全县医疗机构放射诊疗情况的专项检查，使医疗机构建立健全了放射诊疗的各项规章制度，消除了各种放射安全隐患，规范了医疗机构放射诊疗活动。在今后的工作中，我所将不

23、断加大对医疗机构放射诊疗活动的监督管理，强化医用射线装置的管理，特别是要加强重点医疗机构和重点环节的监督管理。加大监督检查力度，把预防性卫生监督和经常性卫生监督相结合，不定期对放射诊疗设备、防护用品使用情况等进行检查，不断提高各医疗机构负责人对放射防护工作重要性的认识，确保放射诊疗工作安全规范开展。特别是要加强重点医疗机构和重点环节的监督管理。指导规范其制定科学的诊疗计划并严格按照操作规程执行，避免不必要的或重复的照射，保证照射定位和诊断的准确性，保护工作人员和受检者的健康安全。肃州区卫生局重点卫生工作督查细则为进一步规范督查行为，提高督查质量，根据肃州区卫生系统精细化管理相关要求，制定本细则

24、。肃州区卫生局负责对区属各医疗卫生单位的工作督查。根据工作需要，各单位要按照卫生局安排，选派符合条件的业务人员参加督查。督查内容包括卫生系统承担的各项业务工作、行政管理、政策落实、阶段性工作任务等。第二章领导与职责查看卫生院院领导职责及分工文件，无文件，会议记录亦可。向部分单位领导提问，查看是否明确各自职责及分工项目。查看年度工作计划和年中(终)总结。检查是否落实目标责任制和绩效工资制、医德医风定期考评制度，目标责任制重点考察医院与科室签订的目标责任书及实施责任书考核情况(如考核记录或打分表、通报)。检查院长值班制度、值周制度、行政查房制度。检查会议记录检查院长参加医疗质量专题会议、业务学习等

25、情况。检查会议记录、与职工座谈，检查“三重一大”“三不一末”执行情况。检查分管领导履职情况。由督查组至少两人独立在门诊或住院患者中发放至少_张调查表，由_人员匿名填写，调查表由评审组事先准备，填写后应保密，由督查组至少两人统计。主要调查服务满意度及存在的问题。由督查组至少两人独立在职工中间发放至少_张调查表，由职工匿名填写，调查表由评审组事先准备，填写后应保密，由督查至少两人统计。主要调查单位班子履职能力。第三章依法执业查看督查期内单位学习会议记录和职工学习笔记，看是否记载各项法律法规的学习记录；抽查医、护、药各科室专业技术人员不少于_人，考察是否掌握相关专业核心法律法规。查阅核对医疗机构执业

26、许可证母婴保健技术服务许可证预防接种资格证放射诊疗许可证等正本、副本(诊疗科目、有效期、校验记录等)、对照花名册，逐一查验人员资质。第四章新农合管理从信息平台统计打印本单位相关数据、指标，请本单位负责人核对签字确认。现场随机抽查病历及新农合档案资料中报销清单，查看用药和诊疗、告知及公示情况。并抽查至少_名已出院患者查看门诊、住院费用及时结报等新农合政策落实情况。查看分级诊疗政策落实情况。第五章设备管理检查设备档案包括登记表、登记卡片、维修维护记录等是否完整、登记及时。检查急救设备：心电监护仪、供养设施、洗胃机、吸痰器、气管插管设施、简易呼吸机或复苏囊等是否正常运转，条件允许，应当插电试运行。检

27、查卫生专网覆盖情况，城市医院his系统、基层医疗卫生单位信息管理系统、村卫生室信息管理系统、华东城乡居民健康档案管理系统、华东新农合审计平台等系统的运行及各系统的对接情况。第六章公共卫生包括。规划免疫、传染病管理、慢病管理、老年人管理、精神病患者管理等。重点指标由疾控中心实现自管理平台统计，由各单位审核、签字、确认。现场重点各项资料填写规范、及时性及真实性、准确性。抽查服务对象记录资料不少于_名、且每个行政村抽查不少于_份，计算准确、真实性、表格规范性。检查门诊日志、_岁以上患者首诊高血压检查登记本、传染病登记本登记情况。妇幼保健(儿童健康管理、孕产妇健康管理)。重点指标由妇幼站自管理平台统计

28、，由各单位审核、签字、确认。检查各项资料填写的规范、及时性及真实性、准确性。抽查服务对象记录资料不少于_名、且每个行政村抽查不少于_份，计算准确、真实性、表格规范性。卫生监督与协管(健康档案、中医治未病、卫生监督与协管)。重点指标由监督所自管理平台统计，由各单位审核、签字、确认。检查各项资料填写的规范、及时性及真实性、准确性。抽查服务对象记录资料不少于_名、且每个行政村抽查不少于_份，计算准确、真实性、表格规范性。疾控、妇幼主要检查相关重点人群的健康档案质量。监督所主要检查一般人群的健康档案质量。健教所检查健康教育相关资料的真实性、完整性。第七章临床医疗考核医务人员不少于_名，考核内容包括心肺

29、复苏、外伤急救、心脑血管急诊处理、过敏反应处置。沿山乡镇顺路抽查村卫生室鼠疫防控意识。抽查_名医生考核对创伤的止血、包扎、固定及搬运知识，其中_人为现场操作，_人不达标扣_分。考核业务副院长及相关科室负责人对循环、呼吸系统功能衰竭，失血性、过敏性休克，有机磷中毒、一氧化碳中毒、洋地黄中毒，热源反应，腹膜炎、急性胰腺炎、阑尾炎、肝脾破裂、脐带脱垂等的诊断要点和维持生命的抢救处理措施，及转诊注意事项，其中业务副院长、门诊主任、住院部主任分别各抽取不少于以上病种中_类疾病进行提问。抽查至少_名门诊医师，回答对手足口病、鼠疫、埃博拉出血热、中东呼吸综合征、甲型h1n1流感的诊断、治疗和消毒隔离技术进行

30、提问。从医院管理系统，抽取计算门诊处方中中药方剂比例、处方次均费用、三个三分之一、抗菌素处方占比、激素处方占比。检查抗菌药物分级管理制度：在药房、进货资料核查抗菌素使用种类。查阅本单位抗菌药物使用分级制度，在门诊处方、住院病历查处使用记录，是否符合本单位分级管理制度。处方点评制度落实情况，查处点评制度资料、处罚结果。抽取不少于10住院病历，检查病历书写质量，检查诊疗规范落实情况。检查住院病历质量控制制度落实情况。检查核心医疗制度落实情况，包括疑难病例讨论、查房制度、手术安全核查、危急值制度、三级医师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、医

31、师交接班制度、新技术准入制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度、病历管理制度、知情同意告知制度，分别通过查看病历、登记本逐项查看、记录。第八章护理质量护理管理：查看护理文件，主要查阅护理管理_、护理制度是否完善。查看护理技能与理论：重点抽查护理常规操作和护理文书书写合格率，其中对护理技术操作合格率抽查不少于_%的护士，现场操作静脉输液、心肺复苏、六部洗手等项目，项目考核标准由考核组事先准备，不少于_项。查看在岗护士技术培训和考核资料。查看护理核心制度落实。护理质量管理制度、查房制度、护理查对制度、分级护理制度、护理交接班制度、病房管理制度、抢救制度、给药制度、患者健康教育制度、护理会诊制度、

32、病房一般消毒隔离管理制度、护理安全管理制度、护理差错事故报告制度、术前患者访视制度等。按照制度逐项实地检查或查看资料。第九章医技检查分别随机抽查_份报告单和病历查看放射、b超、心电图诊断符合率。检查_检查、b超、检验、心电图检查登记本，是否齐全、及时、准确。检查_检查、b超、检验、心电图检查申请单填写是否完整。管理、归档是否整齐。检查_检查、b超、检验、心电图相关设备的档案卡片、维修记录、室内质控记录是否完整。检查_线、b超、检验、心电图报告单或登记记录，分别连续查阅不少于_个月时间，计算检查阳性率。检查_线光片、b超耦合剂及记录纸、检验试剂、心电图记录纸购进记录，计算成本。第十章保障措施行政

33、管理制度至少包括：社会监督制度、会议制度、学习制度、考勤制度、考核奖惩制度、值班制度、质量管理制度、请示报告制度、控制感染制度、消毒隔离制度、安全保卫制度、环境卫生制度、交接班制度、会诊及转诊制度、仪器设备管理制度、一次性医疗用品管理制度、继续医学教育制度、医疗质量控制制度、传染病及突发公共卫生事件登记报告制度、医疗文书书写制度、差错事故登记报告制度、人事管理制度、行风及精神文明建设制度、后勤管理制度、档案及病案管理制度、医疗登记统计制度、预防保健工作制度、医疗器械管理制度、物资管理制度。业务管理制度至少包括：急诊工作制度，抢救室工作制度，急诊观察室制度，门诊工作制度，处方制度，病历书写制度，

34、查房制度，医嘱制度，医疗质量管理制度，抗菌素及激素合理使用制度、医院感染管理制度，查对制度，会诊制度，转院、转科制度，病例讨论制度，值班、交接班制度，手术室管理工作制度，围手术期管理，麻醉科工作制度、附：麻醉恢复室管理，重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，医疗技术管理制度，临床检验危急值报告制度，检验标本采集、运送制度，患者评估管理制度，手术(有创操作)分级管理制度，主诊医师负责制度，危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度，首诊负责制，急危重病人抢救及报告制度，预防保健科工作制度，公共卫生科工作制度，健康咨询室工作制度、中医科工作制度，针灸室工作制度、皮试签字制度及输液卡制度、一次性医疗

35、用品处置登记制度。护理工作制度包括：护理部工作制度，病房管理制度，早会制度，交接班制度，夜班督导工作制度，执行医嘱制度，分级护理制度，护理会诊，病房消毒隔离制度，病房安全制度，健康教育制度，探视、陪伴管理制度，注射室工作制度，治疗室工作制度，换药室工作制度，患者入院、出院工作制度，物资、器材管理制度，病人外出检查制度，护理查房制度，护理查对制度，护理人员技能定期评估制度，护理新技术准入制度，护理制度、操作常规变更批准制度，护理应急管理预案，护理差错、事故登记报告制度，护理文书书写基本规范与质量监管制度，特殊科室管理制度，手部卫生规范与质量监管制度等；医院感染管理制度，医院感染监测管理制度，医院

36、感染的消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，医疗废物管理制度，医院感染的分级防护管理制度，预防重点部位医院感染的制度。药品管理。至少包括医疗机构药事管理委员会工作制度、临床用药管理制度，剂科工作制度，调剂室工作制度，药房值班工作制度、药库工作制度、药品采购工作制度、药品验收和保管制度、药品质量监控制度、住院病人自备药品制度、_品、一类精神药品管理制度落实情况等。财务工作管理。至少包括经费审批及报销制度、医疗收费制度、票据管理制度、门诊收费工作制度、财务会计档案管理制度、医疗服务价格公示制度等。检查药品采购、乡村医生药品采购制度执行情况，检查药品管理情况，检查医疗收费情

37、况。乡村医生管理制度、值班制度、临聘人员管理制度，职工休假制度，检查临聘人员合同签署情况。工作人员岗位职责至少包括行政管理人员岗位职责，业务科室人员岗位职责，医技科室工作人员岗位职责，药剂科人员岗位职责，院长岗位职责，办公室主任职责，预防保健科科长职责，病案管理员职责，医疗统计人员职责，临床科主任职责，临床主治医师职责，临床住院医师(士)职责，门诊部主任职责，医疗器械科科(组)长职责，放射科医师职责，理疗科医师职责，后勤人员工作职责，护士长工作职责，门诊护士工作职责、住院部护士工作职责、消毒供应室人员工作职责、手术护士工作职责。安全管理。重点查看各项规章制度的落实和是否开展应急演练，至少抽查_

38、名职工对预案的掌握情况和对消防器材使用知识的掌握情况，抽查消防器材有效期。重点看医疗废物的处置是否符合标准。第十一章院容院貌第十八条院内环境卫生、医务人员仪容仪表，重点检查厕所卫生、医技检查科室卫生、消毒供应室卫生。第十九条医务人员仪容仪表及挂牌上岗情况，重点检查护理人员仪容仪表。第十二章检查事项第十二条除医疗文书、护理文书检查中出现的书写差错，每一处扣_分外，其余检查出现一处差错扣_分。没处扣分必须记录清楚，经被检查人员签字认可。第十三条检查人员要认真记录，对检查中发现的好的工作方法和经验要逐一记录。第十四条检查完毕后，实行统一、集中反馈，单位职工全部参加，市二院由科室主任全部参加。第21页共21页