尿微量白蛋白的临床检测的注意事项

尿微量白蛋白的临床检测的注意事项欧阳嵘目前，我国患糖尿病、高血压、心脑血管病的人数日益增多。随着病程的发展， 肾脏受累的可能性与受累的程度也不断上升。 通常情况下血尿素和血肌酐的测定值正常时并不能排除肾脏的受损 , 而尿常规蛋白测定结果为阳性时 , 肾脏的损伤往往已达到不可恢复的阶段，尿微量白蛋白 （） 的测定已越来越多地用做肾组织损伤的早期诊断指标 , 其临床意义也已日益为临床医生所重视。若在发生微量白蛋白尿的这一阶段积极有效地控制血糖、 降压、 降脂、 减少蛋白摄入量、改善生活方式， 仍有希望阻止病情向大量蛋白尿发展或延缓其发展速度，同时也能减少心血管事件的发生1-2 。但在临床实际操作中，尿微量白蛋白的测定亦有很多需要注意的相关事项， 值得我们临床医生去关注。1、 尿微量白蛋白的定义1982年等发现1型糖尿病时尿总蛋白在参考范围内，而尿白蛋白排泄却增加， 由此提出了“微量白蛋白尿”的概念， 并把它作为糖尿病早期肾损害一个敏感指标3 。其特征是尿白蛋白浓度为 20-200或白蛋白排泄率20-200小（或30-30024小时），或白蛋白/肌酊比率30-300每克肌酐）。此时尿常规试纸条检测蛋白为阴性。尿常规试纸条检测蛋白为阳性时白蛋白浓度已大于200 （或白蛋白排泄率大于200小），称为大量白蛋白尿。 因尿蛋白浓度受主客观因素影响比较大， 故临床 上更多采用白蛋白排泄率或尿白蛋白 / 肌酐比率来表示尿白蛋白的 值。国际上多采用白蛋白排泄率表示尿中白蛋白的排出量。2、 尿微量白蛋白发生的机理白蛋白 () 占血浆总蛋白量的 60 ， 分子量为 69， 是一种带有负电荷的大分子蛋白。 正常情况下在肾小球滤过膜上有许多小孔起机械屏障作用，膜孔直径为 5.5, 限制大分子物质(如血细胞和大分子蛋白质) 的滤过。在滤过膜上还存在着带负电荷糖蛋白和硫酸乙酰肝素，这些带负电荷的结构形成了滤过膜的电子学屏障， 限制了带负电荷的分子滤过。血浆白蛋白分子量69 ，且由于其带负电荷，所以正常情况下只有极少部分能滤过， 经肾小球滤过的蛋白质几乎全部被近曲小管以主动方式重吸收，因此最后随着尿液而排出的白蛋白只有极少量。 正常情况下， 绝大部分蛋白不能通过滤过膜。 但在病理情况下 4 ，如各种炎症、代谢异常和免疫损伤，使肾小球血流动力学异常，肾小球滤过膜损害是造成尿微量白蛋白排出量增加的重要原因。 糖尿病病人由于长期高血糖使非酶糖酰化速率增加， 导致缺氧， 血液黏度增高，同时内皮细胞释放内皮素和一氧化氮等血管活性物质使肾小球毛细血管张力改变， 进而引起肾血流动力学变化， 使肾小球处于高滤过状态并导致肾损害， 同时糖尿病患者肾小球滤过膜上硫酸乙酰肝素合成减少， 硫酸肝素分子带有许多阴离子侧链， 对于维持基底膜电荷和孔径的大小起重要作用， 导致肾小球滤过膜电荷选择性屏障受损， 使尿微量白蛋白在尿中排出增加 。 再加上糖尿病病人存在三多一少症状，近曲小管内的尿流速增加，导致被滤出的白蛋白又不能被很好的重吸收，故而最终从尿液中排出的白蛋白增加。另外，对正常人群的分析表明，随着年龄增加，排出有增高倾向，但是这种改变还在健康人范围之内 4 。3、尿微量白蛋白的检测方法尿微量白蛋白的临床检测方法有很多， 有放射免疫分析法、 法、免疫透射比浊法、免疫法半定量试纸条等等，其结果差异很大，即使用同一种检测方法， 尿标本的留取方法不同， 也会使得白蛋白检测结果相差很大， 如放射免疫比浊分析法测量单次尿与24小时尿白蛋白结果可相差1倍。微量白蛋白尿的筛查有3种方法： 留取任何时间点的尿液， 测定白蛋白和肌酊比值(尿白蛋白肌酊)；留取 24小时尿液，测定内 白蛋白量；留取一段时间内的尿液(4小时或过夜)，测定尿白蛋 白排泄率。有文献中提到，在晨尿微量白蛋白尿不同方法检测比较中免疫比浊法与放射免疫分析法差异无显著性(0.664) ，而试纸法与两者比较均有统计学显著性差异， 在试纸法显示微量白蛋白尿异常的标本中另外两种方法均有半数未达异常标准， 提示试纸法的敏感性强而特异性差， 准确性不如其他方法， 更适用于人群筛查而不适用于临床诊断5 。24 小时尿微量白蛋白检测结果是公认的诊断指标和可靠的检测方法，以24小时尿微量白蛋白定量作为标准配对t 检验比较，放射免疫分析法单次晨尿测定有显著性统计学差异(0.000) ，提示单次尿蛋白浓度结果收尿量变异大的影响， 不适合作为临床诊断依据。 而免疫比浊法与24小时尿微量白蛋白定量配对t 检验差异无显著性 (0.259),且相关性高 (0.861 0.000) ，由于每日内生肌酐的排泄率是相对恒定的， 测定比值可以校正尿量变化的影响， 免疫比浊法结果与24小时最接近。 被称为金标准的24小时白蛋白定量在实际工作中常遇到方法繁琐、记录不准确、膀胱不能完全排空等问题，限制了它的应用。如果没有条件留取24小时定时尿量测尿蛋白排泄率，免去了长时间留尿的误差和繁琐，操作简单，可以作为24小时的替代方法，用于临床微量白蛋白尿的判定5 、 6 。4、临床留取尿标本的注意事项尿微量白蛋白排出量受人的体位、运动、血压、蛋白摄入量等因素的影响。发热、精神紧张、注射去甲肾上腺素也可使尿微量白蛋白分泌增加。有文献表明尿微量白蛋白排出率无明显的昼夜周期变化，但个体间变异系数较大，可达45%，平均值为34.2%，文章中指出无论正常人尿微量白蛋白排出率有多大变化 , 均在正常范围内波动。昼夜及日间变动的 值大于测试本身重复的 , 表明在方法技术误差范围外存在一定的生理变动因素， 但这幅度通常不影响正常值与病理值的鉴别。 因个体测定值存在正常波动， 在出现临界值时应通过复检加以确认，因此仅1次检查阳性，还不能确诊为持续微量白蛋白尿，需要在 3-6个月内重复检查，如果3次检查中2次阳性，测可确诊，如果结果为阴性，则每年检查1次7 、 8 。运动强度与尿微量白蛋白排出率有直接关系， 日常体力活动不影响尿微量白蛋白的判别， 但运动强度大时则会使白微量白蛋白排出增加，例如跑步，所以留取尿标本时要注意避免运动和长时间站立。一般浓度的茶和咖啡对尿微量白蛋白的排出率无明显影响。 但， 尿标本留取时保存的温度是会有影响的。有文献报导尿标本在 -20 保存2-6 月时微量白蛋白测定结果明显低于新鲜尿检测结果，主要由于低温冷冻导致尿液中蛋白分子构型的改变， 导致白蛋白部分沉淀， 使冻融后测定值低于实际值2050%。尿样品放在4 8周对测定结果无明显影响。建议尿微量白蛋白测定最好用新鲜尿，或是 4 冰箱保存7 。另外有血尿或尿路感染时， 可能引起尿蛋白的升高， 应该避免此时取样。鉴于微量白蛋白尿是糖尿病肾病、 糖尿病患者的心血管疾病等的早期诊断和防治的重要指标， 目前美国糖尿病协会建议， 对于发病时间确定的 1型糖尿病患者，起病5年后就要进行尿微量白蛋白的筛查，而对于2型糖尿病则在确诊糖尿病时就要同时进行检查9-10 。参考文献1 . a . , 1987, 31: 673.2 ? ,2002,95:41-49.3 , .: . J ,2009,11:636 £43.4 L ，0f 322007， 17(9) ： 1 130 1 131 5 ， A ， a1 J ， 1992， 38 ( 1) ： $28-39 6 魏明，张德，李继广 . 尿微量白蛋白检测的临床意义及探讨. 放射免疫学杂志.2008,21(5):437-438.7 张晓梅，胡肇衡，梁红，等. 微量白蛋白尿不同测试方法的比较. 中国医药导刊.2007,50:186-188.8 .2004,33(7):565-567,571.9 ,2002,25 18589.10 湛玉良，魏有仁，王玫. 尿微量白蛋白排出率的生理变动及有关因素探讨. 中华医学检验杂志 .1997,20(3):159-161.11 . J . 1989.13:2.12 : ,2001,37:1053-1059.