医生注册申请表

医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共与国卫生部监制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表3-4 由有关部门填写，封面得医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内得年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应得最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别得按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别得，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生类别得，参照公共卫生医师职业分类填写。10 、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织得名称与培训时间及考核结果、考核与培训机构或组织得意见栏目。11 、如填写内容较多，可另加附页。12 、执业范围按关于医师执业注册中执业范围得暂行规定填写。姓名出生年月学历家庭地址及邮政编专业技术职务任职资身份证号码申请执业机构名称及申请执业机构地申请执业类别性别民族照片所学系、专业邮政编码获得执业助理医师获得执业医师资格得何时何地因何种原因受过何种处罚个人工作经历时间单位技术职务证明人身体与健康状况业务水平考核机构或组织得名称与培训时间及考核结果其她要说明得问题申请人签字：年月日考核与培训机构或组织得意印章负责人：年月日见（包括培训时间及考核结果执业机构意见执业机构上级主管部门级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章审批年月日意见执业机构及登记号：卫生机构地址及邮编：行政部门级别：审批类别：意见聘用得科目：印章负责人：年月日医师执业医师执业证书编码执业助理医师备注江西省医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家 庭 史裸眼视力眼矫正视力左右眼疾色觉听力耳疾左右耳鼻及鼻窦鼻嗅觉喉咽喉粘膜口牙及牙龈腔舌呼吸次 /分脉搏次/ 分血压/ mmHg发育及营养神经及精神内肺及呼吸道科心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其她外身高厘米体 重千克科皮肤淋巴结近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体验医院公章）医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：头、颈甲状腺脊柱四 肢肛门生殖器其她辅胸片医师签名：助心电图医师签名：检肝功能检验师签名：查结血常规血型检验师签名：果尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合得项目上用“”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病体4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病检结7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其她：果二、如选择上述结果之一者，请具体说明：医师签名：体检日期：填报日期：体检医院盖章年月日年月日执业执业机构盖章机构负责人签名：填报日期：年月日意见江西省医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓名性别出生年月近期二寸毕业学校毕业年月免冠正面半身彩色照片医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格证书编码医师级别医师类别（执业医师、 执业助理医师）（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见负责人签名：（公章）年月日备注