【肺炎PPT】社区获得性肺炎CAP2

按照规范性流程，可快速区分患者疾病严重程度,采取最合理的治疗策略，使患者获益 准确评价CAP严重程度仍是临床面临的巨大挑战,在各国指南更新历程中，主要采用3个评价标准予以实现,疾病严重程度分类,3大评分标准的区别,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,CURB-65评分系统,评分为01分：死亡率 2分：高死亡率（19%） 考虑重症CAP患者，给予住院治疗,0 或 1分,2分,3 +分,下述任何项目： Confusion 意识障碍* Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 30/min Blood pressure 血压（收缩压90 mmHg 或舒张压 60 mm Hg） 年龄 65 岁,组 1 死亡风险低 （1.5%） （n=324，死亡=5）,组 2 中度死亡风险（9.2%） （n=184，死亡=17）,组 3 死亡风险高 （22%） （n=210，死亡=47）,可能适合进行家庭治疗,应考虑住院监护治疗 治疗方案可包括：短期住院治疗； 医院-监护门诊治疗,考虑严重肺炎患者，给予住院治疗 尤其是CURB-65 评分 = 4或5时，应进行ICU治疗评估,CURB-65 评分,治疗方案,*被定义为心理测评分 8分，或 出现新的人物、地点或时间定向力障碍。 Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,肺炎PSI评分系统,第1步,第2步,否,否,I 级,否,是,是,是,III 级 （7190 分）,IV 级 （91130 分）,V 级 （130 分）,II 级 （70 分）,对下述项目评分： 人口统计变异值 合并疾病情况 医生观察结果 实验室及X线检查结果,患者年龄 50 岁吗？,患者是否合并有下述疾病： 肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病,患者是否伴有下述异常情况： 精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频率 30次/分；收缩压 90 mmHg；体温 35ºC 或 40ºC,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,各国指南推荐意见变迁,美国IDSA指南等大多数国家均多年来均采用PSI评价标准，2007年最新版指南则推荐同时采用PSI及CURB-65评价标准1 英国BTS最早采用BURB评价标准，2005年最新版指南推荐为CURB-65评价标准2 日本JRS指南则推荐基于BURB-65修正的评分标准 我国指南则结合PSI评分标准制定3 包括年龄在内(65岁)的4大项、共计25个小项的诊断标准区分门诊与住院患者 对于重症患者另有7项指标进行评价,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44 Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428,联合PSI与CUBR-65评价标准的局限,PSI与CUBR-65评价标准可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性 预测患者是否需要入住ICU的准确性较差 导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗 降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延长,Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584,患者初始治疗场所的细分,治疗场所细分的原因1 门诊与住院CAP患者病原学构成不同,一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病原学构成情况调研的结果显示：,门诊CAP患者,住院CAP患者,Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400.,门诊CAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒 住院CAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，沙门氏杆菌等,治疗场所细分的原因2 病情严重程度与死亡率之间的关系,PSI:肺炎严重指数;,区分患者初始接受治疗场所的意义,流行病学,患者接受诊治过程,预后,可能导致CAP 的致病菌,入院后接受抗菌药物治疗的时间,入院4h内接受抗菌治疗的患者预后1,目标性治疗,痰培养极易污染，阳性率较低 免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原价格过于昂贵，难以推广,诊断,门诊患者,住院患者,经验性治疗,诊断,目标性治疗,经验性治疗,4h内接受抗菌治疗,4h后接受抗菌治疗,30天死亡率(%),0,50%,住院死亡率(%),延长住院时间超过5天(%),患者可更早接受合理的抗菌药物治疗,1.Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,患者接受初始治疗场所的分类方法,我国及IDSA/ATS指南采用的分类方法 门诊患者(无基础疾病) 住院患者(合并基础疾病或老年患者) 需住院治疗但不必入住ICU的患者 需入住ICU的重症患者 无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者 合并特殊耐药菌株感染危险因素患者,通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合理经验性选择抗菌药物治疗，避免抗菌药物的滥用及耐药菌株的过度产生,病原学和耐药菌株流行病学的变化,目前CAP病原学常用检测手段,IDSA/ATS指南CAP常见病原体,注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,发生频率依次降低,中华医学会指南CAP常见病原体,两指南中CAP病原体主要相似特征,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视,两指南中CAP病原体主要不同点,CAP指南对PRSP越发重视,国外耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 IDSA/ATS指南,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升 DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败 迄今为止，无DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告 应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301. Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.,我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 中华医学会指南,我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右（最新？）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐药,赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327 王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：155160,2005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性,我国肺炎链球菌耐药高达48.4%,我国肺链对大环内酯类耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 20032004年：75%,王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17.,全球非典型病原菌发生率总体为22%1,欧洲:21%,美国: 22% 加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:23.5%2,非洲:20%,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.,(N=4337),非典型病原体越发引人关注,未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高,P0.01,Forest WA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.,治疗CAP时覆盖/未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较1,N=2220,N=658,覆盖,未覆盖,死亡率(%),一项回顾性分析全球21个国家的4337例非典型病原体所致CAP患者荟萃研究.研究数据来自1996年9月-2004年4月期间接受治疗的患者信息.本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据,各国指南对非典型病原体的重视情况,不同CAP人群初始治疗 需覆盖非典型病原体情况 IDSA/ATS指南,轻度CAP 儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据 住院非ICU患者,推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类 研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳 住院ICU患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果,以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP IDSA/ATS指南,门诊治疗CAP： 仅推荐在既往体健且前3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类 对于明显存在DRSP易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治疗 住院非ICU：推荐-内酰胺类联合大环内酯类治疗 单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，且不习惯推荐此种单药治疗 住院ICU ：推荐-内酰胺类联合阿奇霉素治疗,新指南 更强调对重症CAP的联合经验治疗 单用大环内酯类药物范围仅限于在门诊第一类患者中，其余均为联合大环内酯治疗,我国CAP指南推荐意见,我国2006年颁布的CAP指南中着重强调了CAP治疗时应覆盖非典型病原体的重要性 我国CAP流行病学结果显示 肺炎支原体(20.7%) 肺炎链球菌(10.3%) 流感嗜血杆菌(9.2%) 肺炎衣原体(6.6%),刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 中华医学会指南,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合,与IDSA/ATS 指南一致,全球PRSP耐药现状非常严峻 IDSA及我国推荐CAP治疗方案应覆盖非典型病原体,目录,疾病严重程度分类 患者初始治疗场所的细分 病原学和耐药菌株流行病学的变化 指南对抗菌药物的推荐建议,门诊患者经验性治疗方案,氟喹诺酮类在各国指南中的地位门诊,1998/2000年两版IDSA指南对左氧氟沙星的推荐均未标识剂量，2007年更新版本中对左氧氟沙星的使用剂量 (750mg) 进行了说明 针对老年患者或合并吸入因素的CAP患者可选用抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类药物治疗 门诊患者无论是否合并基础疾病均可单用呼吸氟喹诺酮类抗菌药物,氟喹诺酮在各国CAP指南中的地位始终如一,IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗方案,门诊患者分三类：,IDSA/ATS指南对氟喹诺酮类的推荐,门诊一类、二类患者及住院非ICU患者 推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg住院ICU患者： 推荐呼吸喹诺酮类联合-内酰胺类治疗,早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大 IDSA/ATS指南,左氧氟沙星推荐剂量为750mg ，剂量较前增加 肺链对左氧氟沙星的耐药增加 国内患者对750mg左氧氟沙星的耐受性较差，应用时当引起注意重复使用早期氟喹诺酮类药物增加肺炎链球菌对氟喹诺酮耐药,应用强力氟喹诺酮类药物可减少耐药 IDSA/ATS指南,指南指出：应用强力抗肺炎链球菌药物（如莫西沙星等），可使耐药率的产生稳定甚至在总体上减少迄今为止，尚无肺炎链球菌对新型喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.,大环内酯类在各国指南中的地位门诊,近期未使用过抗菌药物门诊患者可单独使用大环内酯类；近期使用过抗菌药物者则需联合其他抗菌药物使用大环内酯类 既往3个月未使用过抗菌药物的限制；尤其对于耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区(耐药率超过25%,，MIC16ug/mL)则不推荐单用大环内酯类 不推荐单独使用大环内酯类治疗；当怀疑存在非典型病原体感染时可考虑联合使用大环内酯类,大环内酯类在指南中的地位变迁引人深思,住院患者经验性治疗方案,氟喹诺酮类在各国指南中的地位,具有口服剂型，方便序管治疗 日本多项流行病学研究结果显示：左氧氟沙星对肺炎链球菌MIC8ug/mL，耐药菌株的检出率显著上升，尤其是对超过60岁的老年CAP患者更是如此,日本2005年版指南不再推荐左氧氟沙星作为治疗CAP的一线药物,-内酰胺酶类在各国指南中的地位,IDSA指南既往推荐单用 -内酰胺酶类，最新版本则推荐必须联合治疗 欧洲、南非及日本等国家和地区指南倾向于推荐以-内酰胺酶类为基础治疗方案 原因在于该类药物对肺炎链球菌具有很好的抗菌活性，并未过多考虑覆盖非典型病原体,入住ICU患者的抗菌药物治疗,所有CAP指南均推荐选用包括氟喹诺酮类药在内的广谱抗菌药物治疗 如怀疑患者存在铜绿假单胞菌感染时，应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物 ，如环丙沙星,IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗方案,展望,未来是否有更为有效的评价标准？,澳大利亚CAP治疗组(ACAPS)根据2009年完成的一项前瞻性研究结果提出了一个新的评价方法-SMATR-COP，主要包括 S(systolic blood pressure)收缩压 M(multilobar chest radiography involvement)多肺叶胸片 A(Albumin level)白蛋白水平 R(respiratory rate)呼吸频率 T(tachycardia)心动过速 C(confusion )意识 O(oxygenation)低氧血症 P(pH)低动脉血PH值等8项评估指,其中R及O评价标准应对年龄进行分层考虑,Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584,SMART-COP评价标准的优势,与PSI和CURB-65相比，SMART-COP标准可能对判断重症CAP患者更具临床应用价值 ACAPS的研究结果提示，当SMART-COP评分3分时提示患者应接受IRVS治疗 根据SMART-COP评分标准判断接受IRVS的患者30天死亡率仅为5.7%,Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584,IRVS:加强呼吸及升压治疗,非典型病原体对大环内酯类耐药率显著增高 上海地区自2005年10月-2008年2月期间开展的，53株肺炎支原体对大环内酯类耐药性的监测数据显示： 83%的肺炎支原体对阿奇霉素和克拉霉素的MICs128ug/ml 所有耐大环内酯类肺炎支原体均在23S rRNA的2063蛋白结合位点发生突变,展望,非典型病原体对大环内酯内耐药值得关注,Liu Yang et al. AAC Accepts, published online ahead of print on 9 March 2009,