小微企业融资状况调查表

一、企业基本情况1、企业名称2、地址 县（市/区） 镇、乡、街道。3、创立时间 年 月 法定代表 联系人 联系电话 4、企业注册资本 （万元）5、企业性质： 个人独资企业 合伙企业有限责任公司 股份有限公司 其他 6、企业主营业务所属行业纺织、服装 电子 农产品加工 印刷化工 机械 医药 建材轻工、生活用品 其他 7、企业的主要产品是 ，年产量 8、企业的雇员规模30人以下 30-100人 100-500人500人以上 9、您的企业目前最急需的是熟练工人 销售人员 技术研发人员高层管理人员 资金 产品宣传推广公益培训、政策引导和扶持 二、市场、政策因素影响情况 1、2011年平均员工月工资支出 万元 ， 比2010年 %2、2011年企业主要原材料支出 万元 ， 比2010年 %3、2011年企业生产用煤、电、水、油、运输等费用支出 万元 ， 比2010年 %4、2011年企业产品销售价格是否上涨？ 是 否 上涨幅度 % 5、美元对人民币的汇率变化给企业带来的影响？进出口额下降 出口效益降低 企业亏损严重没有进出口业务 6、2011年企业进出口总额合计 万元 ， 比2010年 %三、企业融资情况情况 1、企业生产经营的资金来源:自有资金 银行贷款 资本市场民间借贷 其他 2、企业在生产经营过程中是否需要资金、票据、咨询等金融产品的服务： 是 否 3、企业最希望以何种方式获得融资：银行贷款 境内外资本市场上市民间借贷 其他 4、企业是否具有有效的抵押资产： 是 否 5、企业有效抵押资产不足时，是否愿意通过担保机构提供的信用担保进行融资： 是 否 6、您认为，得不到银行信贷支持和担保机构支持的原因是:所在产业不是支持重点 产品销路不好 管理不规范金融、担保机构门槛高 有效抵押资产不足 企业信用不够7、您认为企业信用对企业的长远发展有什么样的影响？影响很大 有一定的影响 没有影响 8、企业是否愿意参加信用评价工作： 是 否 9、如果您的企业在银行贷过款，是下列哪家或哪几家银行？工商银行 农业银行 中国银行 建设银行 交通银行招商银行 中信银行 兴业银行 光大银行 浦发银行长沙银行 民生银行 北京银行 广发银行 渤海银行湛江银行 华夏银行 东莞银行 邮储银行 汇丰银行花旗银行 新韩银行 华融湘江银行 10、如果您的企业急需融资，额度是多少？5万元以内 5万元-20万元20万元-50万元 50万元-200万元200万元-500万元 500万元-2000万元2000万以上 11、如果您现在急需融资，希望资金在多长的时间内到位？10日内 一个月内 3个月内 半年内