九江市医学会第届专业分会委员推荐表

九 江 市 医 学 会第 届 专业分会委员推荐表专科分会代码： 编号： 照片年度 会员证号 省直单位、设区市 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 党派 行政职务 入会时间 技术职称 专业 工作单位 通讯地址 邮政编号 办公电话 住宅电话 手机号码 传真号码 E-mail 掌握何种外语、熟练程度 哪一级哪一届政协委员、人大代表 是否研究生（硕士、博士）导师 学会任职（包括全国和本省科协、自然科学专门学会、专科学会及地方学会）：学 会 名 称担（兼）任的职务年 月主要学历（包括在国外院校、研究机构的学历）：起 止 年 月院 校 名 称学 位主要工作经历（指在国内外从事医疗、科研上、教育、管理等）：起 止 年 月工 作 单 位职 务 和 技 术 职 称科研成果及获奖情况（包括国家级、部级、省级、市级及其它）：近五年内发表的主要著作及论文：著作名/论文题目何处何时发表获奖情况参加过哪些国际学术活动：活 动 名 称时间地点单 位 意 见市 分 会 意 见单位盖章： 年 月 日单位盖章： 年 月 日