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1、 . 质量与平安管理小组 工作记录本科室： 年度： 检验科质量与平安管理小组科室医疗质量质量与平安小组成员：组长：成员：质控员：科室质量与平安管理小组职责1、科室质量与平安管理小组由科室负责人、质控员等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量与平安管理第一责任人。2、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。3、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科检验质量。4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质量与平安管理小组工作制
2、度1、质量与平安管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进展管理监视、指导、检查，开展每日质控、每月质控。2、质量与平安管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改良的容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、对科室检验工作的各个环节进展指导和监控，通过具体的诊疗示操作、每月组织各级医务人员学习操作常规、规，强化质量和平安意识。检验科质量平安管理与持续改良评价标准项目根本要求缺陷容一、质量管理1、科主任负责质量平安管理与持续改良工作，落实“医疗质量管理与持续改良方案容要求，建立科室质量管理小组及制度，表达全面质量管理与持续改良，应有适宜的实验室信息系统LI
3、S进展检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改良措施，有记录文件1科主任不了解全面质量管理容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改良缺乏计划性2缺科室质量管理小组及制度3科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动4科室存在问题改良力度不够，一样质量问题重复出现无改良5缺完善的实验室信息系统2、每月召开1次科室质量与平安工作会议，容要表达全面、全过程质量管理、有记录1未按规定召开科室质量与平安工作会议2缺改良工作措施及督办记录3未表达全面、全过程质量管理3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改良的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法1缺全员培训计划2员工对质量管理要求不熟
4、悉4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比拟的检查项目1无专业人员的知识更新继续教育容2无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度3无开展特殊检验项目的审批报告4无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程5无开展新技术、新业务的批准文件6无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程7缺乏代表科室特色及水平的技术项目8缺本科工作统计数据资料9无与外院先进水平比拟的诊治项目二、工作规1、开展临床检验项目必须是经
5、批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的局部检验项目应有规的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查效劳项目清单，能够提供2h急诊效劳，能够满足临床工作需要1缺检查效劳项目清单2不能提供24h急诊效劳3不能满足临床工作需要4开展的检验项目未经批准、准入程序5开展特殊检查的实验室未经历收、准入程序6缺实验项目应用指南或手册7缺未开展检验项目的完善的外送运行机制8工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制
6、度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片，实验室废弃物、锋利器具的处理应符合医院感染控制规要求，具有生物危害标志，使用正确1科室布局与流程不符合医院感染控制要求2缺医院感染控制制度3缺废弃物处理程序4未落实医院感染控制制度5未落实废弃物处理程序3、有室质控制度及室质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行1缺室质控制度2缺室质评制度3缺室质控失控处理程序4缺对EQA回报不及格结果的处理程序5缺实施室质控记录6缺实施室间质评记录7缺实施室质控失
7、控处理记录8缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录9检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备10万元及以上相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物平安柜配置，应有个人防护用具护目镜、洗眼装置等1缺设备与试剂的国家许可证明文件资料2缺设备操作规3缺设备定期校准和保养记录4缺主要检验设备10万元以上的相关资料5缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询效劳的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集
8、意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检24h，免疫48h1未对检查结果报告实行归口管理2缺报告管理与签发制度和复核规定3缺为临床工作提供咨询效劳的制度4缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料5缺效劳承诺或未落实相应措施三、医疗平安1、有防止意外事故的应急预案并进展演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉医疗事故处理条
9、例容要求，落实“科室防医疗纠纷及事故发生重点措施，建立平安制度及平安操作规程，有专门人员进展督查，并有记录文件，制定科室“过失及事故登记本，对发生的过失及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件1缺应急预案或员工对预案、条例容不了解2缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或平安制度、措施不到位3未制定“过失及事故报告处理制度4医护人员不了解发生医疗过失及事故后报告处理程序5未建立过失及事故登记本6过失或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分7未登记、讨论发生的过失或事故8缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度9腐蚀药、易爆药
10、、易燃物、毒性试剂保管使用不力2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性1员工对“异常医疗信息请示报告制度不了解2异常医疗信息发生后科室难以处置3缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序4不能及时提供检查结果3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录容1对告知容不了解，每人次扣0.5分2未落实告知程序，每例次扣0.5分3科室未落实告知项目目录4未维护尊重患者的权益4、建立规的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证
11、，开展适合本院急诊工作的效劳项目，急诊检验结果回报时间：临检30min，生化60min1缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要2急诊报告时间延时3缺急诊实验室工作制度4急诊检验人员为经过资格验证5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位1缺人员紧急替代制度2替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通3工作人员出现脱岗月份质量与平安管理团队活动记录日 期： 年 月主持人：参加人员：检验科全体工作人员记录者：本次活动主题：活动容及结果：存在问题及原因分析：改良措施：措施应为能够实施手写7 / 7
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