病历分析集大全lj

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1、二、病例分析: （5分）2.26+男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。心电图：发作时：偶发室性期前收缩 V1-3 ST段抬高，T波倒置 发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失问题：1、诊断及诊断依据（22.5分） 2、鉴别诊断（7.5分） 3、进一步检查及治疗（20分）二、病例分析: （5分） 1、诊断（10

2、分）及诊断依据（12.5分）（1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛心脏不大、偶发早博窦性心律，心功能II级（2）高血压病，（极高危组）依据：（1）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。（2）ST段抬高（发作时）（3）高血压中度升高2、鉴别诊断（7.5分）：1、急性心肌梗死2、肺梗塞3、急腹症3、治疗（10分）：（1）抗血小板、抗凝Asprin 0.1 qd波立维75mg qd低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml 皮下注射 Bid （2）钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid （3）硝酸酯类药 5%GS500ml +NG25m

3、g ivdrip 810gtt/分 （4）吸氧，测Bp Bid进一步检查（10分）：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测3、血糖、血脂，血脂加用调脂药，如立普妥10mg qd4、冠脉造影，必要时PTCA+支架二、病例分析: （5分）3.26刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。既往有心前区疼痛史3年。入院查体：T；36.7，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神志清楚，双侧呼吸音稍

4、减弱，双侧肺底可闻及细湿罗音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5厘米，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。1. 写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断。2. 为明确诊断应进一步进行哪些检查。3. 治疗原则。二、病例分析: （5分）1. 最可能的诊断是：急性心肌梗死(6分)并乳头肌功能不全（2分）二尖瓣关闭不全（2分）Killips 3级（3分）鉴别诊断：（10分，每项2分）（1） 心绞痛（2） 急性心包炎（3） 急性肺动脉栓塞（4） 急腹症：如急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆石症、消化性溃疡穿孔（5）

5、主动脉夹层2. 为明确诊断应进行心电图（3分）和心肌酶的动态观察（3分）3. 治疗原则： （1）监护及一般治疗：卧床休息，吸氧，监测生命体征及心电图。予以易消化、低钠、低脂肪饮食，给予缓泻剂通便，镇静，给予度冷丁或吗啡止痛等。（每项1分，共7分） （2）溶栓治疗（6分）及抗凝治疗（2分）：溶栓治疗适用于起病在12小时内ST段抬高而无溶栓禁忌症的患者，溶栓后需抗凝治疗。非ST段抬高的心肌梗死患者不予溶栓而给予抗凝治疗。 （3）对症治疗（6分，每项2分）：抗心律失常，控制休克，治疗心力衰竭等。二、病例分析: （5分）黄生，男，38岁。因腹痛、解粘液脓血便3月余入院。患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛

6、，以左下腹为主，多为隐痛，并解粘液脓血便，4-6次/日，便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查，大便常规示：“红细胞（3+），白细胞（4+）”，诊断为“肠炎”，给予“氟派酸、肠乐”等治疗，症状稍有好转。为进一步诊治转入我院。患者自起病以来精神、睡眠可，无明显消瘦。体检：T 37.8， R 16次/分， P 89次/分， Bp100/60mmHg， 皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛（+）、无反跳痛，余无特殊。实验室检查：（1）血常规：WBC 4.3X106/L, RBC 3.35X1012/L Hb112g/L;（2）大便常规：RBC（3+），WBC（4+）

7、。问题：（1）本例最可能的诊断，需与那些疾病鉴别。（18分）（2）要明确诊断需作什么检查？（12分）（3）本例治疗原则（20分）二、病例分析: （5分）6.19参考答案：（1） 诊断（10分）：溃疡性结肠炎（初发型），（2） 鉴别诊断（8分）：需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、Crohn病和大肠癌等疾病鉴别。（3） 进一步做以下检查（12分）：多次大便的细菌培养+药敏，结肠镜+活组织检查或X线钡剂灌肠检查。（4） 治疗原则：A. 治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。（8分）B. 药物治疗：轻-中度使用SASP （或5-ASA）1g qid，缓解后减量，后维持1-2年

8、；对于SASP （或5-ASA）治疗疗效不佳的轻-中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗；对于激素疗效不佳者可用免疫抑制剂。（8分）C. 加强支持治疗。（4分）二、病例分析（50分）患者，男，24岁。1月前始，无何诱因出现面色苍白伴头晕、心悸、皮肤瘀斑，间有低热，3737.7，无伴呕吐咖啡样物及排黑便，无浓茶样小便。当地卫生院检查血常规：血红蛋白65g/L，红细胞2.11012/L，白细胞3.2109/L，分类，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.60，血小板34109/L，网织红细胞0.004，粪尿常规正常，因诊断未明而转入我院。患病以来，无明显骨关节痛，消瘦不明显。胃纳、睡眠尚好。无特殊吸

9、药史及有毒物质接触史。体检：发育正常，四肢皮肤可见散在性瘀点，全身浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，无黄染，口腔无溃疡，扁桃体无脓性分泌物。甲状腺不大，无血管杂音，胸骨无压痛，心肺无异常。肝、脾、肋下未触及。四肢关节无红肿，双下肢无水肿。请回答以下问题：1. 该病最可能的诊断及诊断依据？（13分）2. 需与哪些疾病鉴别？（12分）3. 进一步作哪些检查以明确诊断？（13分）4. 治疗原则（12分）病例分析参考答案：诊断：慢性再生障碍性贫血诊断依据：1 青年男性2 起病较缓慢3 贫血、出血、感染为主要临床表现4 浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，肝脾不大5 实验室检查：Hb、RBC、WBC及Pt均减少。鉴

10、别诊断：1 阵发性睡眠性血红蛋白尿2 白细胞不增高白血病或低增生性白血病3 骨髓增生异常综合征4 恶性组织细胞瘤进一步检查：1 骨髓穿刺2 热溶血试验、酸溶血试验、蛇毒溶血试验、含铁血黄素试验3 血铁、血清铁蛋白测定、叶酸、维生素B12测定治疗：一、支持治疗1 输注浓缩红细胞200ml2 适当使用口服抗生素二、雄性激素+免疫抑制剂CsA。二、病例分析: （5分）患者陈XX，男，63岁，主因“反复四肢浮肿2月+”收入院。患者于2002年5月出现“感冒”，发热35天，当时无咽痛，自行服药后（具体不详），症状缓解。10天后，出现了颜面及四肢浮肿，伴少尿，到当地医院就诊，检查尿常规示尿蛋白（+）、尿隐

11、血（+），生化28项，血清总蛋白39.4g/L，白蛋白14g/L，诊断为“肾病综合征”，予静脉输注白蛋白及利尿药后，浮肿消退，尿量增多，1个月后好转出院，继续门诊服中药治疗至今。近1月来，患者双下肢浮肿较前加重，浮肿至膝关节，双上肢浮肿至肘关节，且腹部（平躺时可见）双侧包块，随体位变化而变化、消失。为求进一步诊治收住我科。患者自发病以来，无咽痛反复发作，无腰脊痛，大便正常，小便次数少，尿少，夜尿未见增多。既往“高血压”病史7年，并未服用降压药，否认糖尿病、冠心病史。余无特殊。个人史、婚育史、家族史无特殊。体格检查：腹部左右两侧分别见556cm3，567cm3大小包块，随体位变化而消失（左侧卧位

12、时，右侧包块消失，右侧卧位，左侧包块消失），包块质软。液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿，余无特殊。T36.8 P60bpm R20bpm BP180/90mmHg请回答以下问题：1. 该病的诊断及诊断依据。（15分）2. 应与哪些疾病鉴别？（10分）3. 进一步做哪些检查明确诊断？（15分）4. 治疗原则（10分）、病例分析(50分)：初步诊断：1、肾病综合征：原发性？ 高血压肾病？ （4分）2、高血压病3级（极高危组） （3分）诊断依据：（每点2分，共8分）1、患者男，63岁，反复四肢浮肿2月+2、高血压病史7年，未服用降压药3、体格检查：腹部双侧水性包块，液波震颤（+），机动

13、性浊音（+），四肢中度浮肿。4、外院检查：尿蛋白、低蛋白血尿鉴别诊断：（10分）肾综诊断明确，应原发性与继发性肾综鉴别，先排除继发性肾综，方可诊断为原发肾综。高血压肾病：支持点：既往高血压病史7年，未服降压药 不支持点：无夜尿增多。结论：可能性大，需进一步行相关检查如肾小管五项，心电图、眼底检查，尿蛋白电泳等。进一步检查：（15分）24h尿蛋白定量 （3分）尿蛋白电泳 （2分）肾小管五项 （2分）心电图 （2分）眼底检查 （2分）生化28项（血清蛋白、血脂） （2分）肾穿刺活检术 （2分）治疗：（10分）以降压、利尿为主，若确诊为原发性肾病综合征，行肾穿刺活检术确诊病理类型后，可制定继续治疗方

14、案。二、病例分析: （5分）谢某，男，岁。 主 诉：多尿多饮月，腹泻呕吐天，不省人事小时。 现病史：患者月前无原因出现多尿，每日小便达十多次，每次尿量同前，伴烦渴、多饮，每日饮水约磅，食量无改变，易疲倦，因尚能胜任日常工作而未予重视。天前进食不洁食物后出现恶心，频繁呕吐、腹痛，腹泻，每天次，为水样便，无脓血、粘液大便。在外院拟诊“急性肠炎”而给予补液治疗。小时前患者神志模糊，呼之不应而转入我院。 既往体健，其母患“糖尿病”。 体 检：37.5，次分，次分，。神志不清，发育正常，营养中等。皮肤粘膜干燥，弹性差，无黄染。眼眶凹陷，双瞳孔等大等圆，光反射存在，心肺无异常。腹软，肝脾未触及，未见胃型，

15、肠鸣音正常，压眶反射存在，未引出病理反射。 实验室检查： 血糖， ， +， l ， ， r ，尿糖尿酮阴性请回答下列问题：该患者的诊断、鉴别诊断及其依据、治疗原则。二、病例分析: （5分）答:诊断：2型糖尿病并高渗昏迷 （6分） 依据：、高龄（62岁）（2分） 、失水征，呼吸快 （2分） 、尿糖（） （2分） 、血糖， （4分） 、血浆渗透压高 （2分） 6、尿酮阴性（2分） 鉴别诊断：（15分） 、糖尿病酮症酸中毒昏迷 （8分） 支持：糖尿病，血糖显著增高，昏迷 不支持：（）、高龄 （）、尿酮阴性，无代谢性酸中毒 （）、血钠及血浆渗透压高 、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷 （4分） 支持：糖尿病 不

16、支持：（）无导致乳酸性酸中毒的病因 （）尿糖强阳性、血糖显著升高， 正常。 、脑血管意外：无神经系统体征，可排除。 （3分） 治疗原则 （15分）： 、补液 、小剂量胰岛素治疗 纠正电解质平衡紊乱 、处理并发症，防治感染 、密切观察病情变化，作好护理。吴德辉，男，53岁。因“发作性胸痛8年，加重两天”于2003年5月29日入院，8年前心前区压榨性疼痛，持续约2小时，伴大汗、面色苍白，住我院治疗，病情缓解后出院（具体治疗不详），出院诊断“心肌梗死”。出院后仍反复出现发作性心前区疼痛，呈压榨性，多于活动时出现，偶于静息时发作，持续数分钟（未超过15分钟）。近年来有劳动后胸闷、气促和夜间憋醒现象，上

17、23层楼感胸闷、气促。2天前晚餐吃得过饱，感上腹胀，平地慢走约15分钟，出现心前区压榨性疼痛，伴轻微出汗，休息约20分钟后自行缓解。凌晨12点因胸闷痛而醒，做起后干咳，伴稍许气促，面苍白，大汗，立即被家人送入我院急诊科，在途中症状逐渐缓解 (症状约持续2030分钟），在急诊科观察68小时后转入我科进一步诊治。既往史：无高血压及糖尿病史，但血脂偏高。个人史：吸烟20多年，每天约10支，但近8年未再抽烟，无其他特殊嗜好。家族史：已婚，有子女各1人，家庭成员健康，无特殊病史。体格检查：T 36.4，P 73 bpm，R 16次/分，Bp 110/64mmHg，神清，自主体位。口唇无紫绀。颈静脉无怒张

18、。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动于左侧第6肋间锁骨中线外2cm，呈抬举性，心尖搏动弥散，心浊音界向左下扩大，心尖区可闻及2/6 SM。腹软，肝、脾未触及。双下肢无水肿。入急诊科检查：血常规：白细胞5.66109/L，中性粒3.15109/L 肌钙蛋白T（cTnT）：0.016ng/ml（0.0-0.1） 心肌酶：AST 122u/L，CK145u/L，CK-MB16u/L，LDH102u/L入我科心电图：见附图1与急诊科心电图相比基本一致。入院前2周血脂检查：胆固醇6.0mmol/L，甘油三脂1.9mmol/L，高密度脂蛋白 0.72mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L 。回

19、答下列问题：1. 分析本病最可能的诊断是什么？需进一步做哪些检查，来确定你的诊断？（15分）2. 写出本病的完整诊断。（10分）3. 开出入院时的处理医嘱（包括长期医嘱和短期医嘱）。（20分）4. 如何评估该病人的预后？（5分）二、病例分析1. 分析要点： 患者，男，53岁，8年前患“心肌梗死”，以后仍有反复的“心绞痛”。 入院前出现2次和以往类似“胸痛”，但程度较重，持续时间较长。 入院EKG示QI、aVL、V1-6、STV2-6弓背型抬高，与68小时前胸痛发作时入急诊科EKG基本一致，即无动态演变。 有高脂血症。 根据以上依据本病诊断最可能为冠心病，不稳定型心绞痛，广泛前壁、高侧壁陈旧性心

20、梗，室壁瘤形成。入急诊科检查cTnT、AST、CK、CK-MB、LDH正常，入院后继续检查cTnT和心肌酶，若正常，心脏超声心动图，提示室壁瘤，则可确定我的推断。2. 完整诊断： 冠心病广泛前壁、高侧壁心肌梗塞不稳定型心绞痛心脏扩大室壁瘤形成心功能级 高脂血症3. 入院时的处理医嘱： 长期医嘱： 按心内科常规护理；倍他乐克12.5mg Bid I级护理；地高辛0.125mg qd 低脂、低盐饮食；肠溶阿斯匹林100mg qd 瑞泰5mg qd氯吡格雷75mg qd 5%G.S.500ml iv gtt.6-8gtt/min速避林0.4 H Bid N.G.25mg普拉固10mg qd 短期医嘱

21、：三大常规肌钙蛋白T生化11项心酶四项生化28项胸片EKG心脏超声心动图4. 评估不稳定型心绞痛的预后主要依据临床危险度分层，分层主要根据：心绞痛类型；发作时ST改变和持续时间；肌钙蛋白是否增高；心功能和左室射血分数等。由于该病人属陈旧性心肌梗死，心绞痛发作时伴心功能不全症状，48小时内反复出现静息心绞痛。因此属于高危病人，即该病人的预后差。二、病例分析: （5分）5.804患者某，女，42岁，因发作性喘咳6年，再发一周，突发气促1小时入院。缘患者6年前起天气变化受凉感冒及闻及刺激气味、接触粉尘时出现喘咳，曾多次就诊医院，经作支气管激发试验阳性，诊断为“支气管哮喘”，经用“氨茶碱、喘乐宁、地塞

22、米松”等治疗，症状可缓解。一周前外出春游后，复出现喘咳，尤其夜间发作为重，凌晨时分常有憋醒，经附近医院予上述药物治疗，症状逐步缓解。一小时前因饮食不慎呛咳后，突觉左侧胸痛，伴气促，且进行性加重，遂至本院急诊收入住院。既往史：幼时有哮喘病史，40岁时有左上肺肺结核病史，经治愈，近年来有轻度血压升高，有青霉素过敏史。家族史：母有“哮喘病、高脂血症”病史，父有“高血压、冠心病”病史。个人史：无烟酒嗜好。 体查：T37.5，P：86次/分，律不整，R：28次/分，BP：145/80mmHg。端坐位，急性重病容，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，以左侧更为明显，双肺呼吸音减弱，左侧尤为明显，乃至消失，右肺可闻及

23、多量哮鸣音，心界右移，心率86次/分，可闻早搏35次/分，腹软，肝脾肾未及，全腹无压痛，肠鸣正常。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，未引出病理神经反射。请写出本病例的诊断、诊断依据及鉴别诊断，需做哪些辅助检查及紧急处理措施？二、病例分析1、诊断：（20）支气管哮喘急性发作（哮喘家族史，支气管激发试验阳性，幼时有哮喘病史诱因，听诊有哮鸣音）慢性阻塞性肺气肿（有肺气肿体征）左侧自发性气胸（有气胸体征）原发性高血压病（家族史，血压升高）2、主要鉴别诊断：（10）慢性支气管炎（列举哮喘的明确诊断依据）心源性哮喘（有明确气胸基础病及气胸体征，轻度高血压，无粉红色泡沫痰）3、辅助检查：（10） 胸片、EKG

24、、血气分析4、紧急处理措施（10）（1）气胸插管闭式引流 （2）吸氧 （3）气道解痉药（茶碱，2-受体兴奋药等）二、病例分析: （5分）病例讨论患者，男性，60岁。35年前开始反复咳嗽，咯白色泡沫样痰，每年持续3-4个月， 5年前上症加重，且开始出现活动后心悸、气短，经止咳化痰抗感染等治疗可以缓解。1周前受凉后咳嗽、咳痰、气促明显加重，并有少尿伴双下肢水肿，无心前区疼痛、无尿频、尿急、尿痛。为进一步诊治收入院。体格检查：T：37.9，P：120次/min，R：25次/min，BP：15.0/10.0kPa（112/75mmHg）。神智尚清但精神萎靡不振，思睡，吸氧时半坐卧位，呼吸急促，口唇紫绀

25、，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，心律规整；心率120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢凹陷性水肿，病理神经反射及脑膜刺激征均阴性。辅助检查：血常规：白细胞12.20109，中性粒细胞79.8，心电图：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV51.05mV；胸片：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径15mm；肺动脉段明显突出，其高度7mm；右心室增大征。血气分析：pH 7.28,Pa

26、CO2 87.1mmHg,PaO2 55.3mmHg,BE -9.8 mmoL/L，HCO3-18.4mmoL/L,O2Sat 88.3%。1.患者的临床诊断及其诊断依据是什么？2请写出鉴别诊断及其鉴别要点 3本病的治疗原则有哪些？4写出主要的长期医嘱和临时医嘱。二、病例分析 1 和诊断依据（15分）临床诊断：慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺原性心脏病急性加重期，型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。诊断依据：（1）患者有慢性咳嗽、咳痰史，每年3个月以上。近5年并有心悸气促。体检：桶状胸，肺部叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。（2）有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表

27、现，如颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉高压等。（3）心电图、X线表现支持肺动脉高压、右心室增大。（4）血气分析提示低氧和二氧化碳潴留以及呼酸和代酸。2鉴别诊断及其鉴别要点（10分）（1） 冠心病：有典型心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，体检或心电图、X线示左心室肥大为主，有左心衰竭发作史、原发性高血压等支持冠心病。（2） 风湿性心脏病（三尖瓣关闭不全）：有风湿性关节炎、心肌炎等病史，其他瓣膜有病变，X线和心电图等支持风心病。（3） 原发性扩张型心肌病：全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的表现。（4） 缩窄性心包炎：本病多有结核或心包炎病史，胸片或心电图无右

28、心增大的表现，血气分析多正常。3治疗原则（10分）积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。(1)氧疗(2)抗感染(3)祛痰、止咳、解痉、平喘(4)纠正呼衰：酌情使用呼吸兴奋剂，必要时用呼吸机(5)纠正心衰：合理利用强心剂、利尿剂及扩血管药物(6)纠正酸碱失衡，水电解质平衡(7)加强支持治疗(8)预防消化道出血等并发症。4.长期医嘱：（仅供参考）（15分）按内科常规护理I级护理流质饮食持续低流量吸氧多功能心电监护计24小时出入量N.S 100mL ivdrip BidFortum 2.05%GS 250mL ivdrip QdRegitine

29、10mgAmbrohexal 30mg tid 强力安喘通 2# tid 临时医嘱：（仅供参考）血常规+血型尿常规大便常规+OB 胸片 ECG 血气分析 St！ 生化六项 St! 痰培养+药敏 10%G.S 20mL iv St 慢 西地兰 0.2mg 5%GS 250ml 洛贝林 3mg5 ivdrip St 可拉明 0.37555%NaHCO3 125ml ivdrip二、病例分析题： 04.6.16患者陈XX，男，63岁，因“反复四肢浮肿2+月”入院。患者于2002年5月出现“感冒”，发热35天，当时无咽痛，自行服药后（具体不详），症状缓解。10天后，出现了颜面及四肢浮肿，伴少尿，到当地

30、医院就诊，检查尿常规示尿蛋白（+）、尿隐血（+），生化28项，血清总蛋白39.4g/L，白蛋白14g/L，诊断为“肾病综合征”，予静脉输注白蛋白及利尿药后，浮肿消退，尿量增多，1个月后好转出院，继续门诊服中药治疗至今。近1月来，患者双下肢浮肿较前加重，浮肿至膝关节，双上肢浮肿至肘关节，且腹部（平躺时可见）双侧包块，随体位变化而变化、消失。为求进一步诊治收住我科。患者自发病以来，无咽痛反复发作，无腰脊痛，大便正常，小便次数少，尿少，夜尿未见增多。既往“高血压”病史7年，并未服用降压药，否认糖尿病、冠心病史。余无特殊。个人史、婚育史、家族史无特殊。体格检查：腹部左右两侧分别见556cm3，567c

31、m3大小包块，随体位变化而消失（左侧卧位时，右侧包块消失，右侧卧位，左侧包块消失），包块质软。液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿，余无特殊。T36.8 P60 bpm R20次/分 BP180/90mmHg请回答以下问题：1这个病人的初步诊断是什么？诊断依据？2需要与哪些疾病鉴别？3需进一步做哪些检查？4处理原则如何？二、病例分析答案：1初步诊断：1、肾病综合征：原发性？ 高血压肾病？2、高血压病3级（极高危组）诊断依据：1、患者男，63岁，反复四肢浮肿2+月2、高血压病史7年，未服用降压药3、体格检查：腹部双侧水性包块，液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿。4、外院检查

32、：尿蛋白、低蛋白血尿2鉴别诊断：肾综诊断明确，应原发性与继发性肾综鉴别，先排除继发性肾综，方可诊断为原发肾综。高血压肾病：支持点：既往高血压病史7年，未服降压药 不支持点：无夜尿增多。结论：可能性大，需进一步行相关检查如肾小管五项，心电图、眼底检查，尿蛋白电泳等。3进一步检查：24h尿蛋白定量尿蛋白电泳肾小管五项心电图眼底检查生化28项（血清蛋白、血脂）肾穿刺活检术4治疗：以降压、利尿为主，若确诊为原发性肾病综合征，行肾穿刺活检术确诊病理类型后，可制定继续治疗方案。二、病例分析题：现病史：男性，49岁，因“反复身目黄染2年，加重伴腹胀1月”入院。患者2年前无明显诱因逐渐出现身目黄染，伴纳差、恶

33、心及腹部胀满不适，无伴发热、腰痛、腹痛、肩背部放射痛及白陶土样大便。当地医院就诊，发现“HbsAg（+）及肝功能异常”，按“慢性乙型病毒性肝炎”治疗后，黄疸有所减轻。之后症状虽时有反复，但患者未再定期复诊及治疗。1月前患者劳累及饮酒后出现身目黄染加重，尿呈浓茶样，伴纳差，进食后上腹饱胀不适，厌油、恶心，间有呕吐胃内容物。腹胀明显，且逐渐加重，自觉腹围显著增加，一周前出现双下肢浮肿。近1月来患者常自觉低热（未探热）、乏力、精神不振；时有牙龈出血；双侧乳房轻微胀痛。小便量少；大便34次/日，大便稀溏。起病以来体重共下降5kg。余病史无特殊。体格检查：T：37.8；R：20次/分；BP：135/70

34、mm Hg；P：92次/分。发育正常，营养不良，面色黝暗，神清，查体合作。皮肤、巩膜中度黄染；面部、颈部、双上肢见多个蜘蛛痣，肝掌。头颅五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物；双扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，双甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿罗音；双侧乳房轻度隆起及压痛。心界不大，心率92次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部膨隆呈蛙腹，全腹软，无压痛及反跳痛；肝、脾触诊不满意；移动性浊音阳性；肠鸣音略有亢进。脊柱四肢无畸形；双下肢呈中度凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：红细胞2.01012/L；白细胞1.91012/L；中性杆状核粒细胞3%；中性

35、分叶核粒细胞60%；淋巴细胞30%；血小板60109/L。尿常规：尿胆红素（+）大便常规：阴性肝功能：ALT 240U/L；AST 380U/L；-GT 78U/L；LDH 450U/L；白蛋白25g/L；球蛋白38g/L；A/G=1.56；胆固醇酯1.85 mmol/L；凝血酶原时间18秒。血清病毒学检查：HBsAg（+）；HBeAg（+）；HBcAb（+）。问题：1、 本例的诊断2、 简述本病主要的临床表现及常见的并发症有哪些3、 要完善诊断还可进行哪些实验室检查，简述检查目的4、 简述本病腹水的产生机理及治疗原则二、病例分析答案：1、（乙型）病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）（4分）2、主要临

36、床表现有：（一）肝功能减退的临床表现：1）全身症状；2）消化道症状；3）出血倾向和贫血；4）内分泌紊乱（8分）（二）门静脉高压症：1）脾大；2）侧支循环的建立和开放；3）腹水（6分）（三）肝脏触诊不大（2分）常见并发症有：上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱。3、还可进行以下检查：（5分）1） 腹水的检查：确定腹水的性质2） 影像学检查：食道吞钡X线（了解食道胃底静脉曲张的情况）；B超（了解肝、脾大小、外形的改变及门静脉主干和属支的内径和血流的改变）；CT和MRI（了解肝脏的大小和外形）3） 内镜检查：直接观察曲张静脉的部位和程度。4） 肝穿刺活组织检查：

37、若见假小叶形成可确诊为肝硬化5） 腹腔镜检查：直接观察肝、脾的外形、表面、色泽等改变5、 腹水的形成机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关（2分）：1）门静脉压力增高；2）低白蛋白血症；3）淋巴液生成过多；4）继发性醛固酮增多；5）抗利尿激素分泌增多；6）有效循环血量不足。（6分）肝硬化腹水的治疗原则：1）限制钠、水的摄入；2）利尿剂的使用：主要使用螺内酯和呋塞米；3）放腹水加输注白蛋白；4）提高血浆胶体渗透压；5）腹水浓缩回输；6）腹腔-颈静脉引流；7）经颈静脉肝内门体分流术。（7分）二、病例分析：(50分)7.28患者男性60岁，因反复发作性心前区疼痛2年，加剧3小时入院

38、，2年前劳累后出现心前区闷痛，持续25分钟，休息后或含服硝酸甘油可缓解。此后症状反复发作，3小时前晚饭后散步时突感胸骨下段疼痛，呈持续性，休息和含服硝酸甘油不能缓解，伴全身冷汗，头晕，恶心、呕吐而入院。入院查体：T 370C，P60次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，痛苦面容，自动体位，两肺呼吸音清，HR60次/分，律齐，S1低钝，无杂音。肝脾无肿大。心电图示：、aVF 导联ST段弓背向上抬高0.10.3mV，T波直立， V1V5导联ST段压低0.050.2mV。问题：1. 本病的初步诊断和需做哪些检查以明确诊断？2. 需与什么病鉴别？3. 提出治疗方案 二、病例分析：(50分)1.

39、 本病的初步诊断：（10分）冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死Killip 1级 还需做的检查为：（10分）. 复查心电图观察动态变化。. 反复心肌酶谱测定，观察其动态变化。. 肌钙蛋白T或I测定。. 超声心动图。. 心肌核素显像。 2鉴别诊断：（15分）. 心绞痛. 急性肺动脉栓塞. 急腹症. 急性心包炎. 主动脉夹层3.治疗方案：（15分） .抗血小板治疗：立即阿司匹林300mg嚼服，以后100mg口服。 .溶栓治疗：尿激酶或链激酶150万U静脉滴注。 .抗凝治疗：溶栓后凝血时间恢复到正常值的1.52倍之间时加用肝素。 .调治脂疗：如辛伐他丁。.心肌营养、对症、支持疗法：如镁极化液。

40、吗啡止痛。二、病例分析: （5分）10.8男性病人，45岁，因饱餐后突发上腹部疼痛10小时入院。疼痛呈持续性绞痛，无放射性，拒按，伴恶心，呕吐，呕出胃内容物及黄水。3小时前腹痛加剧，出现发热。1小时前出现手足抽搐。小便量减少。既往无上腹部疼痛病史。入院查体：T 38.6， BP 90/60mmHg，P 110次/分，R 20次/分。痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，心率110次/分，心肺余无异常，腹平软，腹壁皮肤未见淤斑，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，以中上腹部明显，移动性浊音阴性，肠鸣音1次/分。化验：血淀粉酶：96u/L，血象：WBC12109/L，N 87%，L 13%，Hb：120g/L。B超

41、：肝、胆、脾未见异常，因肠内气体影响，胰腺显示不清，腹腔内有少量液性暗区。问题: 1、 该病目前可能的诊断有哪些?2、 确诊尚需要哪些生化检查及影像学检查？为什么？3、 在B超引导下，行腹腔穿刺术，抽出10ml血性液体，化验淀粉酶为3600U/L。此时能否确诊？依据是什么？ 4、 本病可能出现哪些并发症？ 5、 本病治疗的综合性措施有哪些？二、病例分析问题1答案（10分）：目前可能的诊断有：1、急性出血坏死性胰腺炎；2、胃、十二指肠溃疡穿孔。问题2答案（10分）：1、应进一步行血、尿淀粉酶，血脂肪酶，血钙、血糖、血清正铁血白蛋白检查，X线腹部平片（有无膈下游离气体）、胸片（有无胸腔积液）及胰腺

42、CT检查（观察胰腺改变），以便更全面、更准确地分析病情，确定诊断，判断预后。2、在B超引导下行腹水穿刺检查。问题3答案（10分）：1、 可明确诊断为急性出血坏死性胰腺炎2、 依据是：大量饮酒后出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐； 有腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛和肌紧张； 有血压降低、脉率增快及少尿等休克表现； 腹腔穿刺，抽出血性液体，淀粉酶显著增高。问题4答案（10分）：本病可能出现的并发症有：1、 局部并发症：胰腺脓肿、假性囊肿；2、 全身并发症：消化道出血、败血症及真菌感染；3、 多器官功能衰竭：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、

43、肺炎、败血症、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死；4、 慢性胰腺炎和糖尿病。问题5答案（10分）：治疗的综合性措施有1、 监护，生命体征和病情的动态观察；2、 维持水、电解质平衡，保持血容量；二、病例分析: （5分）11.8陈某，男，15岁，学生；因皮肤瘀点、瘀斑10天，发热、咽痛3天入院患者10天前出现足背、上肢、躯干及头面部皮肤出血点，当时未注意。5天前出血点明显增多，出现瘀斑，并且有鼻衄、牙龈出血，淡红色尿，大便黄色，成形，每日1次；3天前发热，体温最高达39.2，伴畏寒、咽痛，无咳嗽、胸痛，无尿频、尿急。在当地查血常规Hb 98g/L，RBC 3.411012/L，Plt 3.0109/

44、L WBC 1.3109/L。为进一步诊治收入我院。体检：T：39.5 P：96次/分 R：20次/分 BP：110/60mmHg发育正常，营养中等，急性病容，贫血貌，神清，自主体位，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，咽充血，双扁桃体度肿大，充血，未见脓点；颈软，气管居中，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心界无增大，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及级收缩期杂音；腹软，无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：Hb 87g/L，RBC 3.001012/L，HCT 0.28 Plt 5.0109/L WBC 1.

45、2109/L 分类淋巴91.2%，中性粒细胞4% 网织红细胞（Ret）0.001尿常规：潜血（），尿胆原（+），尿红细胞（+）； 大便常规：未见异常，OB()问题：1. 依实验室检查中血常规结果，计算MCV（fl）、MCH（pg）、MCHC（g/L）？（6分）2. 本病例的诊断和诊断依据？（20分）3. 本病例的确诊还要做哪些检查？可能出现的结果如何？（11分）4. 本病例确诊后如何治疗？（13分）二、病例分析1. 共6分，MCV：93.3 fl（2分）、MCH：29pg（2）、MCHC：311g/L（2分）2. 共20分，诊断：重型再生障碍性贫血（8分）急性扁桃体炎（2分）诊断依据：发热，T

46、：39.5，双扁桃体度肿大，充血（2分）；贫血，贫血貌，结膜苍白（2分）；出血，鼻衄、牙龈出血，淡红色尿，全身皮肤散在瘀点、瘀斑（2分）；实验室检查：血象Hb 87g/L，RBC 3.001012/L，中性粒细胞1.2109/L4%=0.048109/L，网织红细胞（Ret）0.001， Plt 5.0109/L，达到重型再障的血象诊断标准（4分）。3. 共11分，骨髓穿刺（2分）、骨髓活检（1分）骨髓穿刺：骨髓颗粒少，脂肪滴增多（1分）；增生减低或重度减低（2分）；粒系、红系细胞减少，巨核细胞减少或缺如（2分）；淋巴细胞、浆细胞、组织细胞相对增多（2分）。骨髓活检：造血面积减少，非造血组织相

47、对增多（1分）。4. 共13分，支持及对症治疗：输注血小板；应用抗菌素控制感染；必要时输注红细胞；注意皮肤和口腔卫生，保护隔离，减少探视（3分）。免疫抑制剂：抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺球蛋白（ATG），可单用或与环孢素联用（4分）。应用造血细胞因子：包括粒系集落刺激因子（G-CSF），红细胞生成素（EPO）等（3分）。骨髓移植（3分）。二、病例分析: （5分）患者，女性，岁。因乏力、纳差月余，昏迷、抽搐天入院。患者约在年前曾有一过性眼睑轻度浮肿，未经注意，亦未诊治。个月来曾诉疲乏、胸闷、胃纳明显下降，未见呕吐。入院前天起床活动后不久，突然昏倒在地，有“抽搐”，即来我院急诊。急诊检查发现

48、慢性病容、贫血外貌、皮肤萎黄，毛发焦枯，测血压，颈部略有抵抗，左下肺有少量干罗音，余大致在正常范围内。查生化：血肌酐，K +6.8mmol/L。查血常规：WBC9.4109/L，Hb 52g/L, RBC 1.851012/L, 平均红细胞体积 85.4fL， 平均红细胞血红蛋白量 28.1pg，平均红细血红蛋白浓度 329 g/L, 血小板 231109/L。为进一步诊治入院。家属否认有肾毒物接触史和高血压等病，否认有阳性家族史。入院体检：.0C，次分，次分，较深大，:。神志不清，发育中等，营养差，贫血外貌，面色萎黄，毛发焦枯，皮下无水肿，浅表淋巴未及。颈部无抵抗，气管居中、甲状腺不大。胸双

49、侧对称，呼吸运动稍深大，左下肺少量干性罗音，未闻胸膜摩擦音，双肺叩诊清音。心界向左下增大，心律齐，A2亢进，各瓣膜区可闻及收缩期杂音2-3级，以肺动脉瓣区最显著，心尖部闻及心包摩擦音，腹平软，肝肋未触及，质地软，光滑无结节，脾未触及，腹水征（），脊柱四肢无明显异常，肾区叩痛（），脑神经未见异常，双侧巴彬斯基征可疑阳性。1初步诊断是什么？2患者的贫血有什么特点，原因是什么？3紧急血液透析指征？4高钾血症的治疗方法有哪些？ 参考答案临床诊断：慢性肾小球肾炎 3分慢性肾功能不全（尿毒症期） 3分 尿毒症性心包炎 1分 尿毒症性脑病 1分肾性贫血(重度) 1分肾性高血压 1分 左下肺炎 2分患者的贫血

50、因属于：正常色素性正细胞性贫血 4分 原因在于：1 红细胞生成素产生的减少 2分2 铁摄入的减少，叶酸缺乏 2分3 红细胞的破坏增加 2分4 毒素对骨髓的抑制 2分5 失血，透析过程中，或通过消化道失血 2分透析指征： 1 急性肺水肿 2分 2 高钾血症，在6.5mmol/L以上， 2分3 BUN21.4mmol/L,或Cr442mol/L, 2分4 高分解代谢状态，各指标每日升高：Cr176.8mol/L,BUN8.9mmol/L,K+1mmol/L 2分5 无明显高分解代谢，但无尿2天或少尿4天. -2分6 酸中毒，二氧化碳结合力3mmol/L，pH2天,伴有体液潴留，尿毒症症状，高血钾。 2分。高钾血症的治疗方法：1 10%葡萄糖酸钙1020ml稀释 iv。 -2分2 5%碳酸氢钠100200ml iv drip。 -2分3 50%GS 50ml +RI 10u iv。-2分4 11.2%乳酸钠40200ml iv。-2分5 透析疗法。-2分