肇庆市职工生育保险零星报销申报表

NO.肇庆市职工生育保险零星报销申报表申报单位单位参保号是否财政拨款的机关事业单位工作人员是 否人员类别在职失业人员退休人员职工未就业配偶申领人姓名身份证号 性别提交资料人联系电话出生证编号申请待遇类别产前检查费医院名称发票张数发票金额分娩医疗费医院名称发票张数发票金额计生服务费医院名称发票张数发票金额生育津贴分娩住院日期 至 产式 胎次胎数分娩合并症、并发症疾病（病种名称）计生服务技术项目（项目名称）计生手术日期生育津贴拨款方向单位账户 申领人账户参保职工意见 本人已与工作单位： 协商一致，同意将生育津贴划拨到 （单位账户/本人账户）。实际发放的生育津贴与单位支付的产假工资差额，按相关文件规定由用人单位自行冲减或补足，所发生的一切经济纠纷由本人承担，与贵局无关。申请人签名（按手印）： 申请日期:用人（派遣）单位意见本单位职工是 （财政拨款/非财政拨款/企业、含劳务派遣/个体工商户）人员，符合计划生育政策并按时缴纳社会保险，同意申报。本单位 （已发放/未发放）该人员产假期间的工资，现申请将生育津贴拨至 （单位帐户/产妇个人账户）。单位经办人（个体工商户法人）签名： 联系电话：若将生育津贴拨至单位请填写以下内容：开户名： 开户银行： 银行账户： 日期： 单位盖章： 受理人 受理日期温馨提示：填表须知附后，请填表人详细阅读并按要求提交资料。办理须知1.此表一式一份，申报时交社保经办机构机构；2.必须在分娩之日起一年内到社保经办机构办理生育保险待遇申报手续，逾期不予办理，由他人代办的，需提供代办人身份证原件及复印件。3.申报时需提供一下资料：序号资料名称产前确认产检费用分娩费用计生费用1身份证原件及复印件2医疗IC卡（社会保障卡）正反面复印件3计生服务证（准生证）原件及复印件4出生医学证明（婴儿出生证）原件及复印件5结婚证原件及复印件6医疗费用发票原件（须医院盖章）（住院）7医疗费用明细清单原件（须医院盖章）（产检清单）（住院汇总清单）8出院诊断证明书原件及复印件（妊娠诊断证明，须注明预产期）9出院小结或出院记录10围产期手册（或门诊病历）原件及复印件失业人员待遇失业证原件及复印件退休人员待遇退休证原件及复印件失业保险待遇支付决定书原件及复印件男职工未就业配偶待遇双方结婚证、配偶失业证、配偶户籍所在地的城乡居民医保和职工基本医保未支付生育医疗费的证明原件及复印件。累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由职工个人支付，待其参加生育保险满12个月后的1年内，按相关规定申请报销。（一）劳动合同或者用人单位的招录证明；属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；（二）职工就业期间的工资支付凭证；（三）用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。居委会或村委会实施免费节育措施的提供居委会或村委会要求免费落实节育措施的证明；当地计生部门盖章并加写意见；职工单位盖章。4.生育保险待遇按广东省职工生育保险规定（省府令第203号文）、肇府函【2014】376号文件、肇劳社【2006】61号、粤人社规【2014】5号、6号等政策规定发放。除以下两种情况发放到单位账户，其余均发放给职工。5.财政拨款的机关事业单位的参保人员，生育津贴拨到单位账户，单位自行冲减后，将剩余金额退回财政专户，详见肇人社发【2015】282号文。6.对于非财政供养人员津贴发放方向选择为单位的：（1）须提供用人单位已垫付工资的证明原件及复印件（须单位盖章）。（2）参保人须在申报表上签名确诊并按手指印。(3)用人单位及其经办人在申报表上均须签名盖章、属劳务派遣的，须派遣单位及用工单位同时盖章确认。(4)个体工商户必须由法人代表在该表的用人单位意见签名并按指印。生育津贴发放到单位账户，由用人单位自行冲减或补足。以上资料表格内容请用黑色签字笔填写，字迹端正、清晰；用A4纸单面复印并经用人单位审核后在复印件上加盖单位公章后按顺序将资料整理好；资料不齐全的恕不受理；为保障您的合法权益，请按时足额缴纳生育保险费。