急性ST段抬高心肌梗死指南解读

2015年版 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 解读 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 目录 一 前言二 心肌梗死分型三 STEMI的诊断和危险分层四 STEMI的急救流程五 入院后一般处理六 再灌注治疗七 抗栓治疗八 其他药物治疗九 右心室梗死十 并发症及处理十一 出院前评估十二 二级预防与康复 一 前言 近年来 STEMI的诊断和治疗取得了重要进展 第三版 心肌梗死全球定义 已公布 ESC ACC AHA对STEMI治疗指南作了修订 欧洲心肌血运重建指南也已发表 为此 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国STEMI诊断和治疗指南作一更新 指南对治疗的建议以国际通用方式表示 建议分类 类 已证实和一致公认某治疗措施或操作有益 有用和有效 应该应用 类 某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存在不同观点 a类 有关证据 或 观点倾向于有用和有效 应用该治疗措施或操作是适当的 b类 有关证据和 或 观点尚不能充分证明有用和 或 有效 需进一步研究 该治疗措施或操作可以考虑应用 类 已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效 并对某些病例可能伤害 不推荐使用 证据级别 A 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析 B 资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究 C 专家共识 或 小型临床试验 回顾性研究或注册登记 二 心肌梗死分型 新指南推荐使用第三版 心肌梗死全球定义 将心肌梗死分为5型 1型 与缺血相关的自发性MI 由于动脉粥样斑块破裂 溃疡 裂纹 糜烂或夹层 引起一支或多支冠状动脉血栓形成 导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 本指南主要阐述1型心肌梗死 即缺血相关的自发性急性STEMI 的诊断和治疗 2型 继发性心肌缺血性MI 由心肌供氧减少或需氧增加引起 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞 贫血 心律失常 高血压或低血压 3型 未能检测到生物标志物的心脏性猝死 常伴心肌缺血症状 新发ST段抬高或LBBB 冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据 4型 PCI相关的MI 4a型 伴发于PCI的心肌梗死基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍 基线cTn增高的患者 PCI术后cTn升高 20 然后稳定下降 同时发生 1 心肌缺血症状 2 心电图缺血性改变或新发左束支阻滞 3 造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞 4 新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现 4b型 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死 5型 CABG相关的MI 基线TnI正常的患者 CABG后cTn升高超过正常上限10倍 同时发生 1 新的病理性Q波或左束支阻滞 2 血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞 3 新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据 三 STEMI的诊断和危险分层 临床评估病史采集 体格检查实验室检查心电图 FMC后10min内记录12或18导联心电图 次心电图不能明确诊断时 需在10 30min后复查 血清心肌损伤标志物 cTn CK MB影像学检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层 必须指出 症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和 或 影像学检查结果 而应尽早给予再灌注及其他相关治疗 危险分层 危险分层是一个连续的过程 需根据临床情况不断更新最初的评估 高龄 女性 Killip分级 级 既往心肌梗死史 心房颤动 房颤 前壁心肌梗死 肺部罗音 收缩压100次 min 糖尿病 cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素 溶栓治疗失败 伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息 四 STEMI的急救流程 缩短自发病至FMC的时间 健康教育和媒体宣传 增加公众对AMI的认知程度 教育患者在发生疑似AMI后尽早呼叫 120 缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心确诊后迅速分诊 优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院 特别是FMC后90min内能实施直接PCI者 I A 并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI 对已经到达无直接PCI条件医院的患者 若能在FMC后120min内完成转运PCI 则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI I B 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI IIb B 应在公众中普及心肌再灌注治疗知识 以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误 早期 快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键 症状识别 呼叫120 入院后 导管室 入院前 心肌细胞丧失增加 PCI治疗时间的延迟 时间就是生命 时间就是心肌 新版指南在STEMI患者的 院前 救治部分 尤其强调 患者教育 问题 若患者有STEMI救治意识 就可及时就医并得到及时的救治 进而挽救其生命 急性心肌梗死的急救流程 一般处理 吸氧和心电图 血压和血氧饱和度监测 及时发现和处理心律失常 血液动力学异常和低氧血症 血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1 3d 第2天可允许坐在床旁大便 高危患者卧床时间可适当延长 迅速给予有效镇痛剂 静脉注射吗啡3mg 必要时5min重复I次 总量不宜超过15mg STEMI患者需禁食至胸痛消失 流质 半流质饮食 逐步过渡到普通饮食 必要时使用缓泻剂 纠正缺氧 严重低氧血症 需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 卧床休息 剧烈胸痛 饮食问题 五 入院后一般处理 六 再灌注治疗 一 溶栓治疗 二 介入治疗 三 急诊外科冠脉搭桥 溶栓治疗快速 简便 在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时 对有适应证的STEMI患者 静脉内溶栓仍是较好的选择 决定是否溶栓治疗时 应综合分析预期风险 效益比 发病至就诊时间 就诊时临床及血液动力学特征 合并症 出血风险 禁忌证和预期PCI延误时间 左束支传导阻滞 大面积梗死 前壁心肌梗死 下壁心肌梗死合并右心室梗死 患者溶栓获益较大 院前溶栓效果优于入院后溶栓 发病3h内的STEMI患者 溶栓治疗即刻疗效等同于直接PCI 有条件时可在救护车上开始溶栓治疗 a A 若不能满足直接PCI或转运PCI的条件 则在没有禁忌证的情况下可以进行溶栓治疗 除此之外 均应优先考虑行直接PCI或转运PCI 一 溶栓治疗 溶栓后PCI 患者进行溶栓治疗后 无论临床判断梗死相关动脉是否再通 均应于3 24h行冠状动脉造影 决定是否行PCI 不具备冠状动脉造影和 或PCI条件的医院 溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院 A 溶栓治疗成功的患者于3 24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗 a B 溶栓治疗失败者应尽早实施挽救性PCI a B 溶栓适应症 1 发病12h以内 预期FMC至PCI时间延迟大于120min 无溶栓禁忌证 A 2 发病12 24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 0 1mV 或血液动力学不稳定的患者 若无直接PCI条件 溶栓治疗是合理的 a C 3 计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗 A 4 ST段压低的患者 除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高 不应采取溶栓治疗 B 5 STEMI发病超过12h 症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗 C 溶栓禁忌症 绝对禁忌证包括 1 既往脑出血史或不明原因的卒中 2 已知脑血管结构异常 3 颅内恶性肿瘤 4 3个月内缺血性卒中 不包括4 5h内急性缺血性卒中 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血素质 不包括月经来潮 7 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 8 2个月内颅内或脊柱内外科手术 9 严重未控制的高血压 收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 对紧急治疗无反应 相对禁忌证 1 年龄 75岁 2 3个月前有缺血性卒中 3 创伤 3周内 或持续 10min心肺复苏 4 3周内接受过大手术 5 4周内有内脏出血 6 近期 2周内 不能压迫止血部位的大血管穿刺 7 妊娠 8 不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 9 活动性消化性溃疡 10 正在使用抗凝药物 国际标准化比值 INR 水平越高 出血风险越大 溶栓剂的选择 溶栓治疗药物建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂如重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶 兰替普酶 瑞替普酶和替奈普酶等 溶栓疗效评估 血管再通的间接判定指标包括 1 60 90min内心电图抬高的ST段至少回落50 2 cTn峰值提前至发病12h内 CK MB酶峰提前到14h内 3 2h内胸痛症状明显缓解 4 2 3h内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律 房室传导阻滞 AVB 束支阻滞突然改善或消失 或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓 窦房传导阻滞 伴或不伴低血压 上述4项中 心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要 冠状动脉造影判断标准 心肌梗死溶栓 TIMI 2或3级血流表示血管再通 TIMI3级为完全性再通 溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞 TIMI0 1级 溶栓出血并发症及处理 溶栓治疗的主要风险是出血 尤其是颅内出血 0 9 1 0 高龄 低体质量 女性 既往脑血管疾病史 入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素 一旦发生颅内出血 应立即停止溶栓和抗栓治疗 进行急诊CT或磁共振检查 测定红细胞比容 血红蛋白 凝血酶原 活化部分凝血活酶时间 APTT 血小板计数和纤维蛋白原 D 二聚体 并检测血型及交叉配血 治疗措施包括降低颅内压 4h内使用过普通肝素的患者 推荐用鱼精蛋白中和 1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素 出血时间异常可酌情输入6 8U血小板 二 介入治疗 直接PCI相关资质开展急诊介入的心导管室每年PCI量 100例 主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI 50例 开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊 并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间 90min 二 介入治疗 1 直接PCI2 溶栓后PCI3 FMC与转运PCI4 未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI 症状发病 24h 5 STEMI直接PCI时无复流的防治 1 直接PCI 类 发病12h内STEMI 伴心源性休克或心力衰竭时 即使发病 12h a类 发病12 24h内具有临床和 或 心电图进行性缺血证据 除心源性休克或IRA在PCI后仍有持续性缺血之外 仅对IRA病变行直接PCI 冠状动脉内血栓负荷大时建议应用血栓抽吸 优先选择桡动脉入路 在直接PCI时 应用药物洗脱支架 DES 对于小血管 长病变 糖尿病患者 尤其推荐使用DES 2 溶栓后PCI 溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院 溶栓成功者于3 24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗 a B 溶栓失败者尽早实施挽救性PCI a B 类 发病12h内严重心力衰竭和 或 肺水肿 Killip 级 发病36h内的心源性休克 血流动力学障碍或严重心律失常 a类 溶栓治疗后血流动力学 心电不稳定或持续缺血 类 溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI C 溶栓后紧急PCI指征 3 FMC与转运PCI 若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院 当预计FMC至PCI的时间延迟 120min时 应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院 B 如预计FMC至PCI的时间延迟 120min 则应于30min内溶栓治疗 根据我国国情 也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI 时间 120min b B 4 未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI 症状发病 24h 病变适宜PCI且有再发心肌梗死 自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗 B 左心室射血分数 LVEF 0 40 有心力衰竭 严重室性心律失常者应常规行PCI a C STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据 但发作后左心室功能尚可 LVEF 0 40 的患者也应考虑行PCI a C 对无自发或诱发心肌缺血证据 但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCI b C 对梗死相关动脉完全闭塞 无症状的1 2支血管病变 无心肌缺血表现 血液动力学和心电稳定患者 不推荐发病24h后常规行PCI B 5 STEMI直接PCI时无复流的防治 应用血栓抽吸导管 a B 避免支架置入后过度扩张 冠状动脉内注射替罗非班 钙拮抗剂等药物 b B 有助于预防或减轻无复流 在严重无复流患者 IABP有助于稳定血液动力学 三 急诊CABG 当STEMI患者出现持续或反复缺血 心原性休克 严重心力衰竭 而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG 七 抗栓治疗 一 抗血小板治疗1 阿司匹林2 P2Y12受体抑制剂3 血小板糖蛋白 glycoprotein GP b a受体拮抗剂 对STEMI患者而言 选择合适的抗栓治疗策略能够显著改善其预后 近几年 国内外抗血小板治疗及抗凝治疗方面都有较大进展 为此 新版指南中对抗栓治疗部分的内容进行了重点修订 抗血小板治疗 所有无禁忌症患者应服用阿司匹林300mg I B 继以100mg d I A 直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂 可选药物包括 替格瑞洛180mg负荷 90mg日两次维持 I B 或氯吡格雷600mg负荷 氯吡格雷75mg 日维持 I A 挽救性PCI或延迟PCI时 P2Y12受体抑制剂的应用与直接PCI相同 STEMI静脉溶栓患者 如年龄 75岁 应给予氯吡格雷300mg负荷量 以后75mg d 维持12个月 I A 如年龄 75岁 则用氯吡格雷75mg 以后75mg d 维持12个月 I A 替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用 且前者不受基因多态性的影响 正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂 择期CABG需停用氯吡格雷至少5d 急诊时至少24h I B 替格瑞洛需停用5d 急诊时至少停用24h I B STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者 建议应用氯吡格雷600mg负荷量 以后每天75mg a B 血小板糖蛋白GP b a受体拮抗剂 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下 不推荐STEMI患者造影前常规应用GP b a受体拮抗剂 b B 抗血小板治疗 新版指南中有关抗血小板治疗的内容的新变化 美国STEMI指南在强调替格瑞洛和普拉格雷作用的同时 亦肯定了氯吡格雷的作用 三种药物是同一级别的推荐 而欧洲指南则强调在急诊PCI患者中 与氯吡格雷比较 替格瑞洛能够快速起效 抗血小板聚集作用强 对STEMI患者应用 有显著的临床优势 因此 欧洲指南将新型抗血小板药物排在首位 即按替格瑞洛 普拉格雷及氯吡格雷的先后顺序排列 专家组对此进行综合评估 充分肯定了氯吡格雷的疗效 但考虑到氯吡格雷虽然有多年临床应用经验和大量的证据支持 但对STEMI患者而言 时间就是心肌 时间就是生命 应优先推荐快速起效 作用更强的抗血小板药物 所以 在新版STEMI指南中优先推荐替格瑞洛 其次是氯吡格雷 新版指南中有关抗血小板治疗的内容的新变化 疗程 接受PCI治疗的急性STEMI患者术后应给予至少1年的双联抗血小板治疗 而非9 12个月 虽然新版指南中不推荐GP b a受体拮抗剂在上游使用 但对于血栓负荷重 低血流或无复流患者及时使用GP b a受体拮抗剂 能够显著改善患者的预后 直接PCI的抗凝治疗 对于进行直接PCI的STEMI患者 推荐如下抗凝方案 注射普通肝素以维持治疗活化凝血时间水平 并考虑患者是否同时使用GPIIb IIIa受体拮抗剂 I B 或者静脉推注比伐卢定0 75mg kg 继而1 75mg kg 1h 1静脉滴注 合用或不合用替罗非班 a A 并维持至PCI后3 4h 以减低急性支架血栓形成的风险 对于具有高出血风险的进行直接PCI治疗的STEMI患者 比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与GPIIb IIIa受体拮抗剂联合治疗 IIa B 磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险 不宜作为单一抗凝药物用于辅助PCI治疗 C 抗凝治疗 静脉溶栓患者 应至少接受48h抗凝治疗 最多8d或至血运重建 I A 治疗选择 肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 如果CrCl12h的患者 须尽快给予抗凝治疗 磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死 而不增加出血并发症 I B 抗凝治疗 预防血栓栓塞 CHA2DS2 VASc评分 2的房颤患者 心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗 但须注意出血 I C 合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的 a C DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2 0 2 5 b C 出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗 a B 抗凝治疗更新 在抗凝治疗方面 更新强调静脉推注比伐芦定并维持至PCI后3 4h 可减少急性支架内血栓形成风险 美国ACC AHASTEMI指南 虽然优先推荐普通肝素 但其对比伐芦定的推荐力度也较强 欧洲STEMI指南 优先推荐了比伐芦定 其次是依诺肝素 并未提及普通肝素 新版指南中 优先推荐比伐芦定的原因在于HORIZONS AMI ACUITY以及BRIGHT等研究均证明其有较好的抗凝作用 韩雅玲院士牵头的BRIGHT研究结果 与HORIZONS AMI研究结果相接近 综合考虑 比伐芦定不仅拥有欧美的相关研究证据 亦有我国自己的临床研究数据 相对而言其证据比较充分 应该在新版指南中占有一席之地 八 其他药物治疗 一 抗心肌缺血 二 其他治疗 一 抗心肌缺血 1 受体阻滞剂无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服 受体阻滞剂 B 以下情况时需暂缓或减量使用 受体阻滞剂 1 心力衰竭或低心排血量 2 心原性休克高危患者 年龄 70岁 收缩压 120mmHg 窦性心率 110次 min 3 其他相对禁忌证 一 抗心肌缺血 2 硝酸酯类如患者收缩压 90mmHg或较基础血压降低 30 严重心动过缓 50次 min 或心动过速 100次 min 拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物 C 3 钙拮抗剂不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 STEMI后合并难以控制的心绞痛时 在使用 受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫 a C STEMI合并难以控制的高血压患者 可在血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素受体阻滞剂 ARB 和 受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂 b C 二 其他治疗 1 ACEI和ARB A 2 醛固酮受体拮抗剂 A 通常在ACEI治疗的基础上使用 对STEM后LVEF 0 40 有心功能不全或糖尿病 无明显肾功能不全 血肌酐男性 221 mol L 2 5mg dl 女性 177 mol L 2 0mg dl 血钾 5 0mmol L 的患者 应给予醛固酮受体拮抗剂 3 他汀类药物 A 新指南强调所有患者尽早应用他汀类药物治疗 无需考虑胆固醇水平 九 右心室梗死 右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生 也可单独出现 右胸前导联 尤为V4R ST段抬高 0 1mV高度提示右心室梗死 所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图 超声心动图检查可能有助于诊断 右心室梗死易出现低血压 但很少伴发心原性休克 预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷 避免使用利尿剂和血管扩张剂 若补液500 1000ml后血压仍不回升 应静脉滴注血管活性药 例如多巴酚丁胺或多巴胺 合并房颤及AVB时应尽早治疗 维持窦性心律和房室同步十分重要 右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗 十 并发症及处理 1 心力衰竭药物治疗 利尿剂 硝酸酯 ACEI ARB机械通气 STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑使用机械辅助通气 I C 血运重建治疗 STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗 I C 2 心原性休克药物治疗 正性肌力药血运重建治疗 STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗 I C 多支血管介入干预IABP或左室辅助装置 十 并发症及处理 3 机械性并发症1 左心室游离壁破裂 2 室间隔穿孔3 乳头肌功能不全或断裂4 心律失常1 室性心律失常 有效的再灌注治疗 早期应用 受体阻滞剂 纠正电解质紊乱 可降低STEMI患者48h内室颤发生率 2 房颤3 AVB 十一 出院前评估 冠状动脉病变严重性 左心室功能 心肌缺血 心肌存活性和心律失常 对STEMI患者发生再梗死 心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值 建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影 以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗 超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围 附壁血栓 左心室功能和机械并发症 建议作为STEMI患者的常规检查 I B 心肌缺血的评价方法包括运动心电图 踏车或平板运动试验 药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和 或 超声心动图检查 动态心电图监测和心脏电生理检查评价心律失常 十二 二级预防与康复 二级预防措施如下 非药物干预 严格戒烟 运动 对于所有病情稳定的患者 建议每日进行有氧运动 减轻体质量 控制其他危险因素 药物治疗 抗血小板治疗 ACEI ARB类药物 受体阻滞剂 控制心血管危险因素 控制血压 调脂治疗 坚持使用他汀类药物 血糖管理 其他措施 置入式心脏除颤器 ICD 的应用 多支血管病变的PCI策略 十二 二级预防与康复 STEMI患者出院前 应根据具体情况制定详细 清晰的出院后随访计划 包括药物治疗的依从性和剂量调整 定期随访 饮食干预 心脏康复锻炼 精神护理 戒烟计划 以及对心律失常和心力衰竭的评估等 出院后应积极控制心血管危险因素 进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗 以改善患者的生活质量和远期预后 THANKYOU