中国高血压临床实践指南ppt课件

中国急诊高血压临床实践指南 1 中国急诊高血压临床实践指南 本指南中急诊高血压是指在急诊就诊并常需要紧急处理的高血压 接近一般文献中的高血压危象的概念 常包括高血压急症和亚急症 本指南中的急诊高血压不包括围手术期高血压病理生理部分将不纳入指南内容颅脑患者的血压管理纳入急诊高血压内容静脉 口服用药指导性需要更强需要急诊或收入ICU 重点放在病人的纳入指征 各类病人的急诊 实践指南 和出口 后续处理 参考文献部分后续会强化 1 关于急诊高血压的定义 建议 2 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的基本诊疗原则急诊高血压的诊断和评估不同类型高血压急症的诊断流程高血压急症常规治疗策略不同类型高血压急症的血压管理高血压亚急症的治疗讨论附录 目录 借鉴NCCN指南模式 目前内容仅供参考 中国急诊高血压临床实践指南 旨在从临床诊疗常规和实践的角度 试图简单清晰的方式阐释急诊高血压的应对策略 3 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的基本诊疗原则 4 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的诊断原则 对于血压急性升高的患者 基于病史和临床标准 体格检查 实验室和影像学检查 找出是否存在靶器官损害急性或快速恶化 如神经系统 心血管和肾脏损伤 的证据 很容易做出急诊高血压包括高血压急症或亚急症的诊断 是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是急诊高血压诊断的重点 也直接决定治疗方案的选择以及患者的预后 急诊高血压分步骤诊断策略 神经系统症状 常见 心血管症状 常见 心肺检查异常 常见 泌尿系症状少尿或多尿 常见 眼底镜检查异常 常见 神经系统检查异常 常见 符合急诊高血压标准 确定是否具有靶器官损害相应的临床表现 辅助检查 高血压亚急症 高血压急症类型 相应靶器官损害 病史询问 体格检查 5 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的治疗原则 急诊医师必须将急诊高血压患者正确进行分类 并在权衡降压获益和靶器官的低灌注风险后 做出合理的治疗决策 急诊处理的基本原则取决于高血压患者是否存在靶器官损害 以及是否需要立即静脉应用降压药物 除非有明确急性靶器官损害的征象 如蛛网膜下腔出血 缺血性或出血性脑卒中 主动脉夹层 心力衰竭和急性冠脉综合征 或者患者既往有高血压明确诊断 指南一般不推荐在急诊室常规服用降压药物 高血压急症患者应在数分钟至数小时内积极降低血压 如果怀疑高血压急症 当进行全面的临床评估时 应对患者进行及时处理而不应延误 6 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的诊断和评估 7 高血压相关病史一个完整的特别是和高血压相关的既往史是非常重要的 迅速了解高血压药物治疗 血压控制程度的情况及有无心脑血管危险因素 患者所有药物的回顾包括剂量都是非常重要的 用药时长 依从性以及最后一次服药时间等均应予以考虑 中国急诊高血压临床实践指南 高血压相关病史既往正常血压既往诊断和处方药物饮食和社会因素药物类固醇类药物雌激素类拟交感药单胺氧化酶抑制剂社会史吸烟 嗜酒违禁药物 可卡因 兴奋剂 家族史家族成员早年高血压史心脑血管疾病糖尿病嗜铬细胞瘤妊娠 急诊高血压的诊断 病史询问 8 靶器官损害和功能评估病史询问应当关注靶器官的损害患者主诉的特定症状以及既往靶器官损害提示靶器官可能的损害 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的诊断 病史询问 症状特异性病史 提示靶器官损害 EOD 心血管病史既往心梗 心绞痛 心律失常胸痛 呼吸短促 端坐呼吸 阵发性夜间性呼吸暂停或浮肿神经系统疾病病史既往卒中史 眩晕 感觉缺失或丧失运动能力视觉改变 视野缺陷 头昏 严重头痛 恶心呕吐 意识状态改变肾脏病史基础肾脏疾病 有无肾脏疾病家族史 多囊肾尿液频率急性突然变化 无尿 少尿 血尿内分泌系统糖尿病 甲状腺疾病 Cushing综合征 系统性红斑狼疮阵发性头痛 心悸 面色苍白 嗜铬细胞瘤 阵发性肌无力和痉挛 醛固酮增多症 9 血压测量应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压 并在5分钟后重复 如两上肢血压差值在20mmHg以上 应考虑主动脉夹层 必要时应测定立位 评价血容量降低 和仰卧位血压 袖带应至少围绕上肢的80 且计数时上肢和心脏水平齐平 袖带太大可能导致血压低估 相反 袖带过小可能导致血压高估 对于肥胖患者 应测量下肢血压 应选择正确的姿势和合适的袖带尺寸应同时检测仰卧位和坐位血压 评估血容量不足 应同时检查双上肢血压 差值明显提示主动脉夹层 靶器官损害和功能评估 中国急诊高血压临床实践指南 眼部检查 存在新的视网膜出血 渗出或视乳头水肿提示高血压急症眼底镜检查 需要关注是否存在微动脉痉挛 视网膜水肿 视网膜渗出 视乳头水肿 或视网膜静脉充血 可发现慢性高血压患者 出现急性变化 新的视网膜出血 表浅 火焰状深部 针尖状渗出 硬性渗出 棉絮状斑 视乳头水肿颈部 甲状腺肿大 颈部杂音 颈静脉怒张心血管系统 心脏扩大 心脏杂音 额外心音 颈静脉怒张 脉搏不对称 心律失常 双肺底湿罗音和下肢水肿 肺 左室功能不全的体征 湿罗音或哮鸣音 腹部 腹部杂音杂音 腹部肿块神经系统 快速床旁的神经系统检查 包括意识状态 是否存在脑膜刺激征 颅神经功能检查 局部病理性体征 运动肌力 感觉功能 视野改变和步态等 体格检查除测量血压以确定血压准确性外 应仔细检查心血管系统 眼底和神经系统 关键在于了解靶器官损害程度 急诊高血压的诊断 体格检查 10 辅助检查的目的是确定急诊高血压的病因 患者机体状态以及可能存在的靶器官损害 实验室检查治疗前应收集血液和尿液样本 实验室评估应包括以下几项 全血细胞计数 包括外周血涂片以排除微血管病性贫血血液快速生化 包括血肌酐 评价肾功能不全患者 和电解质尿液分析和镜检 尿干化学分析检测血尿和蛋白尿 并沉渣需在显微镜下检测红细胞 RBCs 或RBC管型 如果怀疑急性冠脉综合征 应测定心肌酶谱 必要时进行以下几项 如果怀疑原发性醛固酮增多症 应测定血浆肾素活性和醛固酮水平 如收缩性高血压合并持续低钾血症和代谢性碱中毒的患者 如果怀疑肾血管性高血压应在进行单次25 mg卡托普利用药前和用药后1小时测定血浆肾素活性 尽管临床表现多样 腹部听诊有杂音和 或应用ACEI治疗后出现不能解释的肾功能恶化时应考虑肾血管性高血压 如果怀疑嗜铬细胞瘤 尽管临床表现多样 如高血压合并心悸 头痛和 或发汗的患者应考虑嗜铬细胞瘤 应测定随机尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物水平 女性应进行妊娠测试 其他辅助检查所有患者应当进行心电图检查以评价左室功能 急性缺血或梗死以及心律失常等 根据诊断可能性 应进行影像学检查 胸部X线检查可发现肺水肿 心脏扩大或纵隔加宽 心脏超声可发现心脏病变等 如果疑似主动脉夹层 则应进行急诊胸部CT增强扫描或经食道心脏超声 如果可疑缺血性卒中或颅内出血 如出现局灶性神经缺陷的患者 则应根据当地条件进行急诊头部CT扫描 非增强 和 或MRI 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的诊断 辅助检查 11 实验室检查电解质 肌酐和尿素氮血常规和血涂片尿液干化学分析和镜检备选 毒品检查 血和尿液HCG检查 内分泌检查 心肌损伤标记物 脑钠肽 BNP或NT proBNP 影像学检查胸片 胸痛或呼吸短促 颅脑CT MRI 神经系统异常 胸部CT 经食道心脏超声TEE 主动脉造影 主动脉夹层 超声心动图 心肺病变 其他检查 心电图 ECG 胸片 胸痛或呼吸短促患者 心脏扩大肺水肿纵隔增宽颅脑CT MRI 神经系统异常或可疑 颅内出血脑水肿脑梗死心电图 ECG 用以评估心肌缺血或左室肥厚的患者 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的诊断 辅助检查工作单 12 中国急诊高血压临床实践指南 不同类型高血压急症的诊断流程 13 神经系统急症的诊断流程 病史或相应症状 中国急诊高血压临床实践指南 体格检查 影像学检查 颅脑CT MRI 高血压脑病 缺血性卒中 脑实质出血 蛛网膜下腔出血 嗜睡头痛意识不清视物模糊突然局部运动或感觉障碍 意识状态脑膜刺激征颅神经功能检查局部病理性体征运动肌力感觉功能视野改变步态 神经系统定位和定性检查 神经系统损伤的相应症状 14 心血管急症的诊断流程 病史或相应症状 中国急诊高血压临床实践指南 体格检查 影像学检查 血BNP心肌酶心电图胸片心脏超声经食道心脏超声 可疑主动脉夹层考虑 急性心力衰竭 急性肺水肿 主动脉夹层 心肌梗死 呼吸短促端坐呼吸胸痛面部和下肢水肿 仰卧位和坐位双上肢血压心肺听诊颈静脉怒张下肢水肿 心肺功能检查 心血管损伤相关症状 诊断 15 中国急诊高血压临床实践指南 颅脑外伤患者高血压合并肾功能损害高肾上腺素能状态围手术期高血压子痫前期 子痫按照相应流程诊断 16 中国急诊高血压临床实践指南 高血压急症常规治疗策略 17 中国急诊高血压临床实践指南 高血压急症的处理原则 高血压急症患者应在数分钟至数小时内积极降低血压 如果怀疑高血压急症 当进行全面的临床评估时 应对患者进行及时处理而不应延误 高血压急症积极降压的同时 应及时准确评估病情风险 查找诱因 确认靶器官损害的程度和部位高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损 故治疗过程中应密切监测血压和靶器官功能状况 并把握血压控制节奏和目标 急性期的后续管理应去除可纠正原因或诱因 并定期评估靶器官 避免靶器官进行性损害 高血压急症患者的处理流程 高血压急症类型 神经系统急症心血管急症高血压合并肾功能损害高肾上腺素能状态围手术期高血压子痫前期 子痫 后续管理 静脉 口服转换 急性期血压管理 原发病的治疗 生命体征和靶器官功能监测 18 中国急诊高血压临床实践指南 一般辅助措施 做好病情解释 缓和患者情绪 适当使用镇静剂 止痛药 肌松剂等对症处理 院外及现场处理 有抢救技术及能开展静脉给药时 应先在现场给药 如暂无条件开放静脉时可给予舌下含服降压药物 体位 一般患者抬高床头30 40cm 伴脑出血者取左侧卧位 头偏向一侧 以免误吸 伴急性左心衰 肺水肿患者取半卧位 降压 高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损确诊患者应在急诊监护情况下给予处理 以静脉用药为主 按一定节奏及目标降低血压 如用药后血压仍高于目标血压 应考虑联合用药或同时给予口服降压药物 积极寻找导致高血压急症的病因 并给予恰当处理 监测 高血压急症患者应持续监测血压 并使用合适的静脉用降压药物进行治疗 治疗前 后及降压过程中均需密切观察血压 尿量和生命体征变化并准确记录 严密观察靶器官功能状况 如神经系统的症状和体征 胸痛是否加重等 定期采血检测内环境情况 及时调整用药 有条件者收住ICU 其他的治疗手段包括颅内压监测 颅内压升高的患者 插管 呼吸困难的患者 或透析 肾衰患者 高血压急症患者的综合治疗 19 中国急诊高血压临床实践指南 降压药物的选择和用药途径高血压急症患者应根据靶器官损害类型 患者合并疾病和整体状况选择静脉应用的降压药物种类 静脉治疗一旦停用 即应口服降压药物 由于很少有不同静脉应用降压药物治疗高血压急症患者的临床对照研究 目前发表的指南多根据专家经验和临床实践制定 血压降低的速度JNC 表明高血压急症的初始降压目标为MAP降低不超过25 数分钟 1小时 随后 如血压稳定 随后在2 6小时内将血压降低至160 100 110mmHg 如果患者病情稳定 且能够良好耐受初始降压水平 可在随后24 48小时内进一步将血压降低至正常血压 除以上推荐外 缺血性卒中患者 目前没有明确临床证据支持立即进行降压治疗 主动脉夹层的患者 如果能够耐受应将收缩压降低至不低于100mmHg 对于需要降压且使用溶栓药物的患者 目标收缩压应低于185mmHg 舒张压低于110mmHg 高血压急症的血压管理 降压目标 尽可能快的前提下 将MAP降低10 15 和 或舒张压降至110mmHg以下初始药物的选择应根据靶器官损害的类型以及合并疾病确定一旦初始降压目标完成 应转换为口服药物在卒中患者 降压应尤其谨慎 应避免过快降压 ChobanianAV etal JAMA2003 289 19 2560 2572 降压目标不是使血压正常 而是渐进地将血压调控至不太高的水平 最大程度地防止或减轻心 脑 肾等靶器官损害 正常情况下 血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流 心 脑 肾等 例如 当平均动脉压 MAP 舒张压 1 3脉压 低于60mmHg或高达120mmHg 脑血流量可被调节在正常范围内 高血压急症患者的血压管理 20 中国急诊高血压临床实践指南 不同类型高血压急症的血压管理 21 中国急诊高血压临床实践指南 高血压急症类型 高血压脑病脑实质出血缺血性脑卒中蛛网膜下腔出血颅脑外伤急性冠脉综合征急性心力衰竭主动脉夹层急性肾功能不全高肾上腺素能状态围手术期高血压子痫前期 子痫 急性期血压管理 后续管理 静脉 口服转换 22 中国急诊高血压临床实践指南 高血压脑病患者的血压管理 血压处理原则 高血压脑病是排除性诊断 需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血 在高血压脑病患者 降压治疗应当立刻进行 以避免进一步的神经功能恶化 治疗紧急度 4h降压目标 在2 4h内将DBP降至100 110mmHg 或将DBP降低10 15mmHg 推荐药物 拉贝洛尔 尼卡地平和艾司洛尔是优选药物 注意事项 应避免应用硝普钠和肼苯达嗪 虽然尼莫地平可预防迟发性缺血性神经缺陷 但急性高血压并非治疗适应症 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 推荐处方 23 中国急诊高血压临床实践指南 脑实质出血患者的血压管理 血压处理原则 血压升高理论上可增加破裂小动脉和微动脉正在出血的风险 但血压 颅内压和出血体积的关系相对复杂 临床实践证实降压可降低进一步的出血事件 如破裂的动脉瘤或动静脉畸形 但是在原发性颅内出血患者 当特定的血管性疾病不明显时 血压轻度升高的风险很低 因此积极降压应当权衡在非出血脑区域出现缺血的潜在风险 脑实质出血患者血压的理想水平应根据个体因素 如基线血压 出血的可能病因 年龄 颅内压升高以及起病时间等 如果存在ICP升高的体征 应在治疗起始24小时内将MAP维持在130mmHg SBP 180mmHg 在颅内压不升高的患者 可在症状起始24小时内将MAP维持在 110mmHg 或SBP 160mmHg 近来急性脑出血的临床研究表明 脑实质出血起始6小时内早期强化降压能够良好耐受 且能够降低血肿体积 这些研究的目标血压为140mmHg 并使用常规的静脉用降压药物 目标收缩压维持超过7天 24 中国急诊高血压临床实践指南 脑实质出血患者的血压管理 推荐药物 一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平 注意事项 硝普钠降低脑血流量且增加颅内压 故不推荐用于神经系统急症 如果患者无颅内压升高的证据 二线药物可使用硝普钠 但如存在颅内压升高或可疑升高 则硝普钠为禁忌 肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 3 非诺多泮 初始剂量常为0 1 0 3ug kg min 根据降压每15min增加O 05 0 1ug kg min 最大剂量1 6ug kg min 4 3 乌拉地尔 12 5 25mg稀释后静注 lO 15min后效果不明显可重复应用 静脉泵滴注初始速度为2mg min 依据降压需要调整速度 推荐处方 25 中国急诊高血压临床实践指南 缺血性卒中患者的血压管理 血压处理原则 卒中后血压升高可能是由于应激 膀胱充盈 疼痛 先前存在的高血压 对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致 当患者转移至安静的房间 膀胱排空 疼痛被控制或者患者休息后 血压常会自行下降 此外 降低颅内压也可能致血压下降 MAP降低过快或幅度过大可降低脑灌注压 并理论上可加重脑损伤 缺血性脑卒中患者唯一明确降压的适应症为合并出血性卒中或准备溶栓的缺血性卒中患者 这些患者血压升高后脑实质出血风险显著增加 和其他高血压急症类型相比 急性缺血性脑卒中患者降压应更为谨慎 如收缩压低于220mmHg且舒张压低于120mmHg 可密切观察 并不直接干预血压 除非 同时伴有其他的靶器官损害 如主动脉夹层 肾功能衰竭或急性心梗 患者准备接受溶栓治疗 可将收缩压降低至185mmHg和舒张压降低至110mmHg以下 在溶栓后24小时内 收缩压应维持在SBP 180mmHg 舒张压应持续 105mmHg 如果同时伴有颅内出血 降压目标为收缩压在140 160mmHg之间和 或平均动脉压 MAP 在130mmHg 且同时脑灌注压维持在70mmHg以上 另MAP不应低于110mmHg 26 中国急诊高血压临床实践指南 缺血性卒中患者的血压管理 推荐药物 一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平 如收缩压高于220mmHg或舒张压在121 140mmHg 可选用拉贝洛尔和尼卡地平 并在24小时内将血压降低10 15 如舒张压在140mmHg以上 可选择使用硝普钠 并在超过24小时的时间内降低10 15 缺血性卒中患者 如伴有合并靶器官损害如急性心肌梗死 主动脉夹层 高血压脑病 急性肾衰竭和急性肺水肿 或血压严重升高的患者 临床医生很难处理 最好使用拉贝洛尔或尼卡地平 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 3 乌拉地尔 12 5 25mg稀释后静注 lO 15min后效果不明显可重复应用 静脉泵滴注初始速度为2mg min 依据降压需要调整速度 推荐处方 27 中国急诊高血压临床实践指南 蛛网膜下腔出血患者的血压管理 血压处理原则 动脉瘤性SAH患者一般在MAP 130mmHg时开始降压 在降压之前 应进行镇痛和镇静 并重新评估 除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛 则应将收缩压维持在SBP 160mmHg 可口服尼莫地平用于动脉瘤性SAH 以避免迟发性缺血性神经功能缺陷 推荐药物 优选药物为拉贝洛尔 尼卡地平和艾司洛尔 注意事项 应避免应用硝普钠和肼苯达嗪 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 3 艾司洛尔50 100ug kg min 推荐处方 建议 28 中国急诊高血压临床实践指南 颅脑外伤患者的血压管理 血压处理原则 推荐药物 注意事项 29 中国急诊高血压临床实践指南 急性冠脉综合征患者的血压管理 血压处理原则 急性冠脉综合征患者高血压的治疗目标是减轻心肌缺血 如收缩压 160mmHg和 或舒张压 100mmHg应进行降压治疗 降压目标为基线血压降低20 30 注意血压高于 185 100mmHg为溶栓禁忌 治疗紧急度 1h 推荐药物 急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂 可能需要多种药物 ACC AHA指南推荐 对于ST段升高的心梗 硝酸酯类和 受体阻滞剂为1类推荐 在症状逐渐加重的患者 钙拮抗剂为 a推荐 在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中 几种药物均为1类推荐 硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物 可用药直至缺血症状平息或舒张压 100mmHg 对于持续的缺血症状 指南推荐 受体阻滞剂 如果需要 可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂 如果患者有左心室功能不全 心力衰竭或糖尿病 初次治疗后症状仍存在 则推荐ACEI 注意事项 应避免应用硝普钠和肼苯达嗪 1 艾司洛尔 50 100ug kg min 和硝酸甘油 50 100ug kg min 2 硝酸甘油 50 100ug kg min 3 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 推荐处方 30 中国急诊高血压临床实践指南 急性心力衰竭 肺水肿患者的血压管理 血压处理原则 急性心力衰竭患者应根据血压水平决定药物的使用原则 血压控制并非正常化 而应比正常血压降低30mmHg 推荐药物 括硝酸酯类 硝普钠 奈西立肽为优选药物欧洲心脏协会 ESC 推荐硝酸甘油或其他血管扩张剂应作为一线治疗药物 1类 B级 硝普钠 扩张静脉和动脉 降低前后负荷 或静脉ACEI为二线选择 收缩压 140mmHg的患者可使用血管扩张剂 和利尿剂 若同时伴有肺水肿 应当使用袢利尿剂 如呋塞米 或吗啡等 如果利尿剂和血管扩张剂仍不能获得有效地血压控制 ESC推荐使用钙拮抗剂 治疗紧急度 1h 1 硝酸甘油 50 100ug kg min 和呋塞米 初始剂量40 80mg 根据降压反应增加剂量2 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 和呋塞米 初始剂量40 80mg 根据降压反应增加剂量 推荐处方 31 主动脉夹层患者的血压管理 血压处理原则 主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿和其他高血压急症类型相比 急性主动脉夹层短期的病死率和致残率较高 故应当给予特殊的关注 主动脉夹层患者需要更紧急 快速的降压 一旦疑诊主动脉夹层 必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平 主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量 选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平并且当降压时需要特别积极的控制反射性心动过速 患者常有慢性高血压的病史 故推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20分钟内降至100 120mmHg 心率60 80次 min 由于升主动脉或主动脉弓的急性主动脉夹层 StanfordA 是一项外科急诊 这些患者高血压的治疗需考虑外科需求 治疗紧急度15 30min 中国急诊高血压临床实践指南 推荐药物 ESC推荐使用联合麻醉镇痛药 静脉 受体阻滞剂和血管扩张剂如硝普钠等使目标收缩压控制在100 120mmHg 110mmHg 如使用吗啡进行镇痛 受体阻滞剂如艾司洛尔 拉贝洛尔 美托洛尔或普奈洛尔以及联合血管扩张药如硝普钠或尼卡地平等 维拉帕米和地尔硫卓可作为 受体阻滞剂不能耐受时的备选药物 32 主动脉夹层患者的血压管理 注意事项 由于硝普钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加快并恶化内膜瓣部位的剪应力 故需联合 受体阻滞剂使用 但如存在主动脉瓣膜性返流或可疑的心脏填塞 应避免使用 受体阻滞剂 中国急诊高血压临床实践指南 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 或艾司洛尔50 100ug kg min 2 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 推荐处方 33 肾功能损害患者的血压管理 血压处理原则 JNC 推荐慢性肾功能不全患者中血压控制目标为130 80mmHg 这些患者高血压的治疗应使用ACEI 特别是血透患者 但是由于急诊需要监测肌酐和血钾水平 故ACEI应当谨慎使用 关于透析患者高血压急症的管理数据缺乏 目前没有特定指南进行阐述 治疗紧急度 24 48h降压目标 降至正常 推荐药物 高血压急症合并急性肾功能不全患者应首选尼卡地平或非诺多泮 中国急诊高血压临床实践指南 1 非诺多泮 初始剂量常为0 1 0 3ug kg min 根据降压每15min增加O 05 0 1ug kg min 最大剂量1 6ug kg min 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 推荐处方 34 高肾上腺素能状态患者的血压管理 血压处理原则 在可卡因 XTC或其他安非他命中毒患者 首先应用解毒药物 无症状高血压的患者不需要治疗 当患者激动时 或需要治疗潜在的靶器官损害时 苯二氮卓类推荐用于降低血压和心率 当镇静措施不奏效时 高血压仍然存在 可添加酚妥拉明 如果存在心肌缺血 可使用硝酸甘油或维拉帕米扩张冠脉 除酚妥拉明外 硝普钠和乌拉地尔均可用于嗜铬细胞瘤围手术期管理 拉贝洛尔和外科手术期间血压的反弹有关 故不适合用于嗜铬细胞瘤的围手术期管理 治疗紧急度 1h 推荐药物 苯二氮卓类和酚妥拉明 注意事项 心律失常的患者可加用 受体阻滞剂 但需要 受体阻滞剂用药后方可使用 由于抑制 受体诱导的血管扩张造成不可抵抗的 肾上腺素血管收缩 并进一步导致血压升高 故单独使用 受体阻滞剂为禁忌 仅有 受体阻滞后方可使用 受体阻滞剂用于控制血压 中国急诊高血压临床实践指南 1 劳拉西泮 1mg静脉推注 根据反应每10 15分钟重复一次 最大剂量8mg 或地西泮 5mg静脉推注 根据反应每5 10分钟重复一次 最大剂量50mg 2 酚妥拉明2 5mg静脉推注 推荐处方 高肾上腺素能状态 肾上腺危象 包括 嗜铬细胞瘤 拟交感药的使用 如可卡因 安非他命 苯丙醇胺 苯环己哌啶 或服用单胺氧化酶抑制剂的同时服用富集酪胺的食物 突然停用短效的交感阻滞剂 35 中国急诊高血压临床实践指南 围手术期高血压的处理 血压处理原则 处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因 如疼痛 低氧血症 高碳酸血症 憋尿 血容量过多 血容量过低 持续呕吐及焦虑等 去除诱因后血压仍高者 要降压处理 围手术期高血压的管理和受累靶器官的类型相对应 选择合适的降压药物前应考虑外科手术类型和手术过程容易受累的靶器官 如在冠脉搭桥患者 血压应当不降低心肌血液供应 神经外科手术不应升高患者的颅内压 降压目标 降低不超过基线血压的20 除非有潜在致命性的动脉出血风险 治疗紧急度 12h 推荐药物 硝普钠 尼卡地平 乌拉地尔 非诺多泮等 尼卡地平可能是比较好的选择 在心脏外科 其与和硝酸甘油相比 能够维持每搏输出量和心肌灌注 在颅内外科并发高血压时 拉贝洛尔和尼卡地平同样有效降低血压 同时二者均不增加颅内压 相反地 硝普钠和乌拉地尔已经表明在颅脑外科可增加颅内压 因此不适合这类手术 36 中国急诊高血压临床实践指南 围手术期高血压的处理 1 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 2 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 3 乌拉地尔 12 5 25mg稀释后静注 lO 15min后效果不明显可重复应用 静脉泵滴注初始速度为2mg min 依据降压需要调整速度 推荐处方 37 子痫前期 子痫患者的血压管理 血压处理原则 降压目标是维持收缩压在130 150mmHg和舒张压在80 100mmHg 但没有任何试验支持这些建议的阈值 治疗应考虑到患者个体差异 任何患者均应监测胎心率 分娩前舒张压需保证在90mmHg以上 否则会增加胎儿死亡风险 推荐药物 一线治疗选择为拉贝洛尔 尼卡地平和肼苯达嗪 拉贝洛尔的剂量在产前不应超过800mg 24小时 如拉贝洛尔为禁忌或不能充分降低血压 可选用尼卡地平 子痫或子痫前期的患者应使用静脉用硫酸镁以避免癫痫发作 治疗紧急度 6 24h 注意事项 在妊娠期 应避免服用ACEI或ARB类药物 由于可能的致畸性 由于可能导致胎儿氰化物中毒应避免使用硝普钠 禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用 因为二者联合阻滞钙离子通道 有神经肌肉阻断 抑制心肌和低血压反应 中国急诊高血压临床实践指南 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 3 肼苯达嗪 每30分钟静脉滴注5 10mg 根据血压变化调整速率 4 硫酸镁 负荷剂量20分钟内静脉滴注量为6g 随后2g 小时 推荐处方 38 高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值 且靶器官功能平稳后 应考虑逐渐过渡到口服用药 口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用 而不应等待静脉用药撤除后才开始应用 静脉用药停止后 可适当保持静脉通道 以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药物 降压药物剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变化 高血压急症患者的静脉 口服降压药物转换原则 高血压急症患者静脉 口服降压药物转换 中国急诊高血压临床实践指南 39 高血压急症患者出院后的血压处理原则高血压急症病情稳定后寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发的关键 高血压急症患者 应定期评估靶器官 以及早发现靶器官损害 并采取相关有效干预措施 避免靶器官进行性损害 有高血压病史的患者 应常规口服降压药物 不适当减药 停药和其它诱发因素未得到很好控制都会诱发高血压急症 提高高血压患者的知晓率 治疗率和控制率可有效预防高血压急症的发生 慢性高血压血压控制的目标是140 90mmHg以下 在高血压合并糖尿病或肾脏疾病的患者 血压控制目标是130 80mmHg以下 高血压急症患者的后续管理 随访患者应定期监测并在出院后一周内检查血压在随访过程中 应当由医学专业人员检查双上肢血压 在血压达标前患者应每月随访一次 血压达标后 患者应每3 6个月随访一次 或根据合并疾病的情况更为频繁 血钾和血肌酐应每年测定两次 中国急诊高血压临床实践指南 40 中国急诊高血压临床实践指南 高血压亚急症的治疗 41 中国急诊高血压临床实践指南 高血压亚急症的治疗 处理原则 急诊高血压亚急症或单纯性高血压患者 如体格检查正常 优先推荐复查血压 除非血压SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 推荐1 2个月内重新评估 但SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 则建议一周内随访 如血压SBP 210mmHg或DBP 120mmHg 则推荐使用降压药物 且尽早安排随诊 如患者降压治疗前 医生应在开始药物治疗前观察电解质或肌酐情况 并且推荐患者及时门诊复诊 如既往有高血压诊断 可根据慢性高血压的治疗原则给予相应药物 如无慢性高血压病史 而需要口服药物治疗 可在给予相应的硝苯地平口服后患者应观察至少2小时 每隔不超过15min应重新测定一次血压 在离院前 血压应不低于180 110mmHg 但至少 200 120mmHg 注意事项 血压快速降低可导致肾脏 脑和冠脉的缺血 故应当避免 因此 短效的尼群地平不应用于高血压急症或亚急症的初始治疗 其他如硝苯地平或氨氯地平由于起效较慢 也不适合高血压亚急症的治疗 急诊高血压 单纯高血压或高血压亚急症 患者推荐处理方案 42 中国急诊高血压临床实践指南 附录 43 中国急诊高血压临床实践指南 如出血的降压目标问题 180160140 有异议部分拿到讨论来写 建议 44 中国急诊高血压临床实践指南 附录 45 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压是由一系列以血压增高为主要临床表现之一的临床综合征 主要包括高血压急症及亚急症 高血压急症常是在短时间内 数小时或数天内 血压的急剧升高 并伴有一个或多个急性或或既往存在慢性靶器官损害 但由于血压升高导致靶器官损害急性加重 患者没有特定的血压标准 最常累及的靶器官有 脑 心脏 大血管 肾脏和妊娠子宫等 患者常需住院和静脉应用降压药物 高血压亚急症指血压显著升高 BP 180 120mmHg 但不伴急性靶器官损害 或慢性损害急性加重 无论是否存在慢性靶器官损害 通常不需住院 但应立即进行口服抗高血压药联合治疗 应仔细评估 1 急诊高血压的定义 表1急诊高血压的类型和鉴别 46 高血压是最常见的门诊诊断 中国高血压患者已超过1 6亿 但大约2 3的高血压患者并未获得充分的血压控制 血压控制不佳导致急诊就诊的比例升高 急诊就诊的患者中 约30 存在血压的升高 140 90mmHg 其中20 70 在随后门诊中血压的升高可同样观察到 对于高血压患者 约1 2 的患者在其一生中某一时间点去急诊就医并确诊为伴有靶器官损害的高血压急症 其在老年 男性患者发生比例较高 美国一项研究表明 门诊患者的3 被诊断为高血压急症或亚急症 另外一项内科急诊的研究表明 内科患者中约27 4 被诊断为高血压急症或亚急症 表2高血压急症常见类型和相关的靶器官损害 KitiyakaraC GuzmanN JAmSocNephrol 1998 9 133 142 ZampaglioneB etal Hypertension 1996 27 144 147 2 急诊高血压的流行病学 中国急诊高血压临床实践指南 47 病因急诊高血压的病因相对复杂 最常见的病因是原发性高血压未及时诊断或未充分治疗 其次 肾脏疾病继发 如肾动脉狭窄 急性肾小球肾炎 胶原性血管病或肾脏移植 妊娠相关的子痫 子痫前期也是高血压急症的重要因素 其他少见原因包括醛固酮增多症和肾上腺危象 如嗜铬细胞瘤 拟交感药物摄入 脊髓损伤后自主神经功能异常 违禁药物或食用和单胺氧化酶抑制剂相互作用的食物等 3 急诊高血压的病因 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的病因 JNC7 JAMA2003 289 2560 2572 继发性高血压 原发性高血压 患者未按时服药主动脉缩窄Cushing综合征颅内压ICP升高肾功能异常妊娠甲状旁腺功能亢进症甲状腺功能亢进症嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症 急性尿潴留急慢性疼痛服用拟交感毒性药品 可卡因 麦角酸二乙酰胺 安非他命 惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物 非甾体类消炎药 胃粘膜保护剂 其他诱因 48 5 常见高血压急症患者的主要临床表现 中国急诊高血压临床实践指南 49 6 高血压急症患者降压药物推荐 中国急诊高血压临床实践指南 50 中国急诊高血压临床实践指南 51 预后高血压急症的并发症包括心脏损伤 神经缺陷和肾脏损伤 如不进行治疗 高血压急症的预后极差 1年生存率仅为10 20 由于能够得到及时诊治 高血压急症的1年生存率已经从1950年前的仅有20 提高到目前的超过90 高血压急症诊断时如存在肾功能衰竭增加死亡率 预防一级预防 主要是指使原发性高血压患者得到及时地诊断并给予充分的治疗 二级预防 即主要的生活方式改变包括终止高血压膳食疗法 减少钠摄入 超重患者降低体重 体力活动 限酒等 中国急诊高血压临床实践指南 7 高血压急症患者的预后和预防 52 1 中国急诊高血压诊疗专家共识2010年2 美国急诊科高血压专家共识TheEMCREG InternationalHypertensionConsensusPanel ManagementOfHypertensiveEmergencies20083 荷兰高血压危象处理指南vandenBornBJ etal Dutchguidelineforthemanagementofhypertensivecrisis 2010revision NethJMed 2011 69 5 248 55 4 DeckerWW etal Clinicalpolicy criticalissuesintheevaluationandmanagementofadultpatientswithasymptomatichypertensionintheemergencydepartment AnnEmergMed 2006Mar 47 3 237 49 参考文献 5 BaumannBM etal Treatmentofhypertensionintheemergencydepartment JAmSocHypertens 2011 5 5 366 77 6 DistinguishingAndManagingHypertensiveEmergenciesAndUrgencies7 QureshiAI Acutehypertensiveresponseinpatientswithstroke pathophysiologyandmanagement Circulation 2008Jul8 118 2 176 87 8 LevyP HypertensiveEmergencies OnTheCuttingEdge 中国急诊高血压临床实践指南 53