疼痛诊疗学4神经阻滞.ppt

疼痛诊疗学第五章神经阻滞疗法 第一节概述疼痛是临床常见症状之一 它可继发于血管痉挛梗塞 水肿 骨骼肌痉挛 内脏器官的痉挛 无菌性炎症等 也可原发于躯体神经或交感神经的损害 这些损害主要是由于机械压迫 化学炎症刺激 组织劳损 炎症粘连所致 一 概念1神经阻滞的定义用化学或物理的方法阻断末梢脑脊髓神经节 脑脊髓神经交感神经节的向中枢传导 疾病的治疗基本上可分为药物治疗外科手术治疗神经阻滞治疗神经阻滞是介于药物治疗和手术治疗之间的一种治疗方法 可分为 暂时性神经阻滞将局麻药注入道神经传导路径上的任何部位或其周围 使疼痛的神经传导暂时性的障碍 永久性神经阻滞将神经破坏药注入到有关神经传导路径上的任何一个部位或其周围 使疼痛的神经传导永久或长期性的障碍 二 神经阻滞的作用机制 阻断疼痛的传导通路 阻断疼痛的恶性循环 改善局部血运 消炎止痛 三 神经阻滞的适应证与禁忌证 一 适应证神经阻滞疗法的适应症很广 在治疗中除了直接的阻滞效果外 神经阻滞所产生的继发性治疗效果是其治疗意义的重要方面 过去较多强调疼痛的治疗意义 其实在许多非疼痛性疾病的治疗中神经阻滞的作用也很广泛 如面神经麻痹 面神经痉挛 突发性神经性耳聋 脑血管痉挛 不定陈述综合症等 见P45表5 1二 禁忌证 四 神经阻滞的分类 交感神经节阻滞星状神经节阻滞 胸交感神经节阻滞 腹腔神经丛阻滞 腰交感神经节阻滞等 脑脊髓及周围神经阻滞蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞 三叉神经阻滞 面神经阻滞 枕神经阻滞 臂丛 颈丛 腰丛神经阻滞 闭孔 坐骨神经阻滞等 五神经阻滞的目的 为手术和检查 治疗性神经阻滞 诊断性神经阻滞 预后判断性神经阻滞 六神经阻滞常用的药物 局麻药 皮质激素 神经营养药 神经破坏药 麻醉性止痛药 非甾体类消炎止痛药 七 神经阻滞疗法的特点1 解除疼痛立竿见影2 用于疾病的诊断 判断预后及预防3 要求操作技术熟练4 设备要求少 副作用少5 可用神经破坏药 八 神经阻滞常见并发症及其处理 局麻药中毒 神经干 丛损伤 全脊髓麻醉 局部血肿 血管损伤 感染 气胸 第二节临床常用的神经阻滞疗法 一 三叉神经末梢阻滞为第5对脑神经 是脑神经中最大的混合神经 含有感觉纤维和运动纤维 背侧粗大的感觉神经干在颞骨岩部尖端膨大成为半月神经节 自半月节向周围发出三大分支 I眼神经 经海绵窦外侧壁穿眶上裂入眶后分为三支 即泪腺神经 鼻睫神经 和眶上神经 上颌神经 经蝶骨大翼的圆孔出颅入翼腭窝 分为眶下神经 后上齿槽神经 颧神经等 下颌神经 经卵圆孔出颅进入颞下窝后分为脑膜支 肌支 颊神经 耳颞神经 下齿槽神经及舌神经 三叉神经解剖 三叉神经解剖示意图 三叉神经分支支配区 1眶上神经阻滞 定位取坐位或仰卧位 在眼眶上缘中点偏内侧触及切迹 有时出现放射性疼痛 并标记穿刺点 穿刺用5号短齿科针经标记点径抵眶缘骨面 探寻眶上孔及异感 进孔后 针杆固定并时有异感 针深5mm左右 回吸无血即可注药 2眶下神经阻滞 定位取坐位或仰卧位 由患侧眼外眦至上唇中点作一连线 再经瞳孔作一垂线 二线交叉点即为穿刺点 操作方法消毒后用手按住眶下缘 另一手持5号短齿科针朝后上方进入 抵骨面后探寻眶下孔 当针尖有落空感并出现面部异感时 证实进入眶下孔针杆固定 回吸无血即可注药 3颏神经阻滞 定位下齿槽神经经下颌管出颏孔后为颏神经 颏孔在下颌骨降支中点上下缘间 外上方有一凹陷 取平卧位并标记 操作方法一手触及颏孔凹陷处 另一手持5号齿科针与皮肤呈45 角进针 滑至孔口处可出现异感 即可注药 二 三叉神经干阻滞对复发性单支三叉神经疼痛有条件可行神经干阻滞 1上颌神经阻滞定位 多取侧入法 仰卧位头偏向健侧 进针点在下颌切迹下 近髁突前缘处 嘱患者张口可清楚触及髁状突 操作方法用7号长针自进针点垂直进进3 4cm抵翼突外板 测量针深后退至皮下使针尖朝同侧瞳孔方向缓慢进针 滑过翼突外板进针约5mm即达翼腭窝而出现激惹性疼痛 2下颌神经阻滞是接近卵圆孔处的穿刺 应按半月节阻滞一样慎重处理 定位 基本同上颌神经阻滞点 或稍偏向下颌骨下前方 以利针尾后向调整 操作方法用7号长针自进针点垂直进进3 4cm抵翼突外板 测量针深后退至皮下使针尖向后15 20 向上15 20 缓缓进针 绕过翼突外板后约5mm 出现支配区异感 表明针尖已近卵圆孔部 三 三叉神经半月节阻滞半月节阻滞属于颅内阻滞操作者应有熟练的技巧和娴熟的解剖学知识 准确的定位穿刺 准确的用药是防患并发症的关键 半月神经节穿刺有2种径路即侧入路和前入路 侧入路和下颌神经干穿刺大致相同 我们主要介绍前入路穿刺法 体位患者平卧位 头取中立位双眼正 视天花板 穿刺点经眶外缘的垂线与同侧口角的水平线的交点 进针方向由穿刺点向同侧瞳孔作一直线 再由穿刺点向同侧颞骨的关节突前缘作一直线 分别由两条直线作一垂直皮肤的平面 两个平面的交线即为进针方向 穿刺方法用7号长针经进针点快速进入皮肤 沿既定方向缓进 抵颅底蝶骨平台卵圆孔附近 试探入孔 当进孔时有落空及韧性阻力感 并出现强烈激惹性疼痛 四 面神经阻滞方法 病人仰卧位 面斜向健侧 于乳突前方0 5厘米处或下颌角与乳突连线中点呈30度角进针 侧面与额中央 人中连线平行 刺入深度2 5 5 0厘米 平均4厘米处 成功率较高 适应症 面肌痉挛并发症 听力障碍眼球震颤 眩晕恶心 呕吐外耳道出血 面神经末梢支阻滞1 O Broenf法进针点 耳珠前缘至眼外角及口角各连一线 二线构成角的等分线上鼻侧1 2厘米垂直进针1 2厘米处 2 颧弓下法颧弓下方中央 1 5厘米长穿刺针 五 星状神经节阻滞1解剖与定位由C7 C8与T1交感神经节融合而成 位于C7 T1横突与弓根移行部前方筋膜内 呈卵圆形 大小约为1 2 0 8cm 其节后神经纤维几乎分布所有头颈 颅内 上肢以及胸腔脏器 2操作方法有多种方法 最常用的为前入法即气管旁接近法 患者取仰卧位 头正中后仰 消毒后 一手食指指尖将气管和食道推向内侧 而将胸锁乳突肌和颈鞘推向外侧 于胸锁关节上两横指处 将食指指腹下压 可及骨质感 即为C7横突基部 用5号长齿科针垂直进针 直抵骨质后 后退1 2mm后 回吸无血 液即可注药 六 腰交感神经节阻滞 1解剖位于腰椎体前外侧 每侧4个 通过节间支连接成干 在腰椎前方沿腰大肌内侧与脊柱之间下行盆腔 L1 4交感节主要司理下肢 同时有腹主动脉支与腹腔上交交通支 2定位与操作拍摄腰椎正侧位片病人取俯卧位或侧卧位 结合腰椎片在体表标好L2 L3棘突 旁开中线6 8cm 在影像下确定 用长10 12cm7号穿刺针 触及横突尖部后退针调整方向 经横突下或横突外侧向椎体后侧方缓慢进针 及椎后外侧缘后再退针向外侧方向滑过椎体侧缘向椎体前方推进 至离椎体前缘约0 5cm处 3注射药物4适应证5并发症 七 枕大 小神经阻滞解剖 枕大 由C2脊神经后支主支和C3脊神经后支的小部分支组成 在上项线水平 胸锁乳突肌及斜方肌之间穿出深筋膜 分布枕后中份皮肤 定位 枕骨外粗隆与乳突连线的中点 相当于风池穴处 枕小 由C2C3脊神经前支组成的感觉神经 在上项线水平 胸锁乳突肌后缘穿出深筋膜 分布枕外侧 乳突及耳后侧皮肤 在枕后结节外侧约5cm处上行 操作方法病人骑坐在治疗椅上 双臂重叠放在椅背横杠上 屈颈额部枕于前臂上 消毒后用于号齿科针垂直皮肤进针直达骨面 边退边注药 八 颈椎旁神经阻滞 解剖 颈神经有八对 主要阻滞C2 6脊神经 多在横突后结节或横突与椎板移行处注射 操作方法 侧后入路后入路 体位 坐 卧位用药 0 4 0 5 利多卡因 得宝松7mg 地塞米松5mg VB6100mg 每点5ml 总量不超过20ml 适应证 颈椎病 颈后支神经射频术 枕神经射频术 九 肩胛上神经阻滞 解剖肩胛上神经是臂丛神经的一部分 由C4 5 6颈神经前支组成 它穿过肩胛切迹处的纤维管到达冈上窝 支配冈上肌 另一分支继续绕过肩胛颈支配冈下肌 还有感觉支分布到肩关节及其周围结构 定位及穿刺方法取自然坐位 双臂放在大腿上 双肩自然平舒 经肩胛冈中点与肩下角作一连线 这条线的冈上2cm处即为穿刺点 经穿刺点用7号长针迅速刺入直抵冈上窝 渐向外上方调整进针方向 至出现韧性落空感后侧表明已达切迹 十 肋间神经阻滞解剖 共12对 各胸神经穿出椎间孔后皆分为前 后两支 前支在接受交感干的灰交通支后 沿相应肋骨的下缘移行 介于肋间内肌之间 称为肋间神经 操作方法肋间神经的分布呈明显的节段性 取侧卧俯位 以分的节段定所要阻滞的支别 针点取腋后线肋下缘 垂直皮肤进针抵骨面后向下缘滑 落空后即可注药 十一 胸椎旁神经阻滞 解剖 共12对 T1从T1 2椎间孔发出 分为前后支 后支司理脊背部皮肤感觉 前支构成肋间神经 操作方法 体位 坐 卧定位 棘突旁开3cm为进针点 直刺到椎板与横突移行部 稍向外调节进针 滑至肋横关节处 横突下 适应证 用药 并发症 胸椎旁神经射阻滞 胸椎旁神经射频术 十二 腰椎旁神经阻滞 解剖 L1 5共对脊神经构成 出椎间孔后分为前后支 前支L1 4与T12组成腰丛 后支配下腰部皮肤与肌肉 操作方法体位 定位 对应椎体棘突旁4cm 直入针 抵椎板后稍向外侧针端点于横突与椎弓根移行处 注药 适应证 并发症 十三 腰丛神经阻滞 也称腰大肌间隙阻滞解剖 腰脊神经椎间孔穿出成丛后位于腰大肌深面 腰椎横突前方的腰大肌间隙内 操作方法 定位 平L4棘突上缘旁开3cm向尾端下移5cm为穿刺点 直入针 滑过横突尖端或从横突下进入腰大肌间隙 注药 约20ml适应证 并发症 十四 坐骨神经阻滞 梨状肌下孔阻滞 梨状肌综合征是引起坐骨神经痛的原因之一 梨状肌起于S2 4水平骶骨侧方骨盆面上 上于大粗隆上部内侧 坐骨神经为L4 S3脊神经前支 沿骨盆后壁从坐骨大孔梨状肌下缘穿出 操作方法取俯卧位 在髂后上棘与大转子连线中点下3cm处定穿刺点 用7号长针 从梨状肌下孔入针在针穿过筋膜进入臀大肌时有阻力感 再进针出现落空感时即已进入梨状肌下孔 回吸无血即可注药 十五 臂丛神经阻滞解剖臂丛神经由C5 8和T1脊神经前支构成 有时有C4和T2小分支参与 出椎间孔后混成三个干 在肌间沟 锁骨上和相对成集束 故臂丛神经阻滞入路多于此三处进行穿刺 操作方法 肌间沟法 患难与共者仰卧 头略后仰偏向对侧 取前中斜角肌间沟 沿此此沟向下可触及搏动的锁骨下动脉 在搏动点上方约1cm处朝内 后 下方向进针 突破筋后稍进针侧可诱发异感 回及无血 液即可注药 十六 硬膜外腔阻滞解剖脊柱由脊椎骨连接而成 各椎孔串连而成管状空腔称椎管 椎骨与椎骨之间借椎间盘 韧带和椎间关节互相连接固定 椎管内有脊髓及其被膜和31对脊神经 脊髓有三层被膜 内层为软膜 中层为蛛网膜 外层为硬脊膜 硬脊膜为硬脑膜的延续 从枕骨大孔开始分为两层 外层贴于椎管内壁的骨膜与黄韧带上 两层之间潜在的腔隙称为硬膜外腔 操作方法 十七 骶管阻滞骶管为硬膜外腔在骶骨内的一段 容积约为15 20ml 取侧卧或俯卧位 骶骨角连线中点下约1cm许之凹陷处即为穿刺点 从穿刺点垂直进针落空即可 十八 股外侧皮神经阻滞解剖 起自L23神经的前支在腰大肌中份外侧斜向外下方经髂肌前面于髂前上棘下方 从腹股沟韧带的深面穿出 前支分布于大腿前外侧至膝关节皮肤 后支支配大腿中部皮肤 操作方法取仰卧位 穿刺点在髂前上棘内 下1 5 2cm处 用5号齿科针垂直皮肤迅速刺入皮下 然后缓慢进针达阔筋膜深层 通过筋膜时有韧性阻力感 时有异感 回吸无血即可注药 十九 闭孔神经阻滞解剖 闭孔神经为混合神经 起自于L2 4前支的前段 沿腰大肌内侧缘 在髂总动脉后侧 穿盆筋膜入骨盆 沿骨盆侧壁 在髂内动脉与输尿管外侧前行 于耻骨上支下面斜向前方的闭孔沟管内 与血管齐出闭孔管至股部 操作方法取仰卧位腿外旋外展 位耻骨结节下方和外侧各1 5 2cm处 用7号长针垂直皮肤进针 直达耻骨上支 后退针至皮下使针尖向上后外刺入使从耻骨下缘滑入闭孔 可向腹侧和背侧各注药8 10ml 二十 脊神经后支阻滞解剖 腰脊神经后支较细从椎管外口处脊神经节的外侧发出 向后行经骨纤维孔 在下位上关节突与横突根部上缘交界处 分为内侧支和外侧支 以L5为最长 L1最短 平均约6mm 后支之间有交通 操作方法取俯卧位 结合病人正位腰椎片 找到病变椎体上关节突与横突根部的交点即为穿插刺点 计算棘突与此点的距离并在病人体表标记 经标记点用7号长针垂直皮肤进针直抵骨面 即为横突基底部 稍退针从横突基部上缘和上关节突外缘滑空证实再将针刺向上关节突外缘和横突上缘的移行处 此时常有麻胀感 回吸无血 液 即可注药 二十一 蛛网膜下腔神经阻滞主要用于神经破坏操作方法重比重 患侧在下的半仰卧位 7 10 酚甘油 注药后保持体位30分钟 轻比重 患侧在下的半俯仰卧位 纯乙醇 0 25ml 适应症 癌性疼痛及带状疱疹后神经痛 并发症 血压降低 神经根损伤 尿潴留 大小便失禁 运动障碍 二十一 局部阻滞肱骨外上髁阻滞跟底阻滞腱鞘阻滞桡骨茎突阻滞腰3横突阻滞骶骼关节阻滞腓总神经阻滞 膈神经阻滞操作方法 病人仰卧位 两臂贴身 面部向健侧头轻抬显露胸锁乳突肌 在此肌肉外侧缘距锁骨头2 5 3厘米头侧为进针或由C6横突向外侧连线与胸锁乳突外侧缘交点下方1 5厘米进针 注意提胸锁乳突肌 适应症 呃逆 膈神经并发症 刺伤血管 气胸 喉返神经麻痹 正中神经阻滞操作方法肘部正中神经 肱骨内 外上髁连线 肱动脉搏动内侧 腕部正中神经 掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱经桡骨颈突一横线与二肌腱间交点处 适应症 正中神经支配的小手术 疼痛性疾病 尺神经阻滞操作方法肱部尺神经阻滞 上臂内侧 腋肘的中点 肘部阻滞 前臂屈曲90度角 肱骨内上髁及尺骨鹰嘴间沟内 腕部尺神经阻滞 桡骨与尺骨颈突的连线上 尺侧腕屈肌腱与尺动脉间为进针点 适应症 尺神经支配的各种疼痛 并发症 损伤神经 血肿 桡神经阻滞肱部阻滞 肘关节伸直 肱骨外上髁上方10厘米处 腕部阻滞 手臂伸直 肱骨内 外上髁连一横线 次线中点触及肱二头肌肌腱 一横指半外侧 适应症 桡神经支配区疼痛 颈椎旁神经阻滞操作方法 健侧卧位 进针点为距棘突3厘米外侧 稍向内侧进针至关节突将标志移至更深入1 5厘米处针退至皮下 再向外侧出现异感时注入局麻药 诊断 1ml 治疗5ml 适应证 并发症 误入椎管内 喉返神经 膈神经 星状神经阻滞 出血 误入血管内 股神经阻滞操作方法 腹股沟韧带下方2 5厘米 股动脉外侧 适应症 疼痛并发症 血肿 神经炎 交感神经阻滞 第三节神经刺激器定位技术在外周神经阻滞中的应用 一 神经刺激定位器的原理与技术要点通过带绝缘涂层的穿刺针发射脉冲电流 当穿针在神经干周周围时 该神经支配区肌肉将产生节律性收缩 同时会有支配区的酸胀痛等不适 提示穿针在神经干周围 大提高了神经阻滞的准确性 减少了神经损的可能 工作参数 电流0 2 0 5mA 频率1 2Hz 脉冲时间50 200微秒 二 神经定位刺激器的临床应用1 临床适应证2 优点 3 并发症 第四节 神经阻滞用药与并发症 1 阻滞用药2 并发症 结束语神经阻滞疗法可根治性和对症治疗许多疾病已有共识 但作为侵入性治疗手段所带来的一些问题 必须引起重视 强化解剖基础理论知识 加强无菌观念 是防患并发症的前提 也是稳健开展工作的基础