脑出血合并深静脉血栓的护理.ppt

脑出血合并深静脉血栓的护理 神外三科黄婷 主要内容 一 病史汇报二 辅助检查三 护理计划四 相关链接五 查房总结 一 病史汇报 患者 谢来秀 女 67岁 管床医生 张宇强 诊断 1 脑出血术后颅骨缺损 2 肺部感染 于2013 04 0812 35因 脑出血术后9天余 入院 神志昏迷 双侧瞳孔等大等圆 D 2 5mm 对光反射减弱 患者行血肿清除术 去骨瓣减压术第9天由当地医院转入我科 头部置有硬膜下引流管一根 现已拔除 已行气管切开 留置尿管与胃管各一根 各管道均保持通畅 既往无药物过敏史 外伤手术史 高血压 心脏病 糖尿病史 查体 T 37 0 P 92次 分R 20次 分BP121 71mmHg 目前患者神志昏迷 双侧瞳孔等大等圆 D 2 5mm 对光反射减弱 气管切开保持通畅 咳白色痰 量较前减少 头部伤口愈合良好 病程中伴有双下肢深静脉血栓形成 右下肢肿胀明显 给予抬高制动 50 硫酸镁湿敷 现右下肢及左上肢肿胀已消退 给以祛痰 营养神经 扩管 溶栓 抗感染等对症支持治疗 1级护理 鼻饲流质饮食 大便1 2天 次 自理能力评分为0分 Braden评分为13分 坠床风险评分 9分 右上肢肌力4级 右下肢肌力3级 左上肢肌力3级 左下肢肌力1级 肌张力正常 双下肢无明显肿胀 皮温正常 足部动脉波动明显 Glasgow昏迷评分标准 最高分 最低分 Glasgow昏迷评分法 二 辅助检查 2013 04 10颅脑 胸部CT示 颅脑术后改变 双肺感染性病变 2013 04 11双下肢深静脉彩超示 右侧深静脉血栓形成 右下肢肿胀明显 血管外科会诊后建议保持右下肢抬高 行硫酸镁湿敷 续观病情变化 2013 04 16颅脑 胸部CT示 颅脑术后改变 双肺感染性病变较前呈不良进展 2013 04 18颅脑CT示 颅脑术后改变 痰培养示 鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌 予以亚胺培南抗感染治疗 减少脱水剂量 2013 04 20查电解质 钾3 00mmol L 钠142 3mmol L 遵医嘱补钠补钾 2013 04 25查电解质正常 痰培养示铜绿假单胞菌阳性 2013 05 02双下肢彩超示 双下肢深静脉血栓形成 三 护理问题及护理措施 1 脑组织灌注异常与颅内压增高有关降低颅内压 维持脑组织正常灌注 抬高床头15 30 预防颅内压骤然升高 及时清理呼吸道 避免咳嗽剧烈诱发颅内压增高 严密观察神志 瞳孔及生命体征的变化2 清理呼吸道无效与痰液粘稠 痰量较多有关及时清理呼吸道 保持呼吸道通畅 吸痰操作动作轻柔 及时有效吸痰 遵医嘱按时使用祛痰药物 加强雾化吸入 翻身叩背 3 感染与抵抗力低有关定时监测体温 及时发现体温变化 严格无菌操作及消毒隔离制度 接触患者及操作前后严格手卫生 病室每日行紫外线消毒1 2次 遵医嘱按时按计量使用抗生素 加强呼吸道的管理 减轻肺部感染 4 下肢深静脉血栓与长期卧床有关详见下文知识链接 5 水电解紊乱与使用脱水药物有关遵医嘱定期检测电解质 严格按量补充水盐电解质 加强营养 密切观察出入量的变化 患者血钾3 00mmol L 遵医嘱静脉补钾 鼻饲补达秀或含钾高的流质食物 6 营养失调 低于机体的需要量与消耗过多 摄入少有关静脉补充营养 待肠蠕动恢复 未见消化道出血经胃管注入流质饮食 定期评估病人的营养状况如血浆蛋白 血糖 血电解质 皮肤弹性及色泽等 以便及时调节营养素的供给 7 皮肤完整性受损保持床单元干燥 平整 间断更换卧位 保护身体骨隆突处或易受压处 及时清理排泄物 避免刺激肛周及骶尾部皮肤 加强营养 三 护理问题及护理措施 三 护理问题及护理措施 8 潜在并发症 再出血 脑疝 误吸的危险 癫痫 肢体废用综合征1 严密观察神志 瞳孔及生命体征的变化 维持血压在稳定状态 2 鼻饲前 注意检查胃管是否在胃内及胃内潴物量 取半卧位 缓慢注入 患者出现呛咳应停止注入 吸痰及雾化吸入等操作后间隔一段时间 患者无呛咳后进行鼻饲 3 规律使用抗癫痫的药物 观察发作的先兆 预防癫痫的发生 4 病情稳定后协助患者行肢体功能锻炼 保持肢体功能位 四 深静脉血栓的相关链接 1 定义深静脉血栓形成 DVT 是指血液在深静脉内不正常的凝结阻塞管腔 导致静脉回流障碍 全身主干静脉可发病 以下肢静脉多见 尤其是髂 股静脉血栓形成 若未及时治疗 将造成慢性深静脉功能不全 影响生活和工作 甚至致残 四 深静脉血栓的相关链接 2 病因1 血流滞缓2 静脉壁损伤3 血液高凝状态 四 深静脉血栓的相关链接 3 临床表现因血栓形成的部位不同 临床表现各异 主要表现为血栓静脉远端回流障碍的症状 1 上肢深静脉血栓形成 1 腋静脉血栓 主要表现为前臂和手部肿胀 疼痛 手指活动受限 2 腋 锁骨下静脉血栓 整个上肢肿胀 伴有上臂 肩部 锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张 上肢下垂时 症状加重 四 深静脉血栓的相关链接 2 上 下腔静脉血栓形成 1 上腔静脉血栓 在上肢静脉回流障碍的临床表现的基础上 还有面颈部和眼睑肿胀 球结膜充血水肿 颈部 胸壁和肩部浅静脉扩张 常伴有头痛 头胀及其他神经系统合原发疾病的症状 常见于纵膈器官或肺的恶性肿瘤 2 下腔静脉血栓 表现为双下肢深静脉回流障碍和躯干的浅静脉扩张 主要是由于下肢深静脉血栓向上蔓延所致 四 深静脉血栓的相关链接 3 下肢深静脉血栓形成最常见 根据血栓发生的部位 病程及临床分型不同而有不同临床表现 1 中央型 血栓发生于髂 股静脉 左侧多于右侧 表现为起病急骤 患侧髂窝 股三角区有疼痛和压痛 浅静脉扩张 下肢肿胀明显 皮温及体温均升高 2 周围型 包括股静脉及小腿深静脉血栓形成 前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重 后者的特点为突然出现小腿剧痛 患足不能着地和踏平 行走时症状加重 小腿肿胀且有深压痛 距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛 3 混合型 为全下肢深静脉血栓形成 主要表现为全下肢明显肿胀 剧痛 苍白和压痛 常有体温升高和脉率加速 任何形式的活动都可使疼痛加重 四 深静脉血栓的相关链接 四 深静脉血栓的相关链接 3 辅助检查1 超声多普勒检查2 静脉造影3 放射性核素检查 四 深静脉血栓的相关链接 5 处理原则包括非手术治疗和手术取栓两类 急性期以血栓消融为主 中晚期则以减轻下肢静脉淤血和改善生活质量为主 1 非手术治疗包括一般处理 溶栓 抗凝和祛聚疗法 2 手术治疗常用于下肢深静脉 尤其髂 股静脉血栓形成不超过48小时者 对已出现股青肿征象 即使病期较长者 亦应行手术取栓以挽救肢体 采用Fogarty导管取栓 术后辅以抗凝 祛聚疗法 防止复发 四 深静脉血栓的相关链接 6 护理措施1 缓解疼痛 1 观察和记录 密切观察病人患肢疼痛的部位 程度 动脉搏动 皮肤的温度 色泽和感觉 每日测量 比较并记录患肢不同平面的周径 2 抬高患肢 患肢宜高于心脏平面20 30cm 可促进静脉回流并降低静脉压 减轻疼痛与水肿 3 有效止痛 疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人 可遵医嘱给予有效止痛措施 如口服镇痛药物 间断肌内注射哌替啶或术后应用镇痛泵等 4 非药物性措施 分散病人注意力 如听音乐 默念数字等 四 深静脉血栓的相关链接 2 加强基础护理和生活护理 满足卧床病人的生理需求 3 并发症的预防和护理 1 预防出血1 观察抗凝状况 根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况 肝素 静脉注射10分钟后即可产生抗凝作用 但作用时间短 一般维持3 6小时 维持凝血时间超过正常值 试管法 4 12分钟 约2倍为宜 若测得凝血时间为20 25分钟 应请示医师调整用药剂量 香豆素类药物 四 深静脉血栓的相关链接 2 观察出血倾向 应用抗凝药物最严重的并发症是出血 因此 在抗凝治疗室要严密观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况 每次用药后都应在专用记录单上记录时间 药名 剂量 给药途径和凝血时间 凝血酶原时间的检查化验结果 并签名 3 紧急处理出血 若因肝素 香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血 应及时报告医生并协助处理 包括立即停用抗凝药 遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素K1 必要时给予输新鲜血 四 深静脉血栓的相关链接 2 预防栓塞1 卧床休息 急性期病人应绝对卧床休息10 14天 床上活动时避免动作幅度过大 禁止按摩患肢 以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞 2 肺动脉栓塞 若病人出现胸痛 呼吸困难 血压下降等异常情况 提示可能发生肺动脉栓塞 应立即嘱病人平卧 避免做深呼吸 咳嗽 剧烈翻动 同时给予高浓度氧气吸入 并报告医师 配合抢救 四 深静脉血栓的相关链接 4 其他 1 饮食 进食低脂 富含纤维素的食物 以保持大便通畅 尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流 2 术后抬高患肢30 鼓励病人尽早活动 以免再次血栓形成 恢复期病人逐渐增加活动量 如增加行走距离和锻炼下肢肌 以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立 深静脉血栓的预防 1 戒烟告诫病人要绝对禁烟 防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩 2 饮食进食低脂 高纤维素的饮食 少吃油腻 高胆固醇 含糖高的食物 多吃些洋葱 大蒜 辣椒 四季豆 菠菜 芹菜 黄瓜 胡萝卜 苹果 葡萄 黑木耳等 3 适当运动 促进静脉回流 使血液稀薄 粘滞性下降 4 保护静脉长期静脉输液者 应尽量保护静脉 避免在同一部位反复穿刺 尽量使用静脉留置针 尤其在使用甘露醇等刺激性药物是注意保护静脉 避免药液外渗 尽量避免下肢静脉穿刺 尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管 每日热敷穿刺处2次 四 深静脉血栓的相关链接 5 避免长时间站立 坐位时双腿应平行 不要将双腿交叉放置 休息时将腿抬高 促进血液循环 必要时穿具有保健作用的专用医疗弹力袜 6 及时就诊若突然出现下肢剧烈胀痛 浅静脉曲张伴有发热 应警惕下肢深静脉血栓形成的可能 及时就诊 谢谢