中医执业医师资格考试病案汇总之胁痛

第一站：病案书写( 60 分钟)李XX,男，45岁，职员，2002-02-12初诊。既往有乙型肝炎病史三年，半年前因丧 偶一直郁郁寡欢，近五个月来反复肝区胀痛， 疼痛每因情志变化而增减，部位走窜不定，因 工作忙,未予诊治。近二周来肝区胀痛加重,伴乏力,饮食减少,嗳气频作,遂来就诊。查 见：T: 36C, P : 80次/分，R: 18次/分，Bp： 120/ 75mmHg申志清，体态偏瘦，舌质 淡红，苔薄，脉弦。肝肋下 2Cm质中光滑，轻压痛，肝区叩痛( +),未见其他阳性体征。 实验室检查：HBsAg (+)。肝功能：谷丙转氨酶(ALT): 75IU / L ( 0- 60 IU / L),谷草转氨 酶(AST) 62 IU / L ( 0- 50 IU / L),总胆红素(SB)正常。反复肝区胀痛 5个月,加重二周。辨病辨证依据： 患者近来因情志刺激, 肝气失于条达, 阻于胁络, 而成胁痛。 气属无形, 时聚时散, 聚散无常,故疼痛走窜不定。 情志变化与气之郁结关系密切,故疼痛随情志变化 而有所增减。肝气横逆,易犯脾胃,故食少嗳气。脉弦为肝郁之象。西医诊断依据：1、既往有乙型肝炎病史三年。2、有肝区胀痛、乏力、饮食减少症状。3、肝功能：谷丙转氨酶(ALT) : 75IU / L,谷草转氨酶(AST) 62 IU / L,总胆红素(SB) 正常。 HBsAg( +)入院诊断：中医诊断：胁痛 - 肝气郁结西医诊断：乙型病毒性肝炎治则：疏肝理气方药：柴胡疏肝散加减：柴胡 6g 香附 9g枳壳 9g 陈皮 6g 川芎 12g白芍 15g 垂盆草 15g 郁金 12g 青皮 9g 甘草 3g第二站：病案书写( 60 分钟)曹XX,女，38,干部，2002-03-19初诊。平素嗜好高粱厚味，今中午在酒店暴饮暴 食后三小时出现腹痛, 开始时疼痛主要在上腹部, 后逐渐转移至右上腹, 疼痛放射至右肩背 部,刻下右上腹疼痛 2 小时,发热,伴纳呆,口苦,恶心呕吐,溲黄,遂来诊。查见：T：39C P : 96次/分，R: 20次/分，Bp： 130/ 80mmHg申志清，体态偏胖， 舌质红，苔黄腻, 脉弦滑数。 右上腹胆囊区明显触痛和肌卫， 莫菲氏征 （+），未见其他阳性体征。 实验室检查： 血常规： WBCX 10/ L, N: 90% 血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。主诉：右上腹疼痛 2 小时，伴纳呆，口苦，恶心呕吐。辨病辨证依据：患者平素嗜好高粱厚味，致脾胃运化失职，内生湿热，蕴结肝胆，肝络 失和，胆不疏泄，导致胁痛。湿热中阻，升降失常，故口苦纳呆，恶心呕吐。湿热交蒸，胆 汁不循常道而外溢，故溲黄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数均是肝胆湿热之征。西医诊断依据：1 、发病前有暴饮暴食史。2、右上腹疼痛，有疼痛发射至右肩背部，发热，纳呆，恶心呕吐，口苦，尿黄。3、 体检：右上腹胆囊区明显触痛和肌卫，莫菲氏征（+）。4、 实验室检查：血常规：WBCX 10/ L, N: 90%.血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。入院诊断：中医诊断：胁痛 - 肝胆湿热西医诊断：胆囊炎治则：清热利湿方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草 3g山栀 12g黄芩 12g木通 3g车前子包30g泽泻 15g郁金 12g青皮 9g茵陈 30g黄柏 15g金钱草 15g 六曲 9g水煎服第三站：病案书写（ 60 分钟）黄XX,男，52岁，职员，2002-03-22初诊。发现HBsAg阳性史十年，因无不适症状， 故未作进一步检查。 一个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛, 悠悠不休,遇劳加重,未予诊 治。近一周来上述症状加重,且自觉倦怠乏力,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,遂来诊。查见：T： C P : 72次/分，R： 18次/分，Bp： 120/ 70mmH&申志清，中等体形，舌质红，苔少，脉弦细。肝区叩痛( +)，未见其他阳性体征。 实验室检查： 肝功能：谷丙转氨酶 (ALT)： 152IU/L ( 0-60 IU / L), 谷草转氨酶(AST 128 IU / L ( 0-50 IU / L)，总胆红素(SB) 16umol/L ( umoI/ L. )。HBV(乙肝病原学检查)：HBsAg (+), HBeAg( +),抗 HBc (+), B 超：慢性肝损。主诉：胁痛一个月，加重二周。辨病辨证依据：年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不能濡养 肝络，故而胁痛。胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，为阴虚胁痛之特征，阴虚易生内热，故 口干咽燥，心中烦热。精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。肝木乘土，脾失健运，四肢筋骨 失于濡养，故倦怠乏力。舌质红，苔少，脉弦细，均为阴虚内热之象，西医诊断依据：1、发现HBsAg阳性史十年。0-60 IU/L)， 谷草转氨酶 (AST)128 IU/L umoI/ L. )。HBeAg( +)，抗 HBc( +)。2、胁痛，乏力，头晕目眩，心烦，口干咽燥。3、肝功能： 谷丙转氨酶 (ALT)： 152IU/L(0-50 IU / L)，总胆红素(SB) 16umol/L (4、HBVM(乙肝病原学检查)：HBsAg ( +),5、B超：肝损。入院诊断：中医诊断：胁痛 -肝阴不足西医诊断：乙型病毒性肝炎治则：养阴柔肝方药：一贯煎为主方生地 15g杞子 15g北沙参 15g川楝子 12g 山栀 9g女贞子 15g酸枣仁 15g麦冬 9g当归 9g黄精 15g麦芽 15g水煎服