脑外科教案

南方医科大学教案首页授课教师方陆雄副教授课程名称外科学第6版课次编号 授课时间 授课年级临床医学本科授课方式理论课授课内容颅内压增高学时数2学时 教学目的 1、 1、  掌握颅内压及颅内压增高的概念及发生机制2、 2、  熟悉颅内压增高的常见原因、影响因素及后果3、 3、  掌握颅内压增高的临床表现及处理原则4、 4、   掌握颞叶钩回疝与枕大孔疝的病理基础及表现、处理方法  主要内容  1、 1、  颅内压及颅内压增高的概念及形成；2、 2、颅内压增高的发生机制；3、 3、颅内压增高的病因及影响因素*；4、 4、颅内压增高的后果：脑死亡与脑疝形成；5、 5、颅内压增高的分类、临床表现、诊断、治疗；6、 6、脑疝的概念，常见脑疝的分类；7、 7、颞叶钩回疝及枕大孔疝的病理、临床表现、处理。复习思考题1、什么是颅内容积-压力曲线，有什么临床意义。2、常见颅内压增高的原因。3、简述颞叶钩回疝的病理基础及临床表现、诊断、处理原则。教参 考 文材献1、 1、  吴在德 吴肇汉 主编 外科学第6版；2、 2、  王忠诚神经外科学，王忠诚主编，湖北科技出版社，2005；3、 3、 颅脑创伤学，只达石主编，人民卫生出版社，2004。教研室意见 南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择第十九章 颅内压增高第一节：概述引言1、用一段电影剪辑生动地显示一位脑血管畸形患者破裂出血致颅内压增高的表现。（来源：香港电影侠骨仁心）2、某晚11时许，男，25岁，因酒后被人打伤头部半小时入院，昏迷史不详。查体：神志清楚，烦躁，右颞部头皮裂伤，伤口长约10cm，活动性出血。四肢肌力、肌张力正常，巴彬斯基征阴性。经缝合后离院。次日死亡。据工友反应，回家后患者曾经呕吐，并诉头痛，因考虑为酒后所致，未重视。3、男，6岁，因头痛、呕吐，视物模糊1年，加重2周入院。查体：神志清楚，行走不稳，共济失调，四肢肌力、肌张力正常，巴彬斯基征阴性。眼底检查示视乳头水肿，A:V=2:4。MRI示后颅窝隋母细胞瘤，梗阻性脑积水。拟次日手术。入院当晚患者突然出现呼吸节律不整、意识障碍，急症行脑室外引流术后转危为安。次日手术切除肿瘤，一周后康复出院。 颅内压增高定义：是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水、脑水肿、颅内炎症和某些畸形等所共有的征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加或颅腔容积变小，导致颅内压持续在2.0 kPa(200mmH2O)以上，而引起的相应综合征。概念：颅内压：生理情况下颅腔的内容物与颅腔体积相适应，使颅腔内保持稳定的压力，这个压力称为颅内压。颅内压的形成取决于两个因素：颅骨的弹性和颅腔的内容物，后者又包括脑组织、血液、脑脊液。在多数情况下颅腔的容积较为恒定，因此脑组织、血液、脑脊液的总和决定了颅内压。颅内压升高的特点：颅内压在超过临界点后呈指数形升高；超过临界点后，颅腔内容物少量的增加即可造成颅内压急剧升高，导致脑疝的发生。（颅内容积/压力曲线） 颅内压正常值成人：0.72.0kPa (70200mmH2O)；儿童：0.51.0kPa (50100mmH2O)。平卧时成人颅内压持续超过200mmH2O(儿童100mmH2O)称为颅内压增高。由颅内压形成的两个要素可知，引起颅内压升高的原因也是两个方面，首先是颅腔内容物增加，包括脑组织体积增加、颅内出现不正常的物质、脑血容量增加、脑脊液量增加，其次是颅腔变小，包括狭颅症、较大的凹陷骨折等。 颅内压增高的病理生理特点影响颅内压增高的因素病变本身的性质；年龄；病情进展的速度；病变的部位；全身情况病变部位：联系临床（颞叶及后颅窝病变较早发生脑疝，松果体区、后颅窝容易发生梗阻性脑积水，静脉窦压迫导致静脉回流障碍等）病变扩张速度（图片举例说明）急性增高：急性血肿、高血压脑出血等，一般幕上急性血肿超过30ml、幕下急性血肿超过10ml就可以引起颅内压明显增高而需手术治疗。亚急性增高：快速生长的恶性肿瘤、严重的颅内感染等。慢性增高：缓慢生长的颅内良性肿瘤（如脑膜瘤、垂体瘤等）以及慢性硬膜下血肿，病情发展缓慢，由于颅内空间代偿，有时肿瘤生长十分巨大时才被发现，慢性硬膜下血肿常常达100ml以上而病人高颅压表现并不明显。伴发脑水肿的严重程度：不同疾病脑水肿严重程度不同，恶性肿瘤、脑挫裂伤及一些炎症性疾病由于常常伴有严重的脑水肿，高颅压表现出现早而且严重；而良性肿瘤、部分脑血管病等脑水肿在颅内压升高中占的比例不高，早期可能无明显的高颅压表现。是否影响了脑脊液的正常循环全身状态：严重的肝肾功能损害、肺部感染、毒血症、水电介质平衡紊乱等疾病往往会加重颅内压增高的程度。颅内压升高的后果颅内压增高到危险水平时，严重影响了脑血流量，导致脑缺血、缺氧；脑疝形成；脑死亡与皮层死亡：Cushing氏反应：血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢为表现的三联反应称为Cushing氏反应；神经源性肺水肿；胃肠功能紊乱及消化道出血；其他：急性肾功能衰竭等。   第二节：颅内压增高颅内压增高的类型按病因分为弥漫性颅内压增高：颅内压力均匀升高，不存在明显的压力差，脑组织无明显移位；局灶性颅内压增高：局部压力首先增高，导致不同腔隙间存在压力差，导致脑室受压、脑干及中线结构移位，甚至脑疝形成。按病变发展快慢分为 急性颅内压增高亚急性颅内压增高慢性颅内压增高临床表现颅内压增高三主症：头痛、呕吐、视乳头水肿意识障碍与生命体征变化其他诊断病史询问及神经系统检查：特别是局灶性神经系统定位体征（瘫痪、视力减退等）、癫痫；影像学检查：CT、MRI、DSA、头颅平片等；判断是否有颅内压升高最可靠直接的方法是腰穿测压，但在严重颅内压增高患者，由于可能诱发脑疝，故应慎重。治疗总的原则：减轻脑水肿，争取时间进行病因治疗；控制颅内压，保证正常的脑灌注压及能量供应；防止或减轻脑移位或脑疝形成。治疗方法：一般处理：呼吸道通畅、体位、控制血压、镇静、镇痛、抗癫痫、降温、水电介质平衡等病因治疗：病灶切除、血肿清除、脑积水的分流等降颅压措施：脱水剂、利尿剂的使用激素使用冬眠及亚低温治疗脑脊液的外引流巴比妥治疗过度换气      第三节：急性脑疝脑疝的概念高颅压发展到一定程度后，由于颅内压力的不平衡，颅内各腔室间产生压力梯度，部分脑组织可从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向压力低处推移，压迫附近的脑干，出现意识障碍、生命体征变化、瞳孔改变和肢体运动与感觉障碍等一系列临床症状，又称颅内高压危象。病因与分类形成脑疝最常见的原因是颅内占位性病变，如颅内血肿、肿瘤、脓肿等，其他如各类脑水肿和急性脑肿胀等。根据脑疝发生部位和疝出的脑组织，可将脑疝分为：小脑幕裂孔疝（颞叶钩回疝）、枕大孔疝（小脑扁桃疝）、大脑镰下疝（扣带回疝）、小脑幕裂孔上疝、蝶骨嵴疝等；各类脑疝可单独发生，也可多类型脑疝同时出现而形成复合性脑疝。重点介绍小脑幕裂孔疝与枕大孔疝。小脑幕裂孔疝解剖与病理小脑幕游离缘与鞍背围成一个前宽后窄的裂孔，中脑和大脑后动脉通过该孔；裂孔中间与中脑间的环形空隙为后颅窝脑脊液流向大脑凸面蛛网膜下腔的径路。脚间池与前疝（颞叶钩回）、环池与侧疝（海马回）、四叠体池与后疝（胼胝体压部与扣带回后部）临床表现头痛等高颅压表现瞳孔散大及对侧肢体偏瘫：病侧大脑脚及动眼神经受到牵张及压迫所致意识障碍：中脑网状上行激活系统受累所致脑干功能障碍：生命体征改变、病理征阳性、去大脑强直发作处理快速降颅压（脱水）、及早查明原发病、确定病变部位和性质，手术治疗。枕大孔疝解剖枕骨大孔为颅腔连于脊髓腔的出口，延髓占据孔的前部正中，后方为小脑延髓池；小脑蚓部下端、蚓垂及小脑扁桃体位于延髓下端背侧。病理：颅内压增高时，颅腔内脑脊液经枕大孔向椎管腔移动，颅腔内蛛网膜下腔及脑池体积逐渐缩小，两侧小脑扁桃体及邻近小脑组织、下位脑干也逐步下移，随脑脊液的移动经枕大孔疝入椎管，发生枕骨大孔疝，也称小脑扁桃体疝。临床表现枕大孔疝由于累及延髓生命中枢，可致突然呼吸停止而死亡；少数情况下，颅内高压发展缓慢，疝入的小脑扁桃体具有可塑性，枕大孔及小脑延髓池未完全堵塞，病人无明显表现，但经咳嗽、呕吐、气道梗阻、插管、腰穿等诱发可使脑疝突然加重。初期仅表现后颈部疼痛、颈硬、局部压痛；较严重时可出现后组颅神经症状；病情进展时可有血压升高、脉缓、呼吸深慢等，部分病人可有眼震及小脑体征严重时突发呼吸停止而死亡；意识障碍少见，瞳孔一般不发生变化处理控制呼吸、静脉使用高渗性脱水药物紧急侧脑室穿刺外引流后颅窝减压术  小结：颅内压增高为许多疾病共有的临床病理过程，因此，对颅内压及颅内压增高的发生机制、临床表现及处理的掌握是学习神经外科的基础。颅内压增高最严重的后果就是各型脑疝的发生，脑疝是神经外科病人处理中的重中之重，早期发现，适当处理可以挽救生命，明显提高生存质量，而贻误抢救时机，可能对病人及其家庭带来终生痛苦，也给整个社会带来承重负担。学习本节内容时要注重掌握高颅压的形成机制及其对治疗的指导作用。 自学思考题：1颅内压增高的类型有那些？2影响颅内压增高的因素有哪些？  33  5              8              5       158                       7             30 6          10   6     8                    20 3     3       7                7                          5        2     幻灯、讲述提供感性认识指出三种不同疾病的共性：颅高压不处理颅高压的恶性后果正确处理颅高压的良好后果彰显正确认识和处理颅高压的重要性明确学习的目的和意义 幻灯、讲述、板书     图片  示意图    幻灯、讲述、板书      幻灯、讲述、板书      影像图片                幻灯、讲述、板书            幻灯、讲述、板书           幻灯、讲述、板书示意图，课堂中能牢记三主症 幻灯、讲述、板书   幻灯、讲述、板书部分示意图                  幻灯、讲述、板书用腹股沟疝、腹壁疝来引导学生理解   幻灯、讲述、板书图片     幻灯、讲述、板书图片              幻灯、讲述、板书图片                         幻灯、讲述、板书  南方医科大学教案首页授课教师欧阳辉 教授课程名称外科学第6版课次编号 授课时间 授课年级临床医学本科授课方式理论课授课内容颅脑损伤学 时 3学时教学目的 1、 1、  掌握颅底骨折、脑干损伤、颅内血肿的临床表现；熟悉脑震荡、脑挫裂伤的临床表现； 2、 2、   2、3、 3、   4、 4、   5、 5、   6、 6、  了解头皮损伤和颅盖骨折的诊治，   7、 7、   8、 8、   9、 9、  掌握颅骨骨折手术适应症、颅底骨折治疗原则、脑挫裂伤脑水肿防治药物、开放性颅脑损伤的处理原则；3、熟悉颅内血肿手术适应症。主要内容  1、 1、  头皮损伤：头皮裂伤、血肿、撕脱伤；2、 2、  颅骨骨折：颅盖骨折、颅底骨折；3、 3、  脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发脑干伤、开放性脑损伤；4、 4、  颅内血肿：硬膜外血肿、急、慢硬膜下血肿。复习思考题 1、头皮血肿、颅脑损伤的分类？2、颅底骨折的诊断依据及前颅底骨折临床表现？3、急性硬膜外血肿的出血来源主要是什么血管？4、脑震荡及急性硬膜外血肿意识障碍特点？5、急性硬膜外血肿及硬膜下血肿影像学特点是什么？6、颅脑损伤的手术适应症是什么？  教材参考文献4、 1、  吴在德 吴肇汉 主编 外科学第6版；5、 2、  王忠诚神经外科学，王忠诚主编，湖北科技出版社，2005；颅脑创伤学，只达石主编，人民卫生出版社，2004。教 研 室意见     南方医科大学教案用纸 教 学 内 容时间分配 媒体选择 第二十章 颅脑损伤 引言：视频、图片、提出问题，引起思考。一、概念颅部包括头皮和颅骨脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤二、概述 随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率：占外伤的第二位（平时1015%，战时1520%），死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致；战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视。 第一节 第一节   头皮损伤 头皮分五层：1、皮肤 2、皮下组织 3、帽状腱膜 4、帽状腱膜下层 5、骨膜 头皮血管丰富，伤后出血多，各层有各自的特点，因血管相连，头皮感染而致骨髓炎。 1、头皮擦伤：皮肤表浅损伤，保持局部清洁。 2、头皮挫伤：全层受损，但组织连续，可自愈。 3、头皮血肿： （1）皮下血肿：局限，张力高，热敷，早期冷敷压迫。 （2）帽状腱膜下血肿：范围广，易感染，抽出治疗。 （3）骨膜下血肿：骨缝为界，治疗：抽出。4、头皮裂伤：头皮组织断裂，出血多，可休克，易感染。治疗：现场加压包扎，早期清创缝合。 5、头皮撕脱：自帽状腱膜下撕脱，失血多，易感染，急救时无菌包扎，抗休克，头皮清洁包好，低温保存送医院，争取再植。 第二节 颅骨骨折 在闭合伤中占30%40%，中青年多发，因年龄小，颅骨有机成分多，弹性好，不易骨，年龄大无机成分少，颅骨硬，也不易骨折。颅骨存在骨折时，常常提示“伤情较重” 可能同时并发脑膜、脑、血管及颅神经等的损伤。一、颅盖骨折 1、线形骨折：警惕硬膜外血肿，处理无特殊。2、粉碎凹陷骨折：陷入深1厘米，颅压高、有血肿，功能区、有症状，开放性，则手术。手术目的：解除脑受压，修补破损的硬脑膜。示图(影像学) 二、颅底骨折1、前颅窝骨折（见图）：一般伤情重，熊猫眼征，有脑脊液鼻漏，嗅视神经损伤；2、中颅窝骨折：有脑脊液鼻漏或耳漏，面、听神经损伤，气颅等；3、后颅窝骨折（见图）：乳突区瘀斑、后组颅神经损伤等表现。治疗原则：针对并发症，预防感染为主。治疗方法：（1）抬高床头15-20度；（2）保持漏口外清洁，定时擦洗消毒，漏口处放干棉球，枕下垫无菌中单，湿后即换；（3）禁止填塞，冲洗，滴药，挖耳，抠鼻，捍鼻涕，避免打喷嚏或咳嗽，保持大便通畅。慎行腰穿。（4）脑脊液漏1月不愈，则手术。 第三节 脑损伤一、 一、             概述损伤机制：直接损伤：加速性损伤：相对静止的头颅受外力打击，损伤主要发生在着力部位；减速性损伤：运动的头部撞击于相对静止的物体，损伤除位于着力部位外，还常常发生于着力点的对侧（对冲伤；挤压伤：头颅受到挤压产生的损伤（例如车轮轧伤及新生儿产伤）。间接损伤：传递性损伤：坠落时足或臀部着地，外力经脊柱传导至脑（坠落伤）；挥鞭样损伤：躯干与颅颈间相对运动（挥鞭伤）；胸廓挤压伤：上腔静脉压力逆行传递，导致颈、胸、头面部及脑组织弥散性出血。 图示各种机制  二、 二、             脑损伤的分类 按受伤时症状是否存在分：原发性脑损伤继发性脑损伤按脑组织是否与外界相通分：开放性脑损伤 闭合性脑损伤 按伤情轻重分：轻型脑损伤 中型脑损伤 重型脑损伤 特重型脑损伤 颅脑损伤的伤情分级 目前国际上普遍使用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）。（新知识点）格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale）：睁 眼（E）计 分言 语（V）计 分肢 体 运 动（M）计 分自动睁眼呼唤睁眼疾病睁眼不睁眼4321对话正常交谈错乱用词错乱词意不明不能言语 54321按吩咐动作疼痛定位躲避疼痛刺激肢体屈曲刺激肢体过伸不能活动654321GCS昏迷评分及伤情分级：1、 1、 轻型：1315分；2、中型：912分；3、重型：38分。特重型：35分 我们按照第一种分类方法依次来学习：1. 原发性脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤 2. 继发性脑损伤:各型颅内血肿  1、 1、 脑震荡伤后意识障碍不超过半个小时，醒后神经系统检查正常，腰穿正常；可有头痛、头晕，往事遗忘和情绪变化等，电镜可发现受损神经元线粒体、轴突肿胀。治疗以休息、心理护理为主。举例：电影、电视中常见的头部外伤后不久又清醒的例子。 2弥漫性轴索损伤：近10年来提出的概念，临床上遇到一些患者，伤后伴有严重的意识障碍，且持续时间长，但CT扫描并无严重的脑挫裂伤或颅内血肿等表现，CSF压力外观也常常无异常，病人意识障碍恢复困难或呈植物样生存，而且部分患者发生弥漫性脑萎缩。在DAI概念提出之前，对该类病人的临床表现十分困惑，基础研究方面的进展显示该类病人是在胼胝体、脑干、灰白质交界处、内囊、基底节区等部位存在轴索的肿胀断裂，并对该病的病理学特征等进行了描述，目前仍无有效的治疗手段。特点：伤情重，伤后立即出现的昏迷持续时间长（>6小时）；病理特点为轴索聚集区神经轴索的肿胀、断裂，显微镜下发现“轴缩球” （axonal retraction ball）；颅内压及CT表现与临床状况不符。死亡率、病残率高。表现：“即刻发生的严重意识障碍”部分病人可有瞳孔或眼球运动功能改变。治疗：无特异的治疗方法，传统脱水、激素、低温等治疗，主要进行对症治疗及并发症的防治 3脑挫裂伤挫折：脑组织充血、瘀血，软脑膜完整裂伤：脑组织和软脑膜破裂、出血等 临床上将上述统称为挫裂伤，因此难分开。有生命体征异常和神经系统阳性体征，意识障碍深度和持续时间不一，可头痛、恶心、呕吐、血压低、脉搏快、面色苍白及瞳孔变化等；治疗：给予脱水、激素、冬眠和全身支持治疗等，颅内高压可颞肌下减压。 4、脑干损伤意识障碍重，且持续时间长，有瞳孔和眼球运动异常、交叉性麻痹、去脑强直、呼吸功能紊乱、心血管功能紊乱、高热等。在治疗上以药物治疗为主，预后较差。举例：举临床病例。 5 5 下丘脑损伤自主神经系统的皮层下中枢，管理肌体的内脏活动、代谢、内分泌、体温调节等活动，并与觉醒状态的维持、睡眠等活动关系密切。受损后可有一系列的临床表现，包括体温调节障碍、胃肠道症状、呼吸循环紊乱、糖代谢异常等表现，一般与脑挫裂伤及颅内血肿伴发。特点：早期意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷），高热或体温不升，尿崩症，水电解质紊乱，消化道出血，急性肺水肿。可继发，可原发。诊断：主要靠临床表现，少数病人可在三脑室前部发现异常的CT、MRI征象。治疗：同“脑挫裂伤”，特殊改变可对症处理。外伤性尿崩可使用不同剂型的垂体加压素治疗；消化道出血可使用制酸剂预防，发生时在制酸剂基础上使用冰盐水（加去甲肾上腺素）洗胃、胃黏膜保护剂、止血药物使用等方法。 三、颅内血肿 按血肿发展速度分：急性血肿：3天内 亚急性血肿：3天3周 慢性血肿：3周后 按血肿发生部位分：硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿（见图） 1、硬膜外血肿 多见骨折处，典型者有“昏迷清醒昏迷”，若及时发现处理，手术将血肿清除，效果良好。Ø Ø       临床表现、诊断：ü ü       意识障碍ü ü       瞳孔改变ü ü       去脑强直、锥体束征ü ü       生命体征ü ü       X线见骨折线，CT见血肿Ø Ø       治疗：手术治疗为主；血肿量<20ml，高颅压表现不明显、占位效应不著时可保守治疗。 举例：（1）传说中有武功者点太阳穴即为颞部脑膜中动脉破裂致硬膜外血肿，受伤当时无昏迷，而回家后昏迷死亡，古时对此无认识。（2）某市一派出所所长因硬膜外血肿，清醒时到医院就诊，而后昏迷，处理不当致死亡。  2、硬膜下血肿特点:ü ü       多见于对冲伤，额颞部多发，伤情多较重，一般无中间清醒期；ü ü       分急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿；ü ü       出血来源多为脑皮质血管或桥静脉的撕裂。 临床表现:意识障碍、高颅压表现、瞳孔表现、神经系统体征。诊断:病史与体征、CT、MRI。治疗:手术清除血肿，内外减压术；血肿量<30ml、占位效应不明显、无脑疝表现时可保守治疗。 3、脑内血肿：ü ü       多与硬膜下血肿同时存在，伤情重 ；ü ü       临床表现以进行性意识障碍加重为主；ü ü       诊断与治疗：见“硬膜下血肿” 上述血肿大时（一般超过30ml）以手术治疗为主。 4、脑室内出血及血肿ü ü         多为脑内血肿破入脑室ü ü         易发生脑积水，颅压高，意识障碍ü ü         易发高热、癫痫等ü ü         治疗主要行脑室外引流；血肿量少、无明显梗阻性脑积水时也可腰穿放出血性脑脊液 2、 2、 迟发性外伤性颅内血肿 注意病情观察，复查CT 四、开放性颅脑损伤1. 1.         特点：有创口，可休克，易感染，须清创2. 2.         临床表现：意识障碍 、局灶症状、生命体征改变、休克。3. 3.         诊断：伤口检查、X-ray、CT（了解骨折类型、颅内异物存留情况、伴发的血肿、挫裂伤等）。4. 4.         处理：ü ü         防治休克；ü ü         妥善处理插入颅内的致伤物；ü ü         妥善保护膨出的脑组织；ü ü         早期清创（由浅入深、逐层进行、清除异物及挫伤坏死脑组织、清除血肿、仔细止血、修补硬膜、加强抗感染治疗）；ü ü         其他处理同“闭和性颅脑损伤”。 五、脑损伤的处理1. 1.         原则：掌握诊治原则的前提下，针对不同患者进行个体化处理。处理继发性脑损伤，防治脑疝及各种并发症为重点。2、 2、 脑损伤的临床表现：意识障碍、局灶症状及体征、高颅压及脑疝表现、生命体征改变、特殊表现（下丘脑功能紊乱、全身性改变）。3、 3、 脑损伤的诊断1) 1)        判断伤情（意识、GCS评分、瞳孔、生命体征、头痛呕吐等高颅压症状、肢体活动、大小便失禁等）2) 2)        特殊检测：CT，颅内压监护、脑干诱发电位等。4、 4、 脑损伤的处理1) 1)        昏迷病人的处理a) a)         病情观察：脑科观察b) b)        保持呼吸道通畅：吸氧，吸痰，气管插管或气管切开c) c)        体位：床头抬高15-30度；d) d)        营养支持：尿潴留、便秘的处理。e) e)         促苏醒：神经营养药物，高压氧。5、 5、 脑水肿的处理：见“颅内压增高”6、 6、 对症治疗：高热、躁动、蛛网膜下腔出血、外伤性癫痫、上消化道出血、尿崩、急性神经源性肺水肿7、 7、 手 术1) 1)        手术指征：a) a)         开放性脑损伤b) b)        进行性意识障碍c) c)        颅内压超过.pad) d)        血肿大于ml或中线移位超cme) e)         脑疝表现8、 8、 常用手术方法1) 1)        清创缝合2) 2)        开颅血肿清除术3) 3)        去骨瓣减压术4) 4)        钻孔探查术5) 5)        脑室引流术6) 6)        钻孔引流术 六、提出思考题1、头皮血肿、颅脑损伤的分类？2、颅底骨折的诊断依据及前颅底骨折临床表现？2、 2、  急性硬膜外血肿的出血来源主要是什么血管？4、脑震荡及急性硬膜外血肿意识障碍特点？5、急性硬膜外血肿及硬膜下血肿影像学特点是什么？6、颅脑损伤的手术适应症是什么？  请同学们提出问题！谢谢！         120  5             15               20                         705                 3         7                      3     7                 8        4    6                4      6              8            5     3         10              10                                     5         总体设计   幻灯、讲述指出正确认识颅脑损伤的分类，辨别伤情的轻重，判断预后是本章学习的目的       幻灯、讲述示意图部分实例图，留下足够印象           幻灯、讲述示意图部分影像及实例图，留下足够印象       幻灯板书标题 引言并启发           幻灯显示标题重点内容       难点内容详细讲解并附示意图      重点内容        重点内容     幻灯显示标题              图片说明幻灯显示标题附影像片   难点，理解为主                 幻灯显示标题分析比较影像片      举例       联系临床     图片说明举例 联系临床          幻灯显示标题分析比较    图片说明       图片说明           图片说明                显示标题 举例加深记忆             总结 利于理解                  联系临床          幻灯显示标题                   南方医科大学教案首页授课教师漆松涛教授课程名称外科学第6版课次编号 授课时间 授课年级临床医学本科授课方式理论课授课内容颅脑椎管脊髓疾病学时数2学时 教学目的 5、 1、  了解先天性脑积水的分类；了解颅内肿瘤的共有临床表现和特有临床表现；了解椎管内肿瘤的临床表现和诊断；了解颅内和椎管内血管性疾病的分类、诊断。   主要内容  8、 1、  先天性脑积水的分类、临床表现和治疗9、 2、  颅裂、脊柱裂、狭颅症、颅底陷入症的临床表现和诊断10、 3、  颅内肿瘤的共有临床表现和特有临床表现及其治疗11、 4、  椎管内肿瘤的临床表现和诊断12、 5、  颅内和椎管内血管性疾病的分类、诊断和治疗 复习思考题脊髓半横切综合征？动脉瘤破裂出血的病情分级？短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能障碍和完全性卒中？教参 考 文材献6、 1、  吴在德 吴肇汉 主编 外科学第6版；7、 2、  王忠诚神经外科学，王忠诚主编，湖北科技出版社，2005； 教研室意见 南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择颅脑疾病第一部分 颅脑和脊髓先天畸形一 一           先天性脑积水又叫婴儿脑积水，是指婴幼儿时期由于脑脊液循环受阻、吸收障碍或分泌过多使脑脊液大量积聚于脑室系统或蛛网膜下腔，导致脑室系统或蛛网膜下腔扩大，形成的头颅扩大、颅内压增高和脑功能障碍。分类：交通性脑积水和梗阻性脑积水病因：产伤所致颅内出血，炎症粘连，先天畸形，少部分为肿瘤所致，1/4病因不清。临床表现：出生6月内患儿主要表现为头围增大，额顶突出，囟门扩大隆起，颅缝增宽，头皮静脉怒张。双眼呈落日征，叩诊呈破壶音。智力低下，可伴有抽搐。治疗：解除梗阻、旁路引流、分流 二 二           颅裂和脊柱裂都是由胚胎发育障碍引起，好发于颅骨中线部及脊柱腰骶段。分为显性和隐性。 （一）颅裂 显性颅裂又称囊性颅裂或囊性脑膨出。根据膨出内容可分为：1.脑膜膨出 2.脑膨出3.脑膜脑囊状膨出4.脑囊状膨出 辅助检查 X线摄片示局部颅骨缺损CT、MRI能明确膨出类型治疗手术治疗切除膨出组织，关闭缺损。时机出生后半年到一年手术较为安全，但有呼吸阻塞，或表面易破者应提早手术。  （二）脊柱裂 脊柱棘突和椎板缺如，椎管向背侧开放，好发于腰骶部。可分为脊膜膨出、脊髓脊膜膨出和脊髓膨出。 临床表现1.局部表现：出生后背部中线肿物，随年龄增长而增大。基底宽窄不一，部分人表面有毛发和色素沉着。有的合并毛细血管瘤。前囟未闭着，哭时按压前囟，囊肿张力可增高。部分透光实验可为阳性。如表面没有皮肤，椎管脊膜敞开，为脊髓外露2.脊髓、神经受损的表现：下肢不同程度瘫痪，膀胱、肛门扩约肌障碍。阴性骶椎裂的病人可有尿失禁。 诊断：临床表现+X片+穿刺抽出脑脊液可确诊。MRI可以明确病变程度。治疗：显性脊柱裂均需手术，手术时机在13个月。手术切除囊壁，严密加固缝合，修补。有栓系综合征的患者，分离松解。  (三) 狭颅症狭颅症又称颅缝早闭或颅缝骨化，导致颅腔狭小，影响脑的正常发育。病因不清。 临床表现1.头颅畸形2.脑功能障碍和颅内压增高：智力低下，可有癫痫，肌力差，晚期可有视神经萎缩，失明。3.眼部症状和其它部位畸形鉴别诊断：需与小头畸形鉴别，后者发育停止，无高颅压。 治疗：1.再造颅缝2.切除大块颅骨减压3.手术最好在生后6个月内进行，出现功能障碍后效果不好。  (四) 颅底陷入症枕大孔周围的颅底结构向颅内陷入，枢椎齿状突高出正常水平，甚至突入枕骨大孔使延髓受压和局部神经受牵拉。常合并扁平颅底和环枢椎畸形、小脑扁桃体下疝畸形。病因为先天发育畸形多在成年以后发病，颈神经根、后组颅神经、延髓以及小脑症状。严重者可有颅内压增高，并可因小脑扁桃疝而致死。外观：颈项粗短、枕后发际低、特殊外观。 诊断： X线侧位片：硬腭-枕大孔后上缘连线，齿状突超出此线3mm可确诊。 Booggard线：颅前窝底和斜坡夹角>145o可诊断扁平颅骨。 MRI可显示延髓和颈髓的受压情况和小脑扁桃体的位置。 治疗无明显症状，观察，但需注意避免外伤。有症状需及时手术减压。  第二部分 颅内肿瘤一 颅内肿瘤(一) 概述 颅内肿瘤有原发和继发之分，原发颅内肿瘤占全身肿瘤的2，在各系统中肿瘤中居11位。儿童占比重大，仅次于白血病。(二) 临床表现一 高颅压的症状二 局灶性症状(三) 诊断：应包括定位诊断和定性诊断两部分：病史与体征，X光检查骨质的破坏情况鞍区骨质的变化，病理性钙化，CT或MRI可做出初步诊断DSA、PET辅助诊断。最终诊断应依据病理检查结果。(四) 治疗1.      降低颅内压：脱水及药物治疗，脑脊液外引流。2.      手术治疗：肿瘤切除手术：全切，部分切除，内减压术、外减压术脑脊液分流手术缓解高颅压3.放射治疗：内照射法：间质内放疗外照射法：Co60，深部X线，直线加速器普通放疗 X刀，刀立体定向放射治疗：无创4. 化疗治疗：选择易于透过血脑屏障的药物全身化疗，介入化疗，局部化疗，间质内缓释化疗。5. 基因治疗神经胶质瘤 来源于神经上皮的肿瘤，是颅内最常见的恶性肿瘤，约占全部肿瘤的4045%，根据瘤细胞的分化情况又可分为：髓母细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤等。    脑膜瘤 仅次于胶质瘤的第二种常见颅内肿瘤，约占颅内肿瘤的20。为良性肿瘤，病程长。年龄：3050岁好发，占全部脑膜瘤 的60。性别：女性多于男性。垂体腺瘤从垂体前叶生长出来的肿瘤，良性，约占颅内肿瘤的1012%。一般均具有内分泌功能。常按细胞的分泌功能分类。肿瘤直径不到1cm，生长限于鞍内者称为微腺瘤，临床只有内分泌症状，除CT、MRI外尚需做血清内分泌激素检测才能确诊。肿瘤增大已超过鞍隔者为大腺瘤 症状局部压迫症状+内分泌症状1. 压迫视交叉：视力障碍，视野缺损。典型为双颞侧偏盲2. 压迫下丘脑：水盐代谢紊乱，多饮，多尿等。3   内分泌症状 治疗 手术: 微腺瘤可行鼻蝶入路经蝶窦 手术。大的肿瘤经额手术切除。 X刀，伽玛刀治疗: 不需开颅。 颅咽管瘤先天性肿瘤，占颅内肿瘤5，多见于儿童及少年，男性多于女性，位置：鞍区多为囊性，有钙化病理：鳞状或柱状上皮细胞临床表现：全系激素水平下降治疗：手术切除为主，争取全切除囊液引流或分流内放疗   听神经瘤系前庭神经上所生的脑瘤，约占颅内肿瘤的10%，良性，有完整包膜，位于桥小脑角内。临床表现1.      听神经受损症状2.      同侧面神经受损3.      同侧三叉神经受累4.      同侧小脑受累5.      肿瘤继续生长可影响后组颅神经6.      颅内压增高的症状诊断X光可示内听道扩大，CT扫描可明确诊断。治疗手术治疗为主，但不易全切，易复发，显微外科手术可平加全切率。死亡率高。X刀治疗，小于3cm可行X刀，无创，效果好。 血管网状细胞瘤又名血管母细胞瘤,好发小脑半球,20-40岁成人，有家族遗传倾向,多数呈囊性，内一血供丰富的壁结节,手术切除壁结节，预后好  二 椎管内肿瘤 发生率只为颅内肿瘤的1/10，但肿瘤以髓外良性居多。 部位：胸段最多，颈段其次，其余为腰骶尾段马尾 年龄：2050岁为发病高峰 性别：脊膜瘤女性为多，其它都为男性多根据瘤与脊膜脊髓的关系可分为：硬膜外肿瘤、硬脊膜下肿瘤、髓内肿瘤临床表现1.神经根刺激症状2.脊髓受压期Brown-Sequrds sydrom3.脊髓瘫痪期诊断 节段性定位髓内髓外的鉴别辅助诊断1.  腰椎穿刺：取脑脊液标本并做压力动力学测试。可发现蛛网膜下腔梗阻，脑脊液蛋白高可确诊。2.  脊椎X光片，对肿瘤有定位意义，如椎管扩大，椎弓根变形等3.  CT、MRI可确诊和定位。治疗尽早手术，预后多良好。高颈段脊髓手术危险。   三颅内和椎管内血管性疾病一 自发性蛛网膜下腔出血和动脉瘤临床表现主要危害破裂出血，可以没有任何诱因， 但也可以在劳累，情绪激动，酒后发病表现为剧列头痛，呕吐，意识不清。脑膜刺激征阳性腰穿压力增高，呈血性未破裂的动脉瘤可压迫邻近血管神经而 产生症状，如动眼神经诊断：主要靠脑血管造影DSA治疗：手术;栓塞  二 颅内动静脉畸形是先天性的血管异常主要的缺陷是脑的局部缺乏毛细胞 血管，使动脉与脑静脉之间形成短路，引起一系列脑血循环动力学的改变临床表现1    出血2    抽搐3    头痛4   神经功能障碍辅助检查CT，MRI可定位，脑血管造影是诊断的最有用方法可以确定大小部位，显示供血动脉及回流静脉，确定AVM的级别，对治疗方式的选择有重大意义。治疗 手术：最根本的治疗方法，位于手术可切除的部位，均应切除。 X刀，无创，可对重要功能区进行治疗，时间长 介入栓塞治疗。  三 颈动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦段或其分支的破裂形成的动静脉窦。80以上是外伤引起，症状多数是伤后两个月内出现，亦可有迟达半年的。症状1.      颅内杂音2.      搏动性突眼3.      眼结膜充血水肿4.      眼球运动障碍5.      三叉神经6.      眼底征象治疗：介入治疗可取得良好的效果。  四脊髓血管畸形少见AVM，海绵状血管瘤临床表现：脊髓受压、出血、水肿MRI流空影，牛眼征脊髓血管造影手术切除；栓塞 五颅底异常血管网症原因不明颅底动脉环狭窄或闭塞，侧枝循环形成临床表现儿童脑缺血成人脑出血治疗：缺血搭桥、颞肌贴敷出血清血肿、脑室外引流   25  5              5              5                5             5                30 6                          3    3      5               3          5               2    15                        5           5                 2           2       2   书写标题对颅脑脊髓疾病有感性认识  脑积水病人头像明确学习的目的和意义 幻灯、讲述、板书       幻灯、讲述、板书图片，感性认识 示意图           幻灯、讲述、板书      影像图片       幻灯、讲述、板书            幻灯、讲述、板书              幻灯、讲述、板书 幻灯、讲述、板书   幻灯、讲述、板书部分示意图                   幻灯、讲述、板书影像学资料   幻灯、讲述、板书图片   幻灯、讲述、板书图片             幻灯、讲述、板书图片        幻灯、讲述、板书图片                  幻灯、讲述、板书                       幻灯、讲述、板书示意图及影像         幻灯、讲述、板书                幻灯、讲述、板书