胰石症YiShiZheng

胰石症 _Yi Shi Zheng概述胰石症又称胰腺结石，近些年来由于慢性胰腺炎发病率增多以及各 种影像检查手段的增加，因而对胰腺结石的检查率亦有增加的趋势， 国内、外报道的胰石症检出率不一。国外胰石症的检出率占同期慢性 胰腺炎的30%-60%,而国内的检出率则较低，为10%左右，这可能 是由于国内的慢性酒精性胰腺炎少于胆道疾病有关。二病因胰腺结石的病因迄今尚不非常明白，从大量资料统计的结果证明， 胰石症与饮酒有关，饮酒时间长、量大者则易形成胰结石。发病年龄 多在3050岁，每日饮酒平均蛋白摄入量100g、脂肪摄入量90g。 此外，胰石症与家族史有关亦有报道。三临床表现胰石症的症状可分为早期和晚期两种表现。1 .早期症状(1)腹痛是最常见的症状、轻重不等，主要因胰腺管堵塞以及胰 腺纤维化的结果。常常表现为上腹胀痛，若为酒精性胰石症，常表现 为猛烈痛苦，并反复发作持续时间较长。病因不明者，剧痛较少，多 为上腹隐痛、钝痛。(2)消瘦、脂肪泻系由于结石性慢性胰腺炎所致的胰腺外分泌功能减低所致。脂肪泻的状况当视胰腺受损的状况而有不同的表现。(3)黄疸约有1/4的患者可以消失黄疸。系因患者纤维化、坚硬 的胰头压迫胆总管下端所致，黄疸可为持续性，也可为间歇性，以后 者较为常见。2 .晚期症状胰石症的晚期症状，主要表现为胰腺进行性慢性损害所带来的并发 症。四检查1 .试验室检查检测血清谷丙转氨酶(GPT)、谷草转氨酶(GOT卜胆固醇、甘油三酯 等，可有轻度特别。碱性磷酸酶(AKP少数患者可以上升。为鉴别 有无胰腺癌并存，应检测癌胚抗原(CEA。胰癌组织的癌胚抗原染色 有中度以上阳性，胰管上皮细胞呈轻、中度阳性。2 .X线平片胰石症在X线平片上可显示3种类型：(1)充满型系一些大小不等的结石，散在的分布于胰腺上。(2)孤立型为一个或多个块状结石，多在主胰管内。(3)混合型在同一张X线片上可见有粟粒状结石和块状结石并存。胰腺结石往往在胰头部最多，尾部较少，体部居中。结石大者对主胰 管堵塞较重，绝大多数伴有胰管堵塞，并发症亦多见。3.超声及CT检查胰结石的敏感性在90%U上。若再结合CT检查阳性率尤高。CT检 查对胰腺癌的诊断可提高阳性检出率当胰石症和并发胰癌时可见胰 腺有钙化、假性囊肿、胰腺管扩张、胰腺形状不规章、局限性胰腺肿 大、胰周脂肪消逝等。五诊断胰石症的诊断并不太困难，依据长期酗酒史、腹痛症状，有的伴有 不同程度的糖尿病，则可做出初步推断，再进行试验检查、X线平片、 超声、CT及内窥镜下逆行性胆管胰造影术（ERCP检查则可做出确 定性诊断。六治疗胰石症治疗目的是祛除结石、解除梗阻、防止胰腺进一步毁坏并防 止恶变、缓解痛苦。常用的手术方法：1 .经内镜取石此法仅用于胰管无狭窄的胰石。若无胰管狭窄可将括约肌切开取石， 当结石较大时，可经超声碎石或激光震波碎石后取出。 结石经过超声 碎石后，结石破裂得较小，亦可自行排出。若胰管有狭窄因素存在结 石虽经破裂取出，而梗阻因素并未解除，日后仍将形成结石。2 .胰腺部分切除指结石局限于胰体、胰尾的多块结石并且该部胰腺毁坏较为严峻者。 当胰体、尾切除后胰管的近端无狭窄，不影响胰液排出，可将胰腺的 残端缝合。当胰管近端有狭窄因素存在时，可将残端胰管下空肠行套 入式，或端-侧式Roux-y式吻合。由于胰岛细胞大部分在胰尾部、体 部，在一个病态的胰腺上切除过多的胰腺体、尾，则将导致严峻的胰 腺内分泌功能不足。因此，胰体、尾应多保留一些，近端有狭窄时可 行胰-空肠吻合。3 .胰管结石合并胰腺囊肿一方面将结石取石，另一方面将囊肿与肠道做内引流术。4 .胰实质切开取石适用于胰头、体部结石，并伴有胰管多处狭窄者。胰头、体孤立性 结石近端又无狭窄者，在结石处切开纤维化的胰腺组织取出结石，将切开的胰管及胰腺妥当缝合。但这种状况的病例较少见。一般状况下 胰管的多处结石均伴有多处狭窄和扩张。为解除梗阻，有时将胰管大 部或近于全部劈开，将结石取净，将劈开的胰管与空肠行侧吻合。由 于胰腺大部分已纤维化，因而劈开胰管时出血并不太多。5 .Whipple 手术适应于胰头部多发性结石、胰头而毁坏或有恶变者。胰十二指切除 破坏性大对生理扰乱严峻，应严格把握其适应证。为削减损伤，若无 恶变征象时，可采纳改良式（保留十二指肠）胰头切除。6 .胰结石并发胰腺癌的治疗当术中疑为癌变时，应行冰冻切片。经确诊后进行如下治疗：瘤肿 局限于包膜内，位于胰头则行胰十二肠切除。若病变在胰腺的范围较 广，未发生四周转移，可行全胰切除。术后内、外分泌不足行替代治疗。胰头部肿瘤并压迫胆总管下端消失黄疸时行胆管空肠内引流术。 当 肿瘤不能切除或切除不彻底时，可行术中放射治疗。亦可采纳动脉插 管灌注化疗药物。