烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表

烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表（烟台市辖区外居住）单位名称： 个人编号：姓名性别年龄身份近期一寸照片籍贯省 市现户籍所在地 省 市 区驻异地地址驻异地原因参保地联系人与本人关系联系电话异地联系人电话区号联系电话异地定点医院异地定点医院异地定点医院医院名称：医院级别： 级医保定点： 是 否（盖章） 年 月 日医院名称：医院级别： 级医保定点： 是 否（盖章） 年 月 日医院名称：医院级别： 级医保定点： 是 否（盖章） 年 月 日异地医疗保险经办机构意见（盖章） 年 月 日参保单位意见（盖章）（ 年 月 日参保地医疗保险经办机构意见经（盖章）（ 年 月 日注：1、本表在异地居住一年以上准予办理，一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保单位和个人各执一份。2、异地定点医院必须选择当地医疗保险定点公立医院。3、申报时有异地户口的提供户籍证明或身份证原件及复印件，其它情况提供异地公安部门出具的本人暂住证（居住证）及复印件。4、在省内已开通异地联网结算医院住院的，住院时电话备案，出院时在就诊医院报销。5、未开通联网结算的医院，备案满一年后办理报销手续，住院费用报销时需提供原始单据（本人签字）、住院病历复印件、费用明细单（均盖医院印章）交单位报销。6、统筹病种门诊费用报销时，需提供定点医院的原始门诊病历、票据（本人签字）、处方、检查检验报告单交单位报销。莱州市医疗保险处业务咨询及住院备案电话：0535-2272275。