医院改善医疗服务行动工作分解表

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1、附件2大型医院进一步改善医疗服务行动计划任务分解表（总分1000分）重点要求工 作内容自查得分责任科室一、改善门诊服务，优化就诊环境（150分）1.1优化诊室布局流程（40分）根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室，做到分层分科分区挂号、收费、候诊，得10分；推广门诊“一站式”服务和导医服务，得10分；开设简易门诊及与之配套的取药窗口，得10分；实行电子排队、叫号，得10分。门诊办1.2保持环境整洁舒适（20分）候诊区、就诊区域及各楼层环境卫生干净、整洁，得5分；加强卫生间等基础环境管理，保持环境干净、整洁、安全、舒适，得5分；严格落实公共场所禁烟要求，得10分

2、。总务科感染科1.3设置标识清晰醒目（20分）就诊区域在醒目位置设置有建筑平面图、科室分布图，完善就诊流程图等，得5分；诊区各类标牌及指示标识准确、规范、清晰、明了，得5分；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示，得10分。宣传科相关科室1.4提供便民服务设施（20分）完善自助预约、挂号、查询等服务，得5分，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施，得5分；放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护，得5分；各医疗区域要有足够的候诊空间，得5分。门诊办放射线1.5合理安排专家门诊（10分）推行专家门诊“全日制”。专家门诊要确保诊疗时间，确保诊疗质量，让患者得

3、到便捷、优质的医疗服务，得10分。医务科门诊办1.6安排好节假日服务（20分）合理安排好节假日门急诊和住院医疗服务，充实门诊力量，延长门诊时间，得10分；通过报纸、广播、电视、网络等多种形式提前向社会公布节假日门诊开放时间，得10分。医务科宣传科门诊办1.7着力规范窗口服务（20分）落实首诊负责制，挂号、收费、检查、化验等窗口工作人员服务态度较好，无生、冷、硬、顶、推现象，得10分；各级综合医院以及门诊量较大的专科医院窗口工作人员应提前30分钟挂牌上岗，得10分。门诊办二、改善急诊服务，提升救治能力（90分）2.1、及时救治重患（30分）医疗机构有急诊突发事件应急预案和处理流程，得10分；有急

4、诊高峰时段合理分流患者的工作预案，得5分；对急性心脑血管疾病、严重创伤等各类急危重患者，先抢救后挂号并有制度保障，得5分；加强急诊与临床科室间衔接，需住院患者及时收入院治疗，得10分，查临时留观记录，发现1例急诊留观时间超过72小时扣2分,扣完为止。医务科2.2加强急诊力量配备（40分）急诊科独立设置，配置、布局流程合理，能满足急诊工作需要，得10分；急诊科有固定急诊医师并且不少于在岗医师的75%，得10分；抢救室备有能满足抢救需要的急救药品，得分；抢救设备齐全，能做到定期检查和维护，并处于备用状态，得20分医务科2.3落实应急救助制度（20分）对需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费

5、的患者，不得拒绝、推诿或拖延救治，得20分，救治完成后及时向疾病应急救助基金申请报销。医务科三、改善住院服务，注重全程管理（70分）31完善入出院及转院流程（40分）做好入、出院患者指引工作，入、出院事项实行门诊告知或床边告知，得10分；医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，得10分；做好入、出院手续办理及结算时间预约安排，患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，得10分；医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，得10分。财务科住院处32改善住院条件（15分）加强病区规范化建设与管理，为住院患者创造整洁、安宁、安全的住院环境，得5分；设立

6、住院服务中心，为行动不便的住院患者提供陪检等服务，得5分；加强医院营养科规范化建设，提供临床营养服务，确保住院患者饮食科学，得5分。护理部33做好出院患者随访（15分）落实出院患者随访制度，利用电话、短信、微信、信函、电子邮件及必要的面谈等多种形式开展随访，得5分 ；采取多种形式提高随访率，指导患者服药、就医，得5分；一周内随访率达到95%以上，得5分。医务科四、改善护理服务，落实优质护理（50分）41强化护理人力配备。（25分）按照责任整体护理的要求配备护士，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%，得10分；普通病房实际床护比平均不低于1:0.4（特、一级护理比例超过30%的病房不低于1

7、:0.5）得5分，重症监护病房护患比达2.53:1，新生儿监护病房护患比达1.51.8:1，得5分；门（急）诊、手术室等部门根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士，得5分。护理部42深化优质护理服务。（25分）所有病房开展优质护理服务，得10分；在门（急）诊、手术室、血液透析室等部门开展优质护理服务，得5分；有条件的医院为患者提供延续性护理服务，得5分。责任护士全面履行护理职责，根据患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理，得5分。护理部五、规范诊疗行为，保障医疗安全（200分）51落实患者安全措施。（40分）执行术前核查程序，抽查当日2例手术的手术医师、麻

8、醉医师、护士，检查手术安全核查情况，得10分；术前标记手术部位，确保手术部位正确、操作正确、患者正确，得5分；加强手卫生，减少医疗相关感染风险，得10分；医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，降低患者跌倒风险，得15分。医务科护理部感染科52推广临床路径管理。（20分）大力推行临床路径，实施临床路径管理，得10分；统计2015年1月1日-6月30日出院病例，30%的出院患者按照临床路径管理，得10分。医务科53加强合理用药。（50分）落实抗菌药物处方点评制度，公示、通报合理及不合理使用抗菌药物前10名的医师，得10分；住院患者抗菌药物使用率不超过60%、口腔医院不

9、超过70%、精神病医院不超过5%，其它专科医院不超过60%；综合医院、妇产医院、妇幼保健院、口腔医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%、儿童医院不超过25%、精神病医院不超过5%，得10分；住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），得10分；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，得10分；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，得10分。医务科54推广检查结果互认。（20分）只要检验检查结果可靠、临床确认不需再次检验、检查的项目，在全市范围内二级以上医院间实行同级互认，得10分；在医联体内实行检查结果互认，得10分，未开展的不得分。

10、医务科55诚信诊疗收费。（35分）成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，得5分；有健全的院务公开制度，得5分。医疗机构所有服务项目、药品及价格应在医院醒目位置全部公示，得10分；医疗机构利用手机等移动设备或其他信息化手段，为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等每日查询服务，得10分。逐步扩大实施单病种支付范围，降低患者费用负担，得5分。院办工会物价科56坚决拒收红包和回扣。（35分）对全院医务人员开展医德医风教育，得5分；落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度，得20分；严肃查处红包、回扣等行为，得5分；加强宣传教育和制度建设，使广大医务人员形成拒收红包、

11、回扣良好风尚，得5分。医务科六、调配医疗资源，推进资源共享（150分）61合理调配医疗资源。（40分）根据就诊患者病种排序，科学安排各专业出诊医师数量，实行门诊服务窗口和诊室弹性排班，保证医师有足够的诊查时间，得10分。医院有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，得30分，一项不符合扣5分；（超声自检查开始到出具结果时间30分钟。2、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时。3、血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，4、生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，5、细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。6

12、、术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟）门诊办医务科62实施急慢分治。（20分）医院逐步转诊高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确、病情稳定的慢性病患者，由基层医疗机构实施治疗、康复、护理、复查、随访，缓解三级医院就诊压力，得20分。医务科63重视健康教育和康复服务。（30分）在医院门诊和病房普遍开展多种形式的健康教育活动，引导患者养成健康的生活方式，得10分；加强对门诊慢性病患者、住院康复期患者的康复指导，得10分；大医院与基层医疗机构和康复机构建立了协调配合机制，对需要进一步康复的患者，指导做好社区康复、家庭康复、专业康复，得10分。感染科医务科64促进医

13、疗资源下沉。（40分）大力实施城乡对口支援工程，派驻医务人员到岗率达100%，得15分；加强医联体建设，与基层医疗机构形成纵向联合体和责任共同体，得15分；建立完善远程医疗服务体系，推动远程医学影像、远程监护、远程会诊等医疗服务，得10分。医务科65推进日间手术。（20分）医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间，得20分。医务科七、）开展预约诊疗，实现双向转诊（50分）71全面推进预约诊疗。（25分）医疗机构通过电话预约、网络预约、短信预约等多种预约方式，开展预约

14、诊疗服务。三级医院100%全部开展预约诊疗服务，得5分；建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，得5分；设立专职人员负责预约诊疗服务，得5分；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台或窗口，向患者提供预约诊疗服务，得5分；三级医院预约诊疗率50%，复诊预约率80%，口腔、产前检查复诊预约率90%，得5分。医务科门诊办72规范实施双向转诊。（25分）二级以上医院为基层医疗机构预留足够的转诊号源，得5分；实行转诊“预约优先”，对预约转诊患者优先安排就诊，得10分；推行分类分时段预约，合理安排患者就诊、检查时间，尽量缩短在医院候诊时间，得10分。医务科门诊办八、发挥信息优势，改善就医体验

15、（80分）81加强信息引导。（30分）通过新媒体、微平台等途径告知医院就诊时段分布信息，引导患者错峰就诊，得5分；对门诊等、预约诊疗、特殊检查、特殊治疗和手术前后的患者，通过新媒体、微平台、告知单等多种形式提供提示服务，得5分；运用信息化、网络化手段，实时传输门诊和入院患者相关信息，提前做好服务，得5分；通过诊室内记账、诊间结算、手机等移动设备支付，缩短患者门诊检查、缴费、取药和办理住院手续排队时间得5分，挂号、取药等候时间一般不超过15分钟，得10分。宣传科门诊办计算机中心82做好患者身份识别。（10分）鼓励为首次就诊患者建立规范的电子档案，以便再次就诊时及时识别，详细了解既往病史和检查治疗

16、情况，减少不必要的重复检查，得5分；鼓励运用信息网络技术，探索基层医疗卫生机构与医院之间建立患者就诊信息交流机制，提升服务质量，提高工作效率，降低医疗费用，得5分。护理部计算机中心83加强信息管理。（20分）加强医院信息化建设，推行电子病历，得10分；建立互联互通的大数据信息库，提供诊疗信息、费用结算、信息查询、身份识别等服务，得5分；有条件的医院推行药房自动化设备降低用药错误，得5分。计算机中心84提供信息查询。（20分）在保障患者隐私的前提下，进一步拓展检验检查结果查询方式，提供自助打印、手机短信、微信平台、电话告知、网络查询等多种形式的查询服务，得20分。计算机中心九、化解医疗纠纷，和谐

17、医患关系（80分）91推进三调解一保险机制建设。（40分）公开医疗纠纷的解决途径和流程，积极引导患者依法维权，得20分；完善医疗责任保险有关制度，积极建立以医疗责任保险为主、医疗风险互助金、医疗意外险等为补充的医疗责任风险分担形式，得20分。医务科投诉中心92规范院内投诉管理。（40分）建立良好沟通渠道，有专门部门和专门人员统一负责患者投诉处理和反馈，并实行首诉负责制，得20分；建立和完善投诉接待和处置程序，对患者反应强烈的问题及时处理并反馈，患者投诉的按时处理反馈率90%，得20分。医务科投诉中心十、注重人文关怀，促进志愿服务（80分）101展现良好精神风貌。（20分）医院工作人员（包括实习

18、、进修人员以及研究生等）着装整洁、规范，统一佩戴胸卡，易于患者识别，得10分；医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好的医德医风，得10分。院办党办102注重心理疏导。（15分）加强医务人员人文教育和培训，增强医患沟通意识和能力，得10分；对手术、有创诊疗操作、重症患者等提供有效的心理疏导，采取措施舒缓患者紧张、恐惧、不安的情绪，得5分。党办医务科103保护患者隐私。（25分）执行“一医一患一室”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施，得10分；不在住院患者床头卡写入院诊断，得10分；除监护病房外，尽力避免男、女患者同住一间病房，得5分。门诊办护理部104加强社工和志愿者服务。（20分）加强医院社工和志愿者队伍专业化建设，医疗机构有开展医疗人员志愿服务的工作计划、经费保障，建立了管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作，得8分；医院应优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务，得6分；儿童医院、艾滋病定点医院等专科医院可以与儿童、艾滋病患者关爱组织等合作，提供体现专科特色的志愿者服务，得6分。党办团委门诊办