有机产品认证调查表

撰写人：_日 期：_有机产品认证调查表（加工业）申请人_申请日期_年_月_日北京五洲恒通认证有限公司填表说明1、 本表必须真实、准确填写，申请方必须保证内容的真实性，一旦发现内容不实，CHTC将不予受理。2、 本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效，本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。3、 本表涂改后无确认章（签字）无效。4、 本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效。5、 本表交付后不再受理补充修改说明材料。6、 所有表格的栏目不得空缺，如有空缺，需说明理由，否则，CHTC不受理其申请。北京五洲恒通认证有限公司申请方声明1、我单位向北京五洲恒通认证有限公司提交的本份调查表内容属实；2、我单位涉及认证的有机产品生产，承诺保证执行有机生产相关的责任，遵守有机产品生产过程中有机产品标准及相关规范要求。3、承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。4、生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。5、承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查，保证提供材料真实、执行有机产品标准、技术规范。6、一年之内未因违反国家农产品、食品安全管理相关法律法规，受到相关行政处罚。 单位名称（盖章）：负 责 人：申请认证组织基本情况名 称性 质国有 集体 个体经营 有限公司地 址 邮 编负 责 人职 务注册资金职工人数技术人员数邮 编传 真电 话其他体系认证情况 质量管理体系认证 HACCP认证 食品安全管理体系认证 环境管理体系认证 GAP认证 其他标准认证 有机产品加工厂加工企业名称地 址邮 编电 话传 真负责人有机体系覆盖人数加工厂所有加工产品（如存在代加工请列出产品和工单位）本加工厂中加工产品情况 本加工厂只进行有机加工，不存在常规产品加工。 有数条生产线，专有生产设备进行有机加工，常规产品加工与有机产品加工能明显区分。 有机生产与常规生产公用生产设备，非有机加工产品名称、种类及与有机生产隔离情况描述：加工厂环境情况工 厂 周 边 环 境最近国道/高速公路在本企业何方位距离（km）30公里范围内排污企业情况序号排污企业名称在本企业何方向距离123厂 区 环 境厂区面积(m2)绿化率围栏类型 砖石墙 其它：围栏高度（m）锅炉吨位燃料烟囱/高度 除尘器生 产 车 间 环 境车间名称使用面积(m2)更衣室数量洗盥间数量工休室数量消毒设施消毒池 紫外灯 无菌充气 其它地面材质坡 度地漏数量墙壁墙裙材质墙面材质天花板材质门窗材质防蝇防虫设施防鼠措施温控设备类型及数量通风设备类型及数量维修工具集中放置是 否废弃物容器集中放置是 否消防器材合理放置是 否危险品集中放置否是 否生产用水水源净化设施名称及数量非生产用水水源废水处理方式注：如生产车间较多，请另附表格附：加工厂位置图、厂区平面图销 售 情 况上年度销售情况产品销售方式 自行销售 经销商代售 内部投入物使用（以下内容可免填）商超零售产品销售地区产品销售量（吨）销售额（万元）销售产品包装形式是否在非生产场所二次分装、分割本年度有机产品加工计划产品加工产量包装形式是否在非生产场所二次分装、分割（如是，请列出包装单位及地址）注：本表不够可以复印填写销售情况申请认证类别有机转换产品 有机产品序号产品品名是否季节性生产生产时间计划加工产量申请认证产量包装规格最小包装净含量包装形式注：如产品较多，请另附表格，产品类别根据其使用原料类别定。有机生产分包方名录序号单位名称地 址电 话传 真联 系 人分包过程/产品注：与生产/加工分包方签订的书面合同/协议，及其分包方合法经营的资质 加工原料（不包括水和食盐） 原材料名 称生产厂家用量比例(%)有机证明材料食品添加剂、加工助剂和营养强化剂名 称生产厂家添加量是否在有机标准附录中适用产品（可附页）注：对外购的有机加工投入物应留存采购票据和产品标签以及有机认证证书，以备检查。企业组织机构及人员组织机构框图（部门名称、职责、负责人姓名、人员数量及部门间关系连线）人员情况生产人员数量管理人员数量生产人员技术培训是 否生产人员体检合格否是 否生产人员有工作服、帽、口罩、手套是 否加工过程控制情况重 要 加 工/ 检 验使 用 设 备（可附清单）序号设备名称台数加工工艺及控制方法有机产品工艺流程流程：工艺名称杀菌工艺过滤工艺提取工艺其他工艺： 如有平行生产，阐明隔离加工方法加工贮藏中有害生物防治及消毒剂名称防治对象是否在有机标准附录中注：本表如不够，可复印使用过去三年加工历史情况年度加工产品储存方式配料、辅料情况有害生物防治及清洁消毒剂情况食品添加剂及加工助剂包装情况名称比例名称用法用途名称用量包装方式保质期精品范文模板 可修改删除内部检查人员报表内部检查员姓名学 历所 学 专 业是否经过有机生产方面的培训负责检查的范围注：附有机生产、管理技术人员资质证明材料。附件提交情况：1、 认证申请书 是 否2、 营业执照 是 否3、 组织机构代码证 是 否4、 卫生许可证 是 否5、 生产许可证 是 否6、 厂区位置图 是 否7、 加工布局平面图 是 否8、 与加工分包方签订的书面合同/协议，及其分包方合法经营的资质 是 否9、 有机生产、管理、技术人员资质证明 是 否10、 有机管理文件 是 否11、 有机产品加工规划，包括对加工环境适宜性的评价 是 否12、 对加工工艺和流程的说明及证明材料，食品添加剂等投入物的管理制度 是 否13、 质量保证、标识与追溯体系建立、有机生产加工风险控制措施 是 否 单位名称（盖章）： 本检查表填写人员签字/时间：第 3 页 共 14 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。