XX医院血液透析临床技术操作规范

XX医院血液透析临床技术操作规范血液透析(HD)是治疗急、慢性肾衰竭的常用方法之一，其步骤包括患者与设备之间体外血液循环的建立，血液循环运行中的监护以及血液透析结束的处理。第一节 血液透析原理、适应证及禁忌证【原理】血液透析是利用半透膜原理使溶质通过弥散、溶液对流以及透析膜的吸附作用来完成清除患者体内毒素和水分，达到血液净化，从而替代肾功能的目的。1弥散 溶质通过半透膜从高浓度侧向低浓度侧扩散过程称为弥散，弥散度与浓度梯度相关。2对流 在压力作用下，溶液(溶质和溶剂)同时通过半透膜的传递过程，对流效率与压力有关。3吸附 通过电荷或分子间力的作用，物质与膜材料表面的结合为吸附。【适应证】1急性肾损伤(AKI) 达到AKI 3期标准血清Cr大于基础值的3倍或达到354molL；尿量<03ml(kg·h)超过24h，或无尿12h就可进行血液透析。AKI伴有高钾血症(血K+65mmolL)，严重代谢性酸中毒(HCO315mmolL)或急性左心衰竭应急诊透析。对于脓毒症或脓毒症性休克，应尽早开始血液透析。对于病情严重不能耐受常规血液透析的患者可以采用连续性肾脏替代治疗。2慢性肾衰竭开始透析的指征(1)血清尿素氮286mmolL(80mgd1)，肌酐7072molL(8mgd1)或GFR<15mlmin。(2)严重尿毒症症状：严重代谢性酸中毒(HCO315mmolL)、严重高钾血症(血钾65mmolL)、水钠潴留性高血压、高度水肿、急性左心衰竭、肺水肿、心包积液和尿毒症性脑病等，应尽早血液透析。(3)糖尿病肾病、儿童、老年、妊娠等慢性肾衰竭患者，根据病情可以提前进行血液透析。3急性中毒 证明可经透析清除的药物或毒物的中毒。4严重电解质紊乱 高血钾、严重高血钠或低血钠、高血钙、高血镁等。【禁忌证】随着血液透析技术的提高，严格讲没有绝对的禁忌证。【相对禁忌证】1严重活动性出血。2颅内出血伴颅压增高。3升压药不能纠正的严重休克。4心肌病变引起的严重心力衰竭。第二节 血液透析操作方法及程序【患者准备】1了解患者透析期间情况。2测体重。3量血压、测心率、测体温。4医生下达透析医嘱。【透析机的准备】1检查透析机的供水、供电状况，打开机器相应开关。2检查透析机是否完成消毒冲洗程序。3查对A、B液浓度及有效期后连接A、B浓缩透析液，透析机进行自检。如未通过自检应通知技术人员对该机进行检修。4透析机自检通过后，检查透析机屏幕的显示是否正常，发现问题及时进行调整。【透析管路安装】1护士按卫生学要求着装，然后洗手、戴帽子和口罩。2查看机器自检完成情况，核对机器参数显示，准备就绪，可进行以下操作：(1)取透析器和管路，查看品名、规格和有效日期，外包装是否完整。(2)打开包装，取出透析器和管路，检查是否有破损、残缺。(3)将透析器安装在机器固定架上。(4)安装动静脉血液管路，并与透析器连接，管路末端挂好请勿下垂。【透析器、管路冲洗操作程序】1检查生理盐水有效期，有无沉淀及异物，包装有无破损，轻度按压有无液体外漏。2输液器与生理盐水容器连接后挂好，输液器与血液管路动脉端给液口连接。3夹闭管路肝素管注人口及动、静脉壶侧管等开口。4开血泵，将机器血泵流速调至lOOmlmin，依次用生理盐水从血液透析管路动脉端至静脉端冲洗，每个开口使用5080ml生理盐水；透析器预冲量，严格按照说明书要求。5用生理盐水排净透析管路和透析器血室内气体，并注满体外循环。6将血泵速度调至200mlmin，将机器透析液接头与透析器旁路连接，排净透析器膜外气体(血室外)。7调节动静脉空气陷阱内液面至23，避免静脉空气陷阱液面内有小气泡，关血泵。8连接并打开透析液通路，使透析液室充满透析液。9根据医嘱，输入治疗参数。【操作规程】1内瘘穿刺(1)物品准备：治疗消毒盘、胶布、棉签、止血带、消毒液、注射器、一次性治疗巾及穿刺针。(2)检查动静脉瘘。(3)铺治疗巾。(4)常规消毒穿刺点。(5)扎止血带。(6)选择穿刺点穿刺，见回血后用胶布固定穿刺针尾部机翼，再环绕固定穿刺针管。(7)穿刺动静脉内瘘时两针距离宜大于10cm，要有计划地选择穿刺点。(8)按照医嘱给予首剂肝素(或低分子肝素)。(9)管路动脉端与内瘘动脉针连接。(10)开动血泵，血流量50mlmin，排除预冲液，特殊情况可给预冲液。关血泵，管路与静脉端连接。(11)开血泵，按医嘱调整适当的血流量。(12)将肝素注射器放入肝素泵内，调整维持肝素用量。(13)再次核对治疗板面设定的治疗参数和体外循环管路。(14)用治疗巾遮盖手臂，告知病人透析已开始，手臂活动范围不要过大，有不适感觉及时告知护士等。(15)查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物。2中心静脉留置导管(1)操作前更换清洁手套，铺第1块治疗巾，打开包裹留置导管的纱布。(2)左手拿起留置导管的尾端并向上，右手拿安尔碘喷雾剂由上至下、螺旋、均匀、全面消毒留置导管。(3)铺第2块治疗巾，用2块安尔碘纱布分别包绕消毒后的留置导管；将留置导管尾端向下，用安尔碘喷雾剂，以螺旋式向留置导管尾端全面喷消，留置导管尾端保持向下，避免消毒液倒流污染已消毒部分。(4)拧开留置导管动脉端的小帽，用安尔碘棉签双消毒管口，从内至外，用5ml注射器抽出留置导管动脉端管腔内残留的肝素水约05ml(根据留置导管腔内容积)；同样方法处理留置导管静脉端。(5)将血液管路的动脉端与留置导管的动脉端连接，开泵引血(血流量lOOmlmin)，从肝素口注入首剂肝素。连接留置导管静脉端，再次核对治疗参数。(6)调整泵速至血流量200mlmin后开始透析，将透析器动脉端朝向上，再次拧紧透析器与管路连接处。(7)用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处，调整血流量250300mlmin，查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物。【透析过程中的监护】1检查穿刺针及管路固定是否牢固。2检查体外循环各连接点连接是否牢固。3按照医嘱核对是否正确使用透析液。4管路各开口关开到位。5检查机器运行状态显示是否正常。6核对病人治疗参数设置是否正确。7密切巡视透析治疗过程，并观察患者精神状态，有无不适症状等，每小时测量血压、心率1次并做好记录。8认真填写透析记录单，项目齐全，护士签字。【透析结束操作常规】1透析机鸣音提示透析治疗结束，先消音，检查除水量及透析时间是否按医嘱完成，告知患者透析结束、准备回血等。2将血流量降至lOOmlmin。3用生理盐水依次从动脉端到透析器、静脉端回血。4回血过程中应注意观察管路与透析器连接处以避免脱开，动脉穿刺处有无渗血及血肿，患者病情有无异常。5关血泵，拔动、静脉针，压迫止血。6撤下废弃的管路及透析器。7对机器进行清洗和消毒。8密切观察患者情况，避免透析后反应。9如使用中心静脉留置导管透析结束时应按如下步骤操作：(1)更换清洁手套后，将血液管路的动脉端与留置导管动脉端分离，用安尔碘棉签双消毒管口，从内至外。用5ml注射器向留置导管动脉端注入抗凝药(根据医嘱选用抗凝药的种类、剂量)，容量根据管腔的容积而定。(2)同样方法处理血液管路静脉端与留置导管静脉端。(3)将留置导管的无菌小帽盖好，用无菌纱布包裹导管远端，使管口不暴露，再用胶布将导管固定。(4)以下步骤同前。第三节 血液透析急性并发症【血液透析中技术故障及处理】。1空气栓塞(1)透析过程导致空气栓塞的原因：忘记用生理盐水预冲体外循环，而把管道与静脉瘘管直接相连接；血液管道连接不良或血流量不足时，在血泵前部管道内呈负压，气体进入体内；在用动脉管道补液时，液体输完未及时夹住，空气被吸人管道内而进人体内；回血操作失误，当用空气回血时易发生；给透析液加温，空气会释出而通过透析膜进入血液内；如进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则更容易发生空气栓塞。(2)临床表现：空气进入体内的危害取决于空气进入量、速度、空气阻塞部位以及当时患者的体位。轻者呼吸困难、咳嗽、胸痛，重者气喘、发绀、昏迷，乃至死亡。(3)处理：发现空气进入体内，立即夹住静脉管道，患者取头低左侧卧位，抬高下端。马上吸氧，静脉注射地塞米松，切忌心脏按压。有条件的医院可将患者送进高压氧舱。如果判断右心室有较多气体，立刻请专科医师处理。2透析器破膜漏血(1)原因：透析器在运输和储存时破损未被发现，复用透析器有些净化剂(如氢氧化钠、次氯酸钠等)对透析膜有腐蚀作用，跨膜压过高等。(2)表现：机器提示漏血报警(注意有时误报或漏报)，或发现透析液变色。(3)处理：严重漏血必须更换透析器，重新开始透析，而且血液不能回输给患者。3凝血(1)原因：患者高凝状态、肝素用量不足、血流量不足或流动不畅、空心纤维内有气泡、低血压等。(2)表现：机器静脉压报警，或者血液在管路内分层，捕气室(静脉壶)外壳变硬、液面上有气泡。(3)处理：如肝素量不足要增加肝素量，或寻找其他原因有针对性处理。4透析液异常(1)透析液浓度异常：主要指离子浓度异常，可以导致低血钠、高血钠、高血钾、低血钾、高血钙和高镁血症等。(2)透析液温度异常：有时由于热敏电阻和加热器异常而使液温失常，患者可有发冷或发热感觉。立刻请工程技术人员检查并处理。5电源中断 在透析中电源突然中断，消除报警音，手摇血泵，以免凝血。同时找断电原因并加以排除。6水源中断 常见原因有驱水泵故障、输水管道断裂或水源不足等，此时机器产生电导度报警。寻找断水原因并加以排除。【血液透析中临床急性并发症及处理】1首次使用综合征(FUS) FUS分为A、B两型，原因不清楚，多与消毒剂环氧乙烷(EOG)有关。A型FUS严重，常在透析后几分钟内发生，轻者表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪和流涕，也可有腹肌痉挛和腹泻。重者可呼吸困难、突然心跳骤停。严重反应者应立即停止透析，丢弃透析器和管道内的血液。必要时用。肾上腺素、抗组胺药或糖皮质激素。心跳骤停按心肺复苏处理。B型较轻，多发生在透析1h后，主要表现胸、背痛。对症处理后可以继续透析。 预防措施包括尽量不用环氧乙烷(EOG)消毒的透析器，使用前用生理盐水冲洗，不服用血管紧张素转换酶抑制(ACEI)类药物，同时使用AN69膜。透析器复用可能减少FUS发生率。2低血压 透析引起症状性低血压的发生率为2040。(1)导致低血压原因：有效血容量不足(除水低于干体重，或血浆渗透压大幅度下降，或超滤率大于毛细血管再充盈率)；自主神经功能紊乱，升压调节机制障碍；血膜生物相容性差，导致补体活化，产生过敏毒素；心脏因素(心衰、心包积液或心包填塞、心律失常等)；透析中进食，口服降压药物，透析液因素(内毒素、低钠、低钙、低渗、高温、醋酸盐等)。(2)临床表现：早期反应，如打哈欠、便意、背后发酸等，继之表现恶心、呕吐、出汗，重者可出现面色苍白、呼吸困难、血压下降乃至听不清楚。(3)低血压的处理：轻者输入100200ml生理盐水后症状很快缓解。一旦发现严重低血压或出现明显低血压症状，如面色苍白、出汗等，可不必先测血压，立刻输入生理盐水，然后降低TMP或改为旁路。如经积极处理血压仍不上升，立刻停止透析，进一步检查有否其他原因(如心包填塞等)或采取其他相应的急救措施。(4)症状性低血压的预防：考虑患者血容量不足，体外循环要预冲生理盐水；严重贫血者要在透析开始输血；严重低蛋白血症者，在透析中输入血浆、白蛋白或其他胶体溶液；停用降压药物；尽量不在透析中进食。提高透析液钠浓度。低温透析。使用生物相容性好的透析膜。改变血液净化方法，用序贯透析或血液滤过。对心源性低血压和感染性休克，可用强心药和升压药。3高血压(1)原因：交感神经兴奋，输入高张溶液过多或过快；透析液钠或钙过高；高血压也可伴随某些透析反应而出现，如热原反应、失衡综合征等；透析本身刺激肾素分泌增多。 (2)临床表现：特点为透析中发生高血压或血压进一步升高，轻者没有症状，重者可有头痛或恶心、呕吐。高血压多在透析结束23h后自然缓解。(3)处理：消除患者精神紧张状态，控制输液，正确选择和实时监控透析液成分。透析中高血压很少自行缓解，对降压药反应较差。试用舌下交替或反复含服ACEI类药物，如果血压下降不理想，可口服或静脉选用a受体阻滞药，直至静脉用硝普钠。如血压仍不能下降，应终止透析，继续降压处理并寻找原因。4失衡综合征(DS) DS发生率为046185，发生机制一般认为与“尿素逆渗透效应”有关。由于透析中血浆尿素氮浓度快速下降，导致血液与脑、肺及全身组织之间产生渗透梯度，引起水的逆向移动，导致脑水肿、肺水肿等。DS的临床特点，可分为脑型和肺型两种。(1)脑型失衡综合征：多发生在首次透析23h，表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁、嗜睡等。严重者伴有抽搐、扑翼样震颤、谵妄、昏迷乃至死亡。(2)肺型失衡综合征：多发生在首次透析后期或结束46h后，发生呼吸困难逐渐加重，不能平卧，甚至出现发绀、大汗淋漓，出现急性肺水肿的临床症状与X线表现。DS的预防和处理，充分合理的诱导透析是减少DS的主要措施，提高透析液钠浓度，在透析中静脉滴注甘露醇、高渗糖溶液等都是防止发生DS的有效方法。已经发生DS，轻者要缩短透析时间，重者要即刻终止透析，同时静脉给予高渗葡萄糖或高张钠溶液(血压高者慎用)。DS一般在24h内症状自行缓解，如不恢复应考虑有否其他合并症。5恶心、呕吐 在透析中恶心、呕吐比较多见，为77129，它由很多因素所致，但有时找不到原因。恶心、呕吐常是低血压的早期症状，DS也先出现恶心、呕吐。此外，还常由热原反应、高血压、心衰、硬水综合征、酸碱度的急剧变化、对醋酸盐不耐受、透析水质不纯、胃肠疾病及某些药物等引起。恶心、呕吐往往也是脑出血、蛛网膜下腔出血的先兆症状。有时患者不明原因的恶心、呕吐，但呕吐后症状完全消失。如持续存在，应寻找病因采取治疗措施或对症处理。6头痛 在透析中头痛发生率为5，常见原因可能为高血压、神经性头痛，也可能由脑出血、蛛网膜下腔出血所致。头痛如能排除脑血管病变可以对症处理。7发热 在透析当中或结束后发热，原因有导管感染、热原反应、输血反应、高温透析，还有不明原因的发热，但最常见的是内毒素进入血液引起热原反应。一般对热原反应主要采取对症治疗和应用抗过敏药物，24h内完全恢复。如患者高热严重，或症状持续24h以上，应做血培养，不必等结果就应给予抗生素治疗。应采取各种措施防止热原反应的发生，透析液达到卫生学要求可以避免热原反应。8出血 透析中应用抗凝药可以增加出血倾向。常见胃肠道出血、硬膜下血肿、脑出血、蛛网膜下腔出血、泌尿系统出血、后腹膜血肿、血性胸腔积液、血性渗出性心包炎和眼底及自发性眼前房出血等。有出血倾向者可以用低分子肝素；有活动性出血者可以用枸橼酸盐抗凝或不用抗凝药透析；脑出血应采用腹膜透析。9溶血 在透析中发生溶血的原因有：血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤；透析液浓度异常，特别在低钠时；消毒剂残留(如EOG、氯胺、甲醛溶液等)；异型输血；高温透析。发生溶血时可见血液管道内呈淡红色，尿呈酱油色，也可伴有发冷、发热、胸闷和急性贫血。严重者终止透析并丢弃管道中的血液，贫血严重可输新鲜血液，预防高血钾引起的致命危险。透析中溶血完全可以预防，血泵转子松紧要适宜，透析器及管道中的消毒剂要冲洗干净。严密观察透析液的浓度和温度变化。10痉挛 发生率约70，容易发生于除水较多和老年患者，多出现在透析的中后期。以下肢多发，也可在腹部，为肌肉痉挛性疼痛。发生痉挛时首先降低超滤速度，通常输人生理盐水100200ml，或注入10氯化钠1020ml，或用高渗糖溶液使症状缓解。对经常发生痉挛者要考虑是否调整干体重。11心律失常 血液透析相关心律失常发生率较高，美国72个多中心研究(HEMO)心律失常发生率为31，国内报道为197，均以房性心律失常为多见。(1)心律失常的原因：包括冠心病、心力衰竭、心包炎、严重贫血、电解质(钾、钙、镁)异常、酸碱平衡紊乱、低氧血症、低碳酸血症、低血压及某些药物影响等。(2)临床表现：根据心电图可分如下几类。心动过缓和房室传导阻滞(AVB)：窦性心动过缓少见，AVB相对多发。高血钾是造成AVB最常见的原因，治疗措施除尽早透析外，如同时存在代谢性酸中毒，则纠正酸中毒是当务之急。室上性心动过速：发生率占心律失常的15923，患者感觉心慌、心悸，心电图主要表现为心房扑动和心房纤颤，多与低血钾有关。提高透析液钾浓度(3O35mmolL)可以预防。室性心律失常：发生率占心律失常的106279。患者感觉心悸、呼吸困难、肢体麻木(高血钾)、血压降低等，成为患者的猝死常见原因。心电图表现可为室性心律不齐、室性心动过速、房室传导阻滞甚至室颤。患者多有基础心脏疾病，透析是诱发因素，如血流动力学的变化，不仅与电解质组分有关，而且还与其比例有关。猝死：据USRDS报道，心性猝死占透析患者全因死亡的299 %。长期透析患者猝死有心脏原因(如冠心病、高血压及左心室肥厚、主动脉僵硬度增加)、肺栓塞、电解质异常、营养不良、糖尿病、贫血、甲状旁腺功能亢进以及原因不明等。心电图呈现典型的室颤图形。(3)处理：仔细寻找导致心律失常的原因，使用治疗心律失常的药物严格根据药品说明书，注意剂量和对其他脏器的影响。预防心律失常很重要，治疗基础心脏病、改善贫血状态、降压等干预措施，增加透析充分性，提高患者基础血钾水平，可降低透析中QT间期和QT离散度，有利于降低猝死发生率。透析患者需要治疗的心律失常包括复发性房性心动过速、频发室性早搏伴复发性室性过速和缓慢性心律失常。治疗包括使用药物、电转复和安装起搏器等。积极控制血压，选择受体阻滞药、ACEI、ARB、CCB，透析中预防性吸氧，预防血浆电解质异常，特别是血钾异常；通常房性早搏、窦性心律不齐不产生严重后果，不必急于用药；对于频发或多源性房性早搏，可选择13受体阻滞药或CCB，必要时用洋地黄制剂；室性早搏尤其为多源性或频发性(>30min)或呈二联律时可选用利多卡因；心动过缓的治疗，首先要停用或减少某些影响心率的药物剂量(如13受体阻滞药)；病窦综合征和高度房室传导阻滞，要给予异丙肾上腺素、阿托品，必要时要安装临时起搏器；对于快速房颤、室上性心动过速，宜选毛花苷C(西地兰)、胺碘酮等类药物；室性心动过速宜选用利多卡因、胺碘酮、卡维地洛等；窦性心动过速可以选用B受体阻滞药；预防心脏猝死，服用13受体阻滞药、ACEI可降低猝死率。置人式电复律除颤器(ICD)对非缺血性心肌病、左室射血分数低于35、恶性心律失常的患者，预防心源性猝死具有保护作用。