2015衡阳名牌产品申请表-附件2

附件2：2015年度衡阳名牌产品申 请 表产 品 名 称：_产 品 型 号：_注册商标名称：_生产企业名称：_(加盖企业章)填写日期： 年 月 日填表说明1、申报企业要诚实守信，如实填写申报材料，保证申报数据的真实、可查。相关数据按规定由县级以上统计局、海关、税务局、质监局、市级以上质量检测机构等权威部门提供证明材料。其他组织提供的证明、排名不作为评价依据。2、用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3、表一中经济指标填写申请前一年的数据。4、企业名称应与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致。5、本申请表所涉及的经济指标按照企业实际情况必须提供经税务部门盖章的纳税证明、经会计事务所出具有注册会计师签名的审计报告、经海关部门出具的出口创汇证明，或是经县级统计部门出具的证明材料。6、相关指标说明：总资产贡献率（%）=（利润总额+税金总额+利息支出）/平均资产总额×100%新产品产值率（%）=当年新产品产值/当年工业总产值×100%表1 企业基本情况企 业 名 称组织机构代码企 业 地 址邮 编企业法人代表联系人联系电话营业执照编号企业所属行业固定资产（现值）万元经济性质企业生产增加值（工业增加值）万元企业销售总额万元企业交税金额万元企业总利润万元申请产品名称及型号规格产品执行标准质量体系认证时间及认证机构依法生产情况是否属于安全认证（3C）管理产品产品获安全认证时间是否属于食品质量安全市场准入管理产品产品获食品质量安全市场准入（QS）时间是否属于生产许可证管理产品获生产许可证时间是否属于制造计量器具许可证管理产品获制造计量器具许可证时间是否属于出口质量许可证管理产品获出口质量许可证时间是否属于出口食品卫生注册登记管理产品获出口食品卫生注册登记时间执行其他行政许可情况质量监督情况近三年各级质监部门对产品监督检查结果年年 年近三年有否因产品质量问题被处罚或被新闻媒体曝光 表2 企业申报及综合评价表评价指标及评价内容年年年市场评价申报产品销售量 实际产量（单位： ）占全省同类产品比重年销售额（万元）申报产品销售率申报产品实现利润（万元）申报产品出口量实际产量（单位:）占全省同类产品比重申报产品出口创汇（万美元）申报产品市场占有率排名全 国全 省出 口表3 申报企业效益、发展及产品质量水平评价指标及评价内容质量评价采标状况采用标准国际标准 水平国内标准 水平采用程度A、等同 B、参照 C、修改产品质量水平申报产品主要性能指标（水平）国际领先水平国际水平国内领先国内一般申报产品主要性能指标附检测报告（上年度或当年的）质量保证能力通过各类管理体系认证及实验室认可附证书企业职工获质量管理技术职业资格人数附名单及证书参加各类质量管理培训教育人数比率附名单及证书编号创新能力获各类专利情况附专利证书评价指标及评价内容年年年效益评价利润总额纳税总额总资产贡献率新产品产值率研发费用占销售收入比率发展评价附批文或认定证书信用评价附批文或认定证书表4 主要用户名单用户单位名称详细地址邮 编联系人联系电话如客户名单需要保密请予以注明。表5 企业填报数据信息真实性承诺 企业负责人签字： 年 月 日 表6 评 审 意 见县（市、区）质量技术监督局意见： （盖章） 年 月 日市名牌产品审定委员会意见： （盖章） 年 月 日注：1、县属企业需要县（市、区）质量技术监督局意见附 件 目 录序号附件名称页码123456789申报企业和产品基本情况企业营业执照及注册商标证书（复印件）通过质量认证或体系认证证书（复印件）申报产品生产许可证等证书（复印件）申报产品近三年质量监督检查合格证明材料及市级检验报告（复印件）申报产品通过采用国际标准、国外先进标准认定证书（复印件）申报产品获得专利的，提供产品专利证书（复印件）安全、环保、卫生许可证（复印件）其他有关材料（企业获得的各种荣誉等）