莆田市新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表

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莆田市新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表

莆田市新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表姓名性别照片医疗证号或社保卡号身份证号家庭住址联系电话申请病种主要病史介绍：主诊医生签名：申请定点医疗机构：1、2、申请人签名：定点医疗机构意见（盖章）：日期：县区新农合管理中心审核意见（盖章）：日期：说明：1、此表一式贰份，一份留县新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。2、办理审批手续时须附门诊病历或出院小结及近期的检查和化验报告单。3、参合人员可根据需要选择1-2家定点医疗机构就诊，市内的实行即时结报，市外的可于每季度末或年末（新历 12月初）前往新农合中心报销、补偿。4、高血压（U期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的医务人员诊断，其余门诊特殊病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。

注意事项

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