取水许可申请书

地表水取水许可申请书编号：（）申字第号取水许可申请人（签章）中华人民共和国水利部监制以下栏目由取水许可申请人填写取水许可申请人名称法定代表人职务单位性质行业类别申请日期年月日通讯地址邮政编码联 系 人工作部门职务（职称）联系电话传真电话电子信箱申请取水理由及依据年申请取水总量3万 m水源类型河道其他3年申请取水量（万m）取水地点蓄取水方式引提计量方式最大取水流量 (m3/s) 或3日最大取水量（m/d ）申请取水期限自年月日至年月日城镇生活取水工业取水其他取水1 月2 月3 月取水标的供水人口人年取水量万 m3主要产品设计产量用水定额年取水量 万 3 m年取水量3用途：万 m取水量年内分配（万m3）4月7月10月5 月8 月11 月6 月9 月12 月设计日最大取水量：万 m3出现月份：水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书主要结论论证报告书主要审查意见主要节水节水措施技术、节水设施处理设施污废水处处理规模理措施处理工艺退水量t/d退水地点退水水质要求（包括主要污染物名称和总量）取水许可申请人（签章）注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等以下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：主管负责人（签章）（单位印章）年月日取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：主管负责人（签章）（单位印章）年月日取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：主管负责人（签章）（单位印章）年月日