中国高血压防治指南2010年修订版

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1、 卫生部疾病控制局高血压联盟中国国家心血管病中心2010年修订版全文中国高血压防治指南第三版中国高血压防治指南修订委员会主任委员：力生副主任委员：吴兆朱鼎良中国高血压防治指南修订委员会委员79 / 79鲁原伟伟初少莉高润霖顾东风黄峻雄京孔灵芝勇南方舜伟小鹰新立林金秀力生梅林马淑平米杰长玉宁玲唐新华王文王海燕王继光王拥军王增武吴兆许樟荣严晓伟崇华游凯袁洪曾正陪维忠新华宇清冬文华朱俊朱鼎良朱曼路诸骏仁祝之明中国高血压防治指南学术委员会委员春明兰英戴闺柱戴玉华方圻建章高平进龚兰生顾复生管廷瑞郭静萱洪昭光胡大一华琦黄振文霍勇纪宝华一农金宏义雷正龙卫广平光伟一石林曙光国树宁田海戚文航钱荣立璐华明军汪道文

2、王克安王兴宇岗之吴海英吴可贵吴锡桂吴印生向红丁晋湘徐成斌徐守春天伦艳敏余国膺麟运廷杰连友序言高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭与慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。国外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中与心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。近年来，党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作，2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进根本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案，截至20

3、10年底各地已管理3553.8万高血压患者；同时全国高血压社区规化管理项目管理的50万例社区高血压患者中管理满1年患者的血压控制率达到70%。为进一步加强我国高血压的人群防治工作，提高防治效果，我局委托国家心血管病中心和高血压联盟中国组织有关专家对2005年中国高血压防治指南以下简称指南进展修订。修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国外有关研究进展，经专家屡次讨论，历时2年，于2010年底完稿。2010年修订版指南坚持预防为主，防治结合的方针，提出符合我国人群特点的防治策略，从控制危险因素、早诊早治和病人规化管理入手，加强对公众的

4、健康教育和高血压的社区防治，努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。2010年修订版指南保存了以往指南的合理局部，更新了局部观念，增加了儿童青少年高血压、继发性高血压等“特殊人群章节。指出应对高血压患者全面检查评估，根据患者心血管总危险度决定治疗措施。强调高血压患者改变不良生活方式的必要性；强调长期平稳控制血压的重要性；强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的关键。指南不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员，对患者与关注健康的公众也有指导意义。希望各级卫生行政部门、医疗卫生机构、专业团体与新闻媒体等积极宣传、推广和贯彻新指南，为全面推动我国高血压的防治事业，遏制心脑血管病的增长态势而共同

5、努力！卫生部疾病预防控制局2010年3月11 日前言中国高血压指南2010年修订版是在05年的根底上，根据我国心血管病流行趋势和循证医学研究的进展，并参考了国外最新研究成果和各国指南，广泛征求意见，由近百位专家集体讨论和编写，历时两年完成的。近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步。比照1991全国高血压抽样调查和2002全国营养调查数据，高血压患者的知晓率由26.3%提高到了30.2%，治疗率由12.1%提高到24.7%，而控制率那么由2.8%提高到6.1%。对于有上亿高血压患者的中国，这意味着高血压患者降压药物治疗的人数十年增加了近3千万，血压控制达到目标水平的人数增

6、加了6百万。在许多高血压防治研究社区，高血压控制率在管理人群中已达60%以上。同期高血压的最主要并发症-脑卒中死亡率也在我国局部城市中老年人口中以每年3%的速度平稳下降。但是，我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与兴旺国家相比仍非常低，特别是经济文化开展水平较低的农村或遥远地区情况尤为严重。脑卒中死亡率在农村地区已超过城市。目前我国约有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压, 在自己患有高血压的人群中，约有3千万没有治疗；在承受降压治疗的患者中，有75%血压没有达到控制水平。我们面临的高血压防治任务仍十分艰巨。与时修订并推广高血压防治指南对于指导医护人员与基层医疗服务机构提高高血压患者的

7、检出率，管理率与控制率，预防心脑血管疾病，与制定相应的卫生服务政策具有重要的意义。修订过程中，多位专家提供了对于指南如何实施，如何切合我国国情的真知灼见。其中包括：1对高血压防治的趋势与思考，高血压防治的整合，跨学科合作与战线前移。 2组织长期临床观察性研究以总结出适应我国人群的危险分层。3针对我国人群60%为盐敏感型与饮食高钠低钾的特点建议开展限盐补钾活动，政府有关部门、学术团体和企业联合启动了以限盐为主的健康行动。4我国有研究提示有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸。有研究说明叶酸可预防卒中。高血压大型随机临床试验已充分说明降压可减少心血管并发症和死亡，但在修订指南中仍有许多尚待研究

8、的问题如：降压目标与多种危险因素如何综合处理临床试验不可能全部回答，有时试验的结果互相矛盾只能依靠医者的智慧从荟萃分析或其他证据中寻找答案，如1996年我国林县研究发现补充叶酸与维生素 B能降低脑血管死亡，被此后几个试验否认，最近经过再评价，叶酸已被纳入卒中预防指南。对高血压伴糖尿病，脑血管病等高危患者的降压目标有较多争议。在相关的大型临床试验研究结果面世之前，唯有经过多学科专家的认真讨论，激烈争辩，以达成共识。高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素，靶器官损伤以与合并的其他疾病的情况而定。因此在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压14

9、0mmHg和或舒压90mmHg，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应根据危险因素，靶器官损害和同时合并的其他疾病进展危险分层。危险分层是我国学者根据阜外医院和安贞医院过去长期的前瞻性队列研究，采用多因素数理统计预测方法开发了心血管病危险评估的工具，在我国人群中有较好的预测精度，且与05年的危险分层根本相符，故本次修订中继续沿用05年的分层方法仍沿用2005年中国指南的方法，将高血压按危险因素、靶器官损伤与临床疾患综合评估，划分为低危、中危、高危与很高危，并依此指导医生确定治疗时机、策略与估计预后。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，因此要求

10、医生在治疗高血压的同时，干预患者所有的可逆性心血管病的危险因素，靶器官损伤和合并存在的临床疾病。对于一般高血压患者降压目标是140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应在病人能耐受的情况下酌情降至更低一些。群体的防治首先是提高知晓率，并根据指南的要求提高治疗率和控制率。临床医师可根据患者的病情选择钙拮抗剂、血管紧素转换酶抑制剂或血管紧素受体拮抗剂、利尿剂、阻滞剂等几种药物的一种或二种以上药物组成的固定低剂量复方降压制剂。对特殊人群的防治中增加了儿童高血压章节，鼓励从儿童教育入手培养健康生活方式以与与早发现易患儿童。此次修订还增加了鉴别继发性高血压的篇幅，以适应开展防治工作的

11、需要。非瓣膜性房颤患者每年发生缺血性卒中的危险性为3%-5%，故指南也增加了房颤治疗建议；并推荐有条件时以基因诊断确定华法令剂量。2010指南最大的挑战是推广实施，指南制订之后需要通过继续教育，解读和各种便于临床医生日常应用指南的工具得到临床实践的接纳，而进一步落实到社区和人群。还须要有政策层面的支持和协调，为此本次修订的推广计划含有更为具体的对相关政策和策略的建议，以便在有条件的社区和省市率先实施，使指南切实发挥其指导防治的作用。指南不是教科书而是重视指导和可操作性，指南还根据我国实际情况因时因地制宜地分为标准、根本和优化两个级别来推广应用。指南修订特别是推广实施过程，为我们提供新的挑战和组

12、织研究新课题的机遇。今后的研究如希望能切实影响临床科学与实践，那么必须包含对于心血管事件链深层次的探索，研究解决几个困扰专家和医生的有关心血管干预策略的实际问题，才能使指南与时俱进在实践中发挥作用。指南修订委员会主席力生2011-3-28目录：1. 我国人群高血压流行情况1.1 我国人群高血压患病率与其变化趋势1.2我国人群高血压流行的一般规律1.3 我国人群高血压发病的重要危险因素1.4 我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率2. 高血压与心血管风险2.1 血压与心血管事件的关系2.2 各种血压参数与心血管事件的关系2.3 我国人群高血压与心血管风险关系的特点3. 诊断性评估3.1 病史3.

13、2 体格检查3.3 实验室检查3.4 血压测量：3.5 评估靶器官损害4. 高血压分类与分层4.1 按血压水平分类4.2 按心血管风险分层5. 高血压的治疗5.1治疗目标5.2 治疗策略5.3非药物治疗5.4高血压的药物治疗5.5 相关危险因素的处理5.6 高血压治疗随诊与记录6. 特殊人群的高血压处理6.1老年高血压6.2 儿童与青少年高血压6.3 妊娠高血压6.4高血压伴脑卒中6.5 高血压伴冠心病6.6 高血压伴心房颤动6.7高血压合并心力衰竭6.8高血压伴慢性肾脏疾病6.9 高血压合并糖尿病6.10代综合症6.11外周血管病的降压治疗6.12难治性高血压的处理6.13高血压急症和亚急症

14、6.14 围手术期高血压的处理7. 高血压防治的对策和策略8. 高血压的社区防治9. 继发性高血压9.1 肾实质性高血压9.2 分泌性高血压9.3 肾动脉狭窄9.4 主动脉缩窄9.5 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征9.6药物性高血压10. 指南的推广与实施11. 编后语12. 致附件：分级推荐要点：1：2010年中国高血压防治指南要点1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中与冠心病发病与死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病与死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。

15、高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以与由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7高血压是一种“生活方式病，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继

16、发性高血压的筛查与诊治。9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。1 我国人群高血压流行情况1.1. 我国人群高血压患病率与其变化趋势过去50年，我国曾进展过四次大规模高血压患病率的人群抽样调查。各次调查的总人数、年龄、诊断标准与患病粗率，见表 1。虽然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一致，但根本上较客观地反映了我国人群50年来高血压患病率的明显上升趋势。根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%按2010年我国人口的数量与结构，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约

17、占全球高血压总人数的1/5。表1 我国四次高血压患病率调查结果年份调查地区年龄高血压诊断标准调查人数高血压人数高血压患病粗率%1958195913省、市15不统一739,2045.111979198029省、市、自治区15160/95mmHg为确诊高血压, 140-159/90-95mmHg之间为临界高血压4,012,128310,2027.73199130省、市、自治区15140/90mmHg与两周服用降压药者950,356129,039 13.58200230省、市、自治区1815140/90mmHg与两周服用降压药者272,023 51,14018.817.7在我国高血压人群中，绝大多数

18、是轻、中度高血压占90%，轻度高血压占60%以上。血压正常高值水平人群占总成年人群的比例不断增长，尤其是中青年，已经从1991年的29%增加到2002年的34%，是我国高血压患病率持续升高和患病人数剧增的主要来源。估计我国每年新增高血压患者1000万人。1.2. 我国人群高血压流行的一般规律通常，高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。我国人群高血压流行有两个比拟显著的特点：从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势，可能与北方年平均气温较低以与北方人群

19、盐摄入量较高有关；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，生活在北方或高原地区的藏族、蒙古族和朝鲜族等患病率较高，而生活在南方或非高原地区的壮族、苗族和彝族等患病率那么较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。1.3. 我国人群高血压发病的重要危险因素1.3.1. 高钠、低钾膳食人群中，钠盐氯化钠摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强。我国14组人群研究说明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病主

20、要的危险因素之一。我国大局部地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。在盐与血压的国际协作研究INTERMAP中，反映膳食钠/钾量的24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3。1.3.2. 超重和肥胖身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体重指数BMI与血压水平呈正相关，BMI每增加3kg/m2，4年发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI24 kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的34倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高。腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍

21、以上。随着我国社会经济开展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。1.3.3. 饮酒过量饮酒也是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒那么使血压明显升高。如果每天平均饮酒3个标准杯1个标准杯相当于12克酒精，约合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒，收缩压与舒压分别平均升高3.5mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。在我国饮酒的人数众多，局部男性

22、高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的疗效，而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死。1.3.4. 精神紧长期精神过度紧也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧工作的人群高血压患病率增加。1.3.5. 其它危险因素高血压发病的其它危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。要点2：我国人群高血压流行情况l 我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。按人口的数量与结构推算，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患有高血压。l 我国人群高血压流

23、行有两个比拟显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。l 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。l 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。1.4. 我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率高血压患者知晓率、治疗率和控制率是反映高血压流行病学和防治状况的重要指标。根据我国两次较大规模高血压患者知晓率、治疗率和控制率抽样调查表 2以与15组人群1992-2005年期间三次调查的变化，见表 3。近年来，经过全社会的共同努力，高血压知晓率、治

24、疗率和控制率有明显进步，但仍分别低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠兴旺地区低于较兴旺地区。表 2 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查地区年份年龄岁调查人数高血压人数高血压知晓率%高血压治疗率%高血压控制率%30省市199115950,356129,03926.312.12.830省市200218272,02351,10430.224.76.1表 3 我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化1992-2005年调查年份知晓率治疗率控制率治疗者控制率1992-199432.422.62.812.219985.219.22004-200548.438

25、.59.524.02. 高血压与心血管风险2.1. 血压与心血管事件的关系血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系。在全球61个人群约100万人，40-89岁为根底的前瞻性观察研究荟萃分析中，平均随访12年，诊室收缩压或舒压与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。血压从115/75 mmHg到185/115 mmHg，收缩压每升高20 mmHg或舒压每升高10 mmHg，心、脑血管并发症发生的风险翻倍。在包括中国13个人群的亚太队列研究APCSC中，诊室血压水平也与脑卒中、冠心病事件密切相关；而且，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人

26、群更强，每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。长期随访发现，随着诊室血压升高，终末期肾病(ESRD)的发生率也明显增加。在重度高血压，ESRD发生率是正常血压者的11倍以上，即使血压在正常高值水平也达1.9倍。血压与脑卒中、冠心病事件的风险之间的正相关关系在动态血压或家庭血压监测研究中得到了进一步证实。这些研究还发现，不仅血压的平均值很重要，血压的昼夜节律以与数日、数周甚至数月、数年期间的血压变异也可独立于血压平均值预测脑卒中、冠心病事件的发生。要点3 高血压与心血管风险l 不论采用哪种测量方法，诊室

27、血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。l 与舒压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。l 目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。2.2. 各种血压参数与心血管事件的关系血压参数是指收缩压SBP、舒压DBP、平均血压MAP和脉压PP。采用常用的柯氏音/袖带法测量血压，可直接测量一个心动周期中的最高压力SBP与最低压力DBP，根据SBP与DBP，可进一步计算出MAP与PP。因此，长期以来，直接测量的SBP与DBP是主要的评估血压的参数。但由于MAP与PP分别与外周血管阻力与大动脉弹性功能密切相关，可能具有重要的

28、病理生理意义，因此，近来引起重视。总体而言，在预测心血管事件方面，SBP或DBP优于MAP或PP；用SBP与DBP 联合或MAP与PP联合优于任一单项参数；SBP与DBP联合又优于MAP与PP联合。对冠心病事件而言，在年轻人群，DBP的预测价值高于SBP；而在50岁以上人群，SBP的预测价值开始超越DBP；随着年龄的进一步增加，收缩压进一步升高，而舒压那么呈下降趋势，因而，脉搏压升高，并成为最强的冠心病事件预测因子。2.3. 我国人群高血压与心血管风险关系的特点我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。人

29、群监测数据还显示，脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍。在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约58:1，而在西方高血压人群约1:1。近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。这提示脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险，对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。3. 诊断性评估诊断性评估的容包括以下三方面：确定血压水平与其它心血管危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以与相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断

30、和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。3.1. 病史应全面详细了解患者病史，包括以下容：1家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；2病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否承受过降压治疗与其疗效与副作用；3症状与既往史：目前与既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状与治疗情况；4有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。5生活方式：膳

31、食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以与体重变化等情况。6药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以与中药甘草等。7心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度与有无精神创伤史。3.2. 体格检查仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，体格检查包括：正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；测量体重指数BMI、腰围与臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心

32、肺检查；检查腹部有无肾脏增大多囊肾或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。3.3. 实验室检查根本项目：血生化钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析尿蛋白、糖和尿沉渣镜检；心电图。推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖当空腹血糖6.1mmol时测定、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量糖尿病患者必查项目、尿蛋白定量用于尿常规检查蛋白阳性者、眼底、胸片、脉搏波传导速度PWV以与踝臂血压指数ABI等。选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素

33、活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素MN与甲氧基去甲肾上腺素NMN、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进展相应的脑功能、心功能和肾功能检查。要点4 高血压患者诊断性评估l 确定血压水平与其它心血管危险因素。l 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压。l 寻找靶器官损害以与相关临床情况。3.4. 血压测量：血压测量是评估血压水平、诊断高血压以与观察降压疗效的主要手段。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以与家庭血压三种方法。诊室血压由医护人员在诊室按统一规进展测量，目前仍是评估血压水平和临床诊断高

34、血压并进展分级的常用方法。动态血压监测(ABPM)那么通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可防止白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，因此，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测HBPM通常由被测量者自我完成，这时又称自测血压或家庭自测血压，但也可由家庭成员等协助完成。因为测量在熟悉的家庭环境中进展，因而，也可以防止白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性。诊室血压与动态血压相比更易实现，与家庭血压相比更易控制质量，因此，仍是目前评估血压水平的

35、主要方法。但如果能够进展24小时动态血压监测，可以24小时动态血压为诊治依据。3.4.1. 诊室血压具体方法和要求如下：1) 选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证BHS和AAMI、ESH的电子血压计。2) 使用大小适宜的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。大多数成年人的臂围25cm-35cm，可使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带(目前国商品水银柱血压计的气囊的规格：长22cm，宽12cm)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。3) 测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。要点5 血压测量的步骤l 要求

36、受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。l 选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。l 测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。l 以Korotkoff第I音和第V音消失音确定收缩压和舒压水平。至少间隔1-2分钟测量两次，假设两次测量结果差异比拟大5mmHg以上，应再次测量。l 首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。l 对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。l 在测量血压的同时，应测定脉率。4) 受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上

37、臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者与出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。5) 将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。6) 使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率2-6mmHg/秒缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒压读数后，快速放气至零。7) 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相第一音和第V时相消失音水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，

38、舒压读数取柯氏音第V时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全与柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV时相变音为舒压。8) 血压单位在临床使用时采用毫米汞柱mmHg，在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡kPa的换算关系，lmmHg=0.133kPa。9) 应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。10) 使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意防止末位数偏好。3.4.2. 动态血压具体使用方法和指征如下：1)

39、使用经BHS、AAMI和/或ESH方案验证的动态血压监测仪，并每年至少1次与水银柱血压计进展读数校准，采用Y或T型管与袖带连通，两者的血压平均读数应5mmHg。2) 测压间隔时间可选择15、20或30分钟。通常夜间测压间隔时间可适当延长至30分钟。血压读数应达到应测次数的80%以上，最好每个小时有至少1个血压读数。3） 目前动态血压监测的常用指标是24小时、白天(清醒活动)和夜间(睡眠)的平均收缩压与舒压水平，夜间血压下降百分率以与清晨时段血压的升高幅度(晨峰)。24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时

40、130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜间120/70mmHg。夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值。10-20%：杓型；10%：非杓型。收缩压与舒压不一致时，以收缩压为准。血压晨峰：起床后2h的收缩压平均值-夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。此外，通过计算24小时监测的收缩压与舒压之间的关系，可评估大动脉的弹性功能，预测心血管事件特别是脑卒中风险。4） 动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察24小时、白天和夜间的平均收缩压与舒压是否达到治疗目标，即24小时血压130/80 mm Hg,白天血压135/85 mm

41、 Hg，且夜间血压120/70 mm Hg。5） 动态血压监测可诊断白大衣性高血压,发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因,评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着其价格的下降，动态血压监测将在临床工作中更广泛应用。3.4.3. 家庭血压家庭血压监测需要选择适宜的血压测量仪器，并进展血压测量知识与技能培训：1) 使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计BHS和AAMI、ESH。2) 家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为135/85mmHg，与诊室血压的140/90mmHg相对应。3) 测量方案：目前还没有一致方案。一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测2-3遍，

42、取平均值；血压控制平稳者，可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天至少3天，每天早晚各一次，每次测量2-3遍，取后6天血压平均值作为参考值。4) 家庭血压适用于：一般高血压患者的血压监测；白大衣高血压识别；难治性高血压的鉴别；评价长时血压变异；辅助降压疗效评价；预测心血管风险与预后等。5) 最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以与所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。6) 家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法，未来通过无线通讯与互联网为根底的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。7)

43、 对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压。要点6 各种血压测量方法评价l 诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法。l 动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可：n 诊断白大衣性高血压n 发现隐蔽性高血压n 检查顽固难治性高血压的原因n 评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律l 家庭血压监测不仅可测量长期血压变异，也可防止白大衣效应。并可了解患者生活常态下血压情况；改善治疗依从性。3.5 评估靶器官损害高血压患者靶器官损伤心、脑、肾、血管等的识别，对于评估患者心血管风险，早期积极治疗具有重要意义。在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节。采用相对简

44、便、花费较少、易于推广的检查手段，在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要容。3.5.1. 心脏心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。近来有报道，aVL导联R波电压与左心室重量指数密切相关，甚至在高血压不伴有心电图左心室肥厚时，也可以预测心血管事件的发生。胸部X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉与肺循环情况。超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒期心力衰竭方面优于心电图。必要时采用其他诊断方法：心脏磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，计算机断层扫描冠状动脉造影CTA，心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等。3.5.2. 血管颈动脉膜中层厚

45、度IMT和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件。大动脉硬度增加预测并评估心血管风险的证据日益增多。多项研究证实，脉搏波传导速度PWV增快是心血管事件的独立预测因素。踝/臂血压指数ABI，能有效筛查外周动脉疾病，评估心血管风险。3.5.3. 肾脏肾脏损害主要根据血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率GFR降低或尿白蛋白排出量UAE增加。微量白蛋白尿，已被证实是心血管事件的独立预测因素。高血压患者尤其合并糖尿病患者应定期检查尿白蛋白排泄量，24小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值为最正确，随机尿白蛋白/肌酐比值也可承受。估算的肾小球滤过率eGFR是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标，可采用“肾脏

46、病膳食改善试验MDRD公式，或者我国学者提出的MDRD改良公式来计算。eGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。血清尿酸水平增高，对心血管风险可能也有一定预测价值。3.5.4眼底：视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith-Wagener和Backer四级分类法，3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具。3.5.5脑：头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声TCD对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表MMSE。要

47、点7 高血压分类与分层l 高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒压90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高与其分级，尤其对于轻、中度血压升高。l 心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。l 3级高血压伴1项与以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者。4. 高血压分类与分层5181818181818181818181818181818181818181818181818181

48、81818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818，据18181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181

49、8181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818有1818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818

50、18181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818181818184.1. 按血压水平分类目前我用正常血压(收缩压120mmHg和舒压80mmHg)、正常高值(收缩压120-139mmHg和/或舒压80-89mmHg)和高血压收缩压140mmHg和/或舒压90mmHg进展血压水平分类。以上分类适用于男、女性，18岁以上任何年龄的成人。将血压水平120-139/80-89mmHg定为正常高值，是根据我国流行病学调查研究数据的结果确定。血压水

51、平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者。高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒压90mmHg。收缩压140mmHg和舒压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级见表 4。表 4 血压水平分类和定义分类收缩压m

52、mHg舒压mmHg正常血压120 和80正常高值120-139 和/或80-89高血压：140 和/或90 1级高血压轻度140-159 和/或90-99 2级高血压中度160-179 和/或100-109 3级高血压重度180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90当收缩压和舒压分属于不同级别时，以较高的分级为准。由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动性，在不能进展24小时动态血压监测时，需要数周屡次测量来判断血压升高情况，尤其对于轻、中度血压升高。如有条件，应进展24小时动态血压监测或家庭血压监测。4.2. 按心血管风险分层：脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时发生

53、难以预测，但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估，也应该评估。高血压与血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但是并非唯一决定因素。大局部高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进展心血管风险的评估并分层。高血压患者的心血管风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，有利于采用优化的降压治疗方案，有利于确立适宜的血压控制目标，有利于实施危险因素的综合管理。本指南仍采用2005年指南的分层原那么和根本容，将高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危四个层次，见表5。根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，

54、对影响风险分层的容作了局部修改，见表6。将糖耐量受损和/或空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素；将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男性90cm女性85cm；将估算的肾小球滤过率降低eGFR12m/s和踝/臂血压指数55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损2小时血糖7.8-11.0 mmol/L和/或空腹血糖异常6.1-6.9 mmol/L血脂异常TC5.7mmol/L220mg/dL或LDL-C3.3mmol/L130mg/dL或HDL-C1.0mmol/L40mg/dL早发心血管病家族史一级亲属发病年龄10mmol/L左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmm

55、ms超声心动图LVMI：男125, 女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s* 选择使用脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性133mmol/L(1.5mg/dL) 女性124mmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿300mg/24h外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL糖化血红蛋白：HbA1c6.5% 踝/臂血压指数0.9* 选择使

56、用估算的肾小球滤过率降低eGFR60ml/min/1.73m22121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121或血清肌酐轻度升高：男性115-133

57、mmol/L1.3-1.5mg/dL，女性107-124mmol/L1.2-1.4mg/dL微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：30mg/g3.5mg/mmolTC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉膜中层厚度；BMI：体质量指数。5. 高血压的治疗5.1. 治疗目标：目前，全国统一的医疗服务与保障体系尚未建成，而各省、市、自治区之间的经济与社会开展水平又存在很大差异，因此，本指南设定标准、根本两个治疗目标。标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的根底上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药

58、物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进展有效干预。根本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的根底上，使用国家食品与药品监视管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进展有效干预。高血压治疗的根本原那么：l 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进展性“心血管综合征，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进展综合干预。l 抗高血压治疗包括非药物和药物两种

59、方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。l 定期测量血压；规治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险，因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其它的可逆性心血管危险因素如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等，并适当处理同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，假设还兼有临床情况，那么心血管病的绝对危险就越高，对这些危险因素的干预力度也应越大。心血管危险与血压之间的关系在很大围呈连续性，即便在低于140/90 mmHg的所谓正常血压围也没有明显的最低危险阈值。因此，应尽可能实现降压达标。最近，对既

60、往的抗高血压临床试验进展汇总分析后发现，在高危患者中，虽然经过降压、调脂与其他危险因素的干预，患者的心血管“剩余危险仍然很高。为了改变这种局面，需要进展更早期的有效干预，即对低、中危患者进展更积极治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进展有效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病开展进入高危阶段。对血压处于正常高值围的人群，降压治疗可以预防或延缓高血压发生，但降压治疗是否能够降低心脑血管并发症的风险，尚需进展大规模临床试验研究。要点7 治疗目标l 高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以与各种并存的临床疾病。l 降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压收缩压/舒压降至140