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1、踝关节骨折临床路径（ 2019 年版）一、踝关节骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为内侧踝关节骨折（ ICD-10 ： S82.50 ）、外侧 踝关节骨折（ ICD-10 ：S82.60 ）、踝关节骨折（双踝、三踝） （ ICD-10 ： S82.80 ）。行踝关节切开复位内固定术（ ICD-9-CM-3 ： 79.36 ）。（二）诊断依据根据临床诊疗指南骨科分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社， 2009 年），外科学（下册） （8 年制和 7 年 制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版 社， 2015 年）。1. 病史：外伤史。2. 体检有明确体征： 患侧踝关节
2、肿胀、 疼痛、 活动受限。3. 辅助检查：踝关节 X 线片显示踝关节骨折。（三）治疗方案的选择及依据根据临床诊疗指南骨科分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社， 2009 年），外科学（下册） （ 8 年制和 7 年 制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版 社， 2015 年)。1. 不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。2. 无手术禁忌证。(四) 标准住院日为 821天(五) 进入路径标准1 .第一诊断必须符合 ICD-10 ：S82.50/60/80 踝关节骨折 疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入
3、路径。3. 单纯闭合性踝关节骨折。4. 除外病理性骨折。(六) 术前准备 0 7 天1. 必须的检查项目：( 1 )血常规、尿常规 ;( 2)肝肾功能、电解质、血糖；( 3 )凝血功能 ;( 4 )感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、 梅毒等)；( 5)踝关节正侧位 X 线片(必要时 CT ) ;( 6 ) X 线胸片、心电图。2. 根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有 心、肺部病史者） ；（2）踝关节三维 CT 检查、踝关节 MRI ；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药1. 抗菌药物： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医 发 20
4、15 43 号）执行。2. 预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后 静脉血栓栓塞症预防指南 。（八）手术日为入院第 07天1. 麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。2. 手术方式：踝关节切开复位内固定术。3. 手术内植物：接骨板、螺钉、张力带钢丝、髓内钉。4. 输血：无。（九）术后住院恢复 5 14 天1. 必须复查的检查项目：血常规、踝关节正侧位片。2. 必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。3. 术后处理：（ 1 ）抗菌药物： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发 2015 43 号）执行；（ 2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议（中华骨科杂志 .2008 年 1
5、 月.28 卷 .1 期）；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准1.体温正常，常规实验室检查指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可 在门诊处理的伤口情况） 、无皮瓣坏死。3. 术后 X 线片证实复位固定满意。4. 没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十一）变异及原因分析1.围术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、 神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或 心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加 重而需要进一步治疗， 从而延长治疗时间， 并增加住院费用3. 植入材料的
6、选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异、踝关节骨折临床路径表单时间住院第1天口询问病史及体格检查主 要 诊 疗 工上级医师查房初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上 级医师查房等病历书写完善术前检查患肢临时石膏/牵引固定住院第2天上级医师查房继续完成术前实验室检查 完成必要的相关科室会诊重占八、医嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患肢石膏/牵引固定患肢抬高消肿治疗（必要时）临时医嘱：血常规、尿常规；凝血功能； 感染性疾病筛查；肝肾功能 +电解质+血糖；X线胸片、 心电图踝关节正侧位X线片踝关节三维CT检查、踝关 节MRI （视患者情况而定）根据病情：双
7、下肢血管超 声、肺功能、超声心动图、 血气分析长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患肢石膏/牵引固定患肢抬高消肿治疗（必要时） 既往内科基础疾病用药 临时医嘱：根据会诊科室要求开检查 单镇痛等对症处理住院第07天（术前日）=上级医师查房，观察患肢皮肤 软组织情况，术前评估和决定 手术方案，完成各项术前准备完成上级医师查房记录等 向患者和（或）家属交代围术 期注意事项并签署手术知情同 意书、委托书（患者本人不能 签字时、等 麻醉医师查房，与患者和（或） 家属交代麻醉注意事项并签署 麻醉知情同意书长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：准备明日在神经阻 滞麻醉/椎管内麻醉/全身麻醉 下行踝关节切开复位内固
8、定术术前禁食、禁水术前抗菌药物皮试术前留置导尿管术区备皮术前灌肠其他特殊医嘱主要 护理 工作入院宣教：介绍病房环境、 设施和设备等入院护理评估观察患肢末梢血运感觉病情 无 有，原因:变异记录1.2.观察患者病情变化心理和生活护理无 有，原因:1.2.护士签名医师签名做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水术前心理护理无 有，原因:1.2.踝关节骨折（双踝、三踝）（ICD-10 : S82.80 ）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3 : 79.36 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：适用对象：第一诊断为内侧踝关节骨折(ICD-10 : S82.50)、外侧踝关节骨折(ICD-10
9、 : S82.60 )、住院日期:年 月 日出院日期:年 月 日标准住院日：821天时间住院第18天 （手术日住院第29天（术后第1日）住院第310天 （术后第2日）主 要 诊 疗 工 作手术 向患者和（或）家属交代 手术过程概况及术后注意 事项术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做 相应处理上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、生 命体征情况等并作出相 应处理上级医师查房住院医师完成病程记录 拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼重 占 八、 医 嘱长期医嘱：骨科护理常规 一级护理饮食患肢抬高、制动留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱
10、：今日在神经阻滞麻醉/椎 管内麻醉/全身麻醉下行踝关 节切开复位内固疋术心电监护、吸氧 6小时补液（必要时）镇吐、镇痛等对症处理伤口换药（必要时）长期医嘱：骨科护理常规 一级护理饮食患肢抬高、制动留置引流管并记引流 量抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：伤口换药镇痛等对症处理长期医嘱：骨科护理常规 一级护理饮食患肢抬高、制动抗菌药物其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血常规（必要时）换药，拔引流管镇痛等对症处理主要护理工作观察患者病情变化并及时 报告医师术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼观察患者病情并做好 引流量等相关记录术后心理与生活护理 指导患者木后功能锻 炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患
11、者术后功能锻炼病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第411天 （术后第3 日）住院第512天 （术后第4日）住院第621天（术后第514日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼摄患侧踝关节正侧位片上级医师查房，进行手术及 伤口评估，确疋有无手术并 发症和切口愈合不良情况， 明确是否出院完成出院志、病案首页、出 院诊断证明书等所有病历向患者交代出院后的康复 锻炼及注意事项，如：复诊 的时间、地点，发生紧急情 况时的处理等重
12、要 医 嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患肢抬高、制动抗菌药物其他特殊医嘱 临时医嘱：伤口换药（必要时）镇痛等对症处理长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患肢抬高、制动停用抗菌药物（如体温正 常，伤口情况良好，无明 显红肿时停用）其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规、尿常规、肝 肾功能、电解质（必要时）伤口换药（必要时）镇痛等对症处理出院医嘱：出院带药 日后拆线换药（根据 伤口愈合情况，预约拆线 时间） 1个月后门诊复查如有不适，随时来诊主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻炼心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名
踝关节骨折临床路径(2019年版)
