预防接种服务和预防接种安全ppt课件

预防接种安全 1 内容提要 目前的形势相关基本概念常见的预防接种异常反应及其处置减少预防接种不良事件的方法 2 接种疫苗的效益和风险是动态平衡 接种疫苗是预防针对疾病的有效措施 但是没有任何一种疫苗是绝对安全和有效的 随着一种疫苗有效接种率的提高 疫苗针对疾病发病率的下降 接种疫苗后的不良事件引起人们的高度关注 两者为负相关 目前的形势 3 接种疫苗 疾病与AEFI之间的关系 发生率 疫苗覆盖率 副反应 报告的数和 或意识到的 发病 爆发 停止使用疫苗 免疫程序的完善 ChenRT等提供 Vaccine 1994 12 542 50 目前的形势 4 强化免疫中的特殊问题 有明显的上升趋势短期内接种很多人关注程度增加增加了接种差错的机会由于工作压力导致的不安全注射新上岗人员对操作程序不熟悉谣言对预防接种造成负面影响不良事件严重影响强化免疫的开展 强化免疫 目前的形势 5 目前的形势 国外的 疫苗风波 麻腮风疫苗与自闭症 Autism 乙肝疫苗与多发性硬化 MultipleSclerosis MS 轮状病毒疫苗与肠套叠 Intussusception 6 近些年我国的 疫苗风波 安徽甲肝疫苗群体心因性反应事件内蒙麻腮风疫苗 过期 事件甘肃乙脑疫苗 群体性病毒性脑炎 事件陕西麻疹疫苗 上呼吸道感染 事件上海 重庆乙肝疫苗 死亡 事件VAPP到京上访事件南京市接种麻腮风疫苗反应事件山西疫苗事件江西疫苗事件狂犬疫苗事件 目前的形势 7 历史的教训 目前的形势 8 有关基本概念 目前对接种反应使用的名称和定义较为混乱疫苗接种不良事件疫苗接种不良反应疫苗接种异常反应实际上以上三者在外延上存在明显差异 在内涵之间也有相互重叠交叉 9 有关的基本概念 免疫接种后的不良事件的概念对不久前接种疫苗者的健康造成不良影响的事件 WHO 关于疫苗安全的补充信息 2000年 包括并非由疫苗引起 但错误地与之联系起来的并发事件由于卫生工作者 父母或群众对某一疫苗接种后发生的事件 产生足够的关注以致必须进行报告 它就可被视为不良事件 但在调查之后 可能会发现这种事件并不是疫苗造成的只要是接种疫苗后发生的与接种疫苗有关或无关的一切情况 都可视为疫苗接种后不良事件 10 有关的基本概念 疫苗接种不良反应概念我国经典的定义指受种者在接种疫苗后 在机体产生有益的免疫反应的同时或之后 发生的与免疫接种有关的对机体有损害的反应 也称为疫苗接种副反应 尽管现今所有疫苗是安全的 但尚没有一种疫苗无任何副作用的 故在预防接种实施过程中 AEFI始终受到关注 11 条例 中一般反应的定义 是指在免疫接种后发生的 由疫苗本身所固有的特性引起的 对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应 主要有发热和局部红肿 同时可能伴有全身不适 倦怠 食欲不振 乏力等综合症状一般反应的特点反应程度局限在一定限度内 除个别人因机体差异反应略重外 多属轻微反应过程是一过性的而不是持久性的反应不会引起不可恢复的组织器官损害 或功能上的障碍 但卡介苗局部瘢痕除外 无后遗症 条例 中异常反应的定义 使用合格预防性生物制品在实施规范接种后所发生的概率极低的 对受种者机体组织器官 功能等造成损害的 与事件相关的各方均无过错的药品不良反应 疫苗不良反应包括接种疫苗后的一般反应和异常反应两种 12 续上 条例 对异常反应定义的解释 属于药品不良反应范畴必须使用合格疫苗正式批准注册通过批质量检验 获得 生物制品批签发合格证 正规的流通渠道在有效期内使用疫苗冷藏储运符合要求必须实施规范性操作接种单位和工作人员经过资质认证正确选择接种对象接种操作符合规范实施安全注射发生的概率极低对受种者机体组织器官 功能等造成损害与事件相关的各方均无责任 13 续上 条例 中规定有6种情况不属于异常反应因疫苗本身特性引起的接种后一般反应因疫苗质量不合格给受种者造成的损害因接种单位违反预防接种工作规范 免疫程序 疫苗使用指导原则 接种方案给受种者造成的损害受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期 接种后偶合发病受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌 在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况 接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应 14 异常反应不良反应不良事件 有关的基本概念 与预防接种的关系不良事件 有关的或无关的不良反应 有直接或间接的关系异常反应 有因果关系 15 疫苗不良事件及其处置 过敏反应 在预防接种中最常见的不良反应是过敏反应据对20世纪80年代发表的文献统计 其中80 左右是接种疫苗后引起的过敏反应过敏反应发生的原因疫苗及疫苗中的附加物细胞生长因子 小牛血清 鸡胚细胞疫苗 细胞残留碎片 原代细胞 传代细胞 培养基异种蛋白其它如抗生素 石碳酸 硫柳汞等防腐剂 氢氧化铝等吸附剂疫苗稳定剂 明矾 明胶 如对明胶过敏的资料 日本收集1994 1996年的3年资料 对麻疹疫苗产生全身性速发反应的111名儿童中94人具有抗明胶IgE抗体 对风疹疫苗产生全身性速发反应的50名儿童中 46人具有抗明胶IgE抗体 过敏性体质 16 疫苗不良事件及其处置 过敏反应 型过敏反应特点在预防接种中最为常见反应发生快 通常在数分钟至数小时内发生在反应发生过程中一般不破坏组织细胞反应出现具有明显的个体差异临床表现过敏性休克呼吸道过敏症 上呼吸道症状 支气管哮喘等消化道过敏症 腹痛 腹泻 恶心 呕吐过敏性肾炎 急性弥漫性肾小球肾炎 轻重不一血管性水肿 无痛性肿胀荨麻疹 可发生在不同部位神经系统过敏症 一般不单独发生 神经根炎 癫痫等少见 17 过敏性休克 是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞 小牛血清的麻疹 风疹和乙脑疫苗时可能会发生属于 型变态反应临床表现一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内发生 个别可达1 2小时 一般不超过4小时 首先出现全身发痒 随之出现局部或全身广泛性的红疹或荨麻疹 水肿等皮肤症状以后出现胸闷 气急 面色苍白和呼吸困难等 甚至出现喉头水肿 支气管平滑肌痉挛 而导致四肢发冷 脉搏细弱 血压下降 昏迷等一系列严重症状 如救治不当可致死亡 18 过敏性休克的临床病征演进 时段过敏反应的体征和症状严重性早期 前兆体征眩晕 会阴烧灼感 发热 瘙痒轻度潮红 荨麻疹 鼻塞 打喷嚏 轻至中度流泪 血管神经性水肿声嘶 恶心 呕吐 胸闷中至重度喉头水肿 呼吸困难 腹痛中至重度晚期 有生命支气管痉挛 喘鸣 虚脱 重度威胁的症状低血压 脑节律障碍 19 过敏性皮疹 是多种原因所致的一种常见的皮肤 粘膜血管反应性疾病 表现为时隐时现的瘙痒性风团 俗称 瘾疹 风疹块 近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹 皮疹可出现在全身各个部位 多少不一 在不同部位引起不同症状和后果荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉发生视神经周围可导致视力减退或复视 甚至一过性失明发生在尿道可致尿闭发生在呼吸道可出现喉头水肿 胸闷 呼吸困难 甚至窒息 也可引起心悸 心率加快 心率紊乱心电图异常发生在胃肠道者可有恶心 呕吐 腹泻 腹痛等 20 各种荨麻疹 21 过敏性紫癜 22 血管性水肿 急性局限性水肿 除多见于注射部位的肢体外 也常于皮下组织疏松处 如眼睑 口唇 包皮 肢端等 水肿处皮肤紧张发亮 境界不明显 呈淡红色或较苍白 质地软 为不可凹陷性水肿 23 疫苗不良事件及其处置 过敏反应 型过敏反应细胞溶解型或称细胞毒型临床表现紫癜 包括血小板减少不明显 血小板明显减少紫癜性肾炎 在紫癜出现后1 6周 或发生在紫癜消退后 有时是在紫癜复发时出现 型过敏反应免疫复合物型临床表现全身反应 急性全身性免疫复合物病 血清病 局部反应 阿瑟氏 Arthus 反应 24 接种乙肝后第8天发生的阿瑟氏反应 1年后的情况 25 疫苗不良事件及其处置 过敏反应 型过敏反应迟发型过敏反应一般在接种后24 48小时后发生参与此型超敏反应的物质不是抗体或补体 而是T淋巴细胞介导的组织损伤常见类型传染性超敏反应 PPD实验变态反应性脑炎和脑脊髓炎接触性皮炎和剥脱性皮炎 26 局部炎性反应与超敏反应 血管性水肿 阿瑟氏反应 27 神经系统变态反应 神经系统变态反应的临床表现随病变部位的不同而异 但具有一个典型的发病过程 潜伏期 多发生在疫苗接种后的7 15天 长者可以到30天 有的在接种疫苗2个月发病前驱期 大多数病人有前驱症状 如头痛 发热 全身不适的感觉异常 注射局部红肿疼痛 精神不振 表情淡漠感觉障碍 最先出现皮肤感觉过敏或疼痛 常从一侧或下肢开始 继而出现运动障碍麻痹和瘫痪 通常是进行性的 先由下肢逐步向上 可波及到躯干和上肢 严重者出现呼吸和吞咽困难 脑膜脑炎型可发生剧烈头痛 高热 呕吐 脑膜刺激征阳性 亦可发生意识障碍 大小便储留经试验研究证实 造成神经系统变态反应的致敏原主要是来自动物脑组织中的髓磷脂 髓鞘碱性蛋白等物质 28 剥脱性皮炎 临床表现1 潜伏期一般1 2周 2 发病急 常伴畏寒发热 头痛等3 皮疹可呈麻疹或猩红热样皮疹 并在此基础上加重 融合成片 有鳞屑 肥厚 全身弥漫性红斑水肿 面和手足处更明显 4 面颈 腋和腹股沟等处常有丘疹 水疱 糜烂渗液等 5 经及时正确治疗 约2周症状减退 全身皮肤干燥脱屑 呈片状或落叶状脱落 手足处呈手套或袜套式剥脱 数周后毛发 指 趾 甲也可逐渐脱落 6 在疾病过程中 眼结膜充血水肿 畏光 分泌物增多 全身浅表淋巴结肿大 7 有的患者伴发支气管炎 中毒性肝炎以及肾脏损害等 是疫苗接种中极为罕见的一种皮肤副反应 与接触性皮炎有关 若在发生变态反应后 释放的皮肤因子量大而溶酶体少 则表现为接触性皮炎 若两者量都很大则表现为剥脱性皮炎 我国在接种流脑疫苗时曾有报告 29 过敏性反应的治疗原则一般性原则停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗 药物 鼓励多喝水或输液 促进体内致敏物质的排出 应用抗过敏药或解毒药 预防和控制继发感染 支持疗法 过敏性休克的治疗原则使病人平卧 头部放低 保持安静 注意保暖立即皮下或静脉注射1 1000肾上腺素0 5 1 0ml用肾上腺素15 30分钟后 血压仍不回升者宜用地塞米松如仍不能缓解 成人可加用去甲肾上腺素发生呼吸衰竭 有条件时给予插管给氧烦躁不安者可肌注镇静剂基层单位做上述处理后 待病情稍有好转应立即转院以便进一步处理 除非需要在接种门诊紧急处置 过敏反应的治疗应在医疗单位进行 疫苗不良事件及其处置 过敏反应 30 预防接种后56例死亡病例特点死亡病例最多是接种百白破疫苗和乙肝疫苗 分别占总数的30 左右 死亡原因主要是婴儿猝死综合征 SIDS 过敏性休克和维生素K缺乏症 分别占总数的32 17 8 和16 死亡原因与预防接种有因果关系的是过敏性休克和卡介苗全身播散症 两者占死亡总数的23 2 其余均为偶合或接种事故 感染 死亡年龄多在6月龄以内 占总数的75 死亡时间多在接种疫苗后24小时内 占总数的70 约42 的死亡病例进行尸检 疫苗不良事件及其处置 预防接种后死亡事件 31 美国VAERS1991年1月 1998年5月 报告接种乙肝疫苗后出现不良反应者1771例 18例死亡 平均年龄12天 1 27天 接种到出现症状的中位时间为2天 0 20天 出现症状到死亡的中位时间为0天 0 15天 平均出生体重 n 15 是3034g 1828 4678g 17例 94 尸检死亡原因 12例为婴儿猝死综合征 3例为感染 1例为脑出血 1例为窒息 1例为先天性心脏病 疫苗不良事件及其处置 预防接种后死亡事件 32 法国对接种百日咳疫苗死亡病例对照研究1986年3月9 28日 卫生部总监处收到5例婴儿在注射DPT IPV后24小时内死亡病例选择1986年1月1日至3月31日期间所有符合DPT IPV接种年龄 从84天到1岁 并死于意外死亡征候群的婴儿作为对照进行研究研究结果未能揭示出接种DPT IPV与婴儿意外死亡综合征之间的统计学上的关系 疫苗不良事件及其处置 预防接种后死亡事件 33 婴儿猝死综合征 SIDS 病因病毒感染呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧呼吸道阻塞 肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩 通气换气障碍心血管系统病变胃食道返流辅酶A脱氧酶缺乏 脂肪代谢异常家族遗传因素免疫缺陷其它 如母服鸦片 吸烟 分娩时产程短 有窒息或羊水污染及宫内感染等 临床特点多见于1月龄至1岁的婴儿 尤以2 4月龄常见 其中90 死于6月龄前 男性稍多一年四季均可发生 多见于春 秋末和冬初人工喂养儿多于母乳喂养儿 早产儿多于足月产儿 尤其出生体重 1900g者病前多有轻度上感 或轻度发育异常在睡眠中突然死亡 有的病例有呼吸暂停 心动过缓 缺氧等 34 死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征 婴儿猝死综合征 SIDS 是指健康的婴儿无明显病因突然死亡 常规病理检查不能找出明显致病原因的综合征 由于患此病的婴儿在睡眠期间死亡 故此病又俗称 摇篮死亡 1989年美国国家儿童健康和发育研究所 NICHD 修订后的定义是 仅包括1岁以内的婴儿 经全面尸检 死亡现场调查和病史回顾后仍然不能解释死亡原因的突然死亡 35 续上 1993年10月在第二次SIDS国际会议上 Beckwith对SIDS又提出更为细致完善的定义 即 1岁以内婴儿 常发生于3周至8个月 未曾预料的突然死亡 可以推测到或观察到有一个睡眠中发病后死亡的过程 家族中没有同样的病史 尸检 死亡现场考察及收集病史资料不能找到特异死亡原因的任何婴儿突然死亡 死后常可有一些轻微的体征和镜下炎性所见 胸腺 肾上腺及其他器官未发现严重损害 明显的胸部器官出血可支持本病 但不是必须的发现 36 死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征 WHO公布SIDS的发病专率为2 3 美国每年约有5000名婴儿猝死死亡 SIDS死亡占新生儿死亡总数的35 是婴儿死亡的第二位原因 0 5 1000 1 1000新生儿 新西兰 为4 9 6 3 1000活产儿 37 世界不同地区的SIDS发生率 国家或地区SIDS率 1000 作者年份新西兰6 00Mitchel1987澳大利亚5 80Grice1978美国3 00Peterson19791 75Hoffman1988比利时1 72Beal1988挪威1 29Irgens1986丹麦0 92Jorgensen1979以色列0 67Valdes1980中国香港0 07Davies19860 30Natalie1987日本0 34Hiroshi1990中国台湾0 25Lee CL19840 56Lee CL1993 38 SIDS与预防接种无关 大量资料证实 SIDS多为免疫接种中的偶合病例 美国分析疫苗接种后的死亡病例78例 其中45例为SIDS 虽然在时间上与DPT OPV有联系 但无因果关系 法国分析5例疫苗接种后24h内死亡的病例 3例为病毒感染 1例为支气管炎 1例为肺炎 英国谢菲尔德市在3年期间有26名婴儿确诊为 婴儿猝死 调查了这些婴儿的免疫接种史 每个病例都选择2个年龄相配的对照者 并从免疫接种登记中心获得猝死病例 死亡前 和对照儿童的免疫接种记录 猝死婴儿接受免疫接种略少于对照婴儿 P 0 05 未见最近免疫接种与猝死有显著的关系 39 婴儿猝死综合征 发病机制 1 肉硷缺乏症肉硷是人体内一种有机化合物 它可协助脂肪酸酰辅酶A穿过线粒体内膜进行氧化 肉硷缺乏可导致体内脂肪酸氧化障碍 进而脂肪在肝 心脏广泛浸润 使患儿出现高氨 低血糖症 迅速死亡 1985年Houat等对SIDS尸解亦发现 7 患儿肝脏病理表现为广泛的脂肪浸润 推测先天性脂肪酸代谢异常导致脂肪酸氧化功能障碍是SIDS的猝死病因 微量元素硒缺乏在SIDS病因研究中发现 SIDS体内呈低硒状态 并发现甲状腺水平低者 体内硒水平亦低 与SIDS发病相关 体内低硒状态可使其抗氧化水平下降 故人们根据以上机制考虑SIDS体内低硒状态 可导致甲状腺素合成障碍及体内抗氧化能力低下 肺含铁血黄素沉着症Becrofe曾对一组由医院判定为SIDS患儿进行尸解 发现7例患者肺部有广泛含铁血黄素巨噬细胞沉着 可因肺出血发生窒息死亡 提示肺含铁血黄素沉着症亦是SIDS的一个致死病因 40 婴儿猝死综合征 发病机制 2 产气荚膜梭状芽胞杆菌属感染产气荚膜梭状芽胞杆菌内毒素尤其是C型可引起暴发性毒血症 导致SIDS 母亲妊娠期多不饱和脂肪酸摄入不足Saugstud报道 SIDS与患儿平均出生体重低密度相关 由于患儿母亲在妊娠早期低脂 低热膳食 使膳食中多不饱和脂肪酸 PUFA 含量低 因PUFA摄入不足造成体内PUFA缺乏导致婴儿脑及神经髓鞘发育延迟 而发生SIDS 提示妇女妊娠期间避免不必要的节食 提高食物中PUFA含量 延长妊娠时间 增加婴儿出生体重 可防止SIDS发生 脑干异常美国马萨诸塞州波士顿儿童医院的研究人员大卫 帕特森博士介绍 检查31名死于婴儿猝死综合征的婴儿 将其脑部与10名死于其他原因的婴儿脑部进行对比 结果发现 猝死婴儿负责调节呼吸和觉醒的脑干延髓部位结构发生异常 其中与血清素结合的受体物质较少 脑干是维持生命的重要器官 其中延髓直接控制呼吸 心跳和消化等生理活动 死于婴儿SIDS的婴儿实际上是由于睡眠时吸入过量二氧化碳而导致窒息 一般情况下 正常婴儿吸入过量的二氧化碳而发生缺氧时会苏醒 但SIDS易感患儿缺乏这种觉醒反射 41 婴儿猝死综合征 发病机制 3 生活环境及育儿方式吸烟母亲在怀孕哺乳吸烟及父亲在孕妇或婴儿周围吸烟使患儿出生前 后均接受尼古丁 而出现氧缺乏症 由于婴儿分泌应激激素能力差 不能对低氧血症作出反应 增加了SIDS危险性1979年美国国家儿童健康与发育研究所 NICHD 资料表明 SIDS病人中父母吸烟占70 新西兰观察398名SIDS婴儿与1559名对照 母亲每天吸烟1 19支和大于20支者 其OR分别为3 79和5 67 如果父母同时每天吸烟1 19支和大于20支者 其OR分别为4 55和7 5 睡眠姿势10多项病例对照研究表明 俯卧睡眠体位与SIDS危险之间呈正相关 俯卧睡会使婴儿吸入更多的二氧化碳 呼吸受阻而发生窒息 睡眠环境空气不畅 容易使孩子患上呼吸道感染等 美国一位人类学家调查发现 和母亲分开睡的婴儿猝死率 比与母亲同房间睡的婴儿猝死率高出10倍之多 同房间一起睡眠能及时发现婴儿的发病情况 高热襁褓和环境湿度过度可促使婴儿体温异常过高而死亡Fleming等人 发现SIDS婴儿比对照组婴儿更多过分包裹 OR 1 14 夜间一直取暖 OR 2 27 Stanton氏研究了34例SIDS后发现 有19例在临死时有异常过热和大汗淋漓 14例有过热的外环境婴儿在睡眠中穿得太多而身体太热 从而增加新陈代谢量 42 婴儿猝死综合征 发病机制 4 其他因素病毒感染呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧 或呼吸道阻塞 肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩 通气换气障碍 5 的婴儿猝死综合征的病例在死亡前有较长时间呼吸暂停的发作辅酶A脱氧酶缺乏 脂肪代谢异常 家族遗传因素 免疫缺陷 母服鸦片 ndall等对美国纽约1979年至1989年20年间出生的121万新生儿的研究结果 受海洛因影响的新生儿猝死综合征的发生率提高6倍 分娩时产程短 有窒息或羊水污染及宫内感染等 43 婴儿猝死综合征 特点 80 的SIDS死亡发生在1 5个月年龄组 高峰位于2 4个月龄 90 死于6月龄前28天 1岁的婴儿 发病率一般为1 2 男女之比为1 6 1 0 目前推测 男性可能由于生理调节机制成熟较迟 对SIDS比女性更敏感一年四季均可发生 多见于春季 秋末和冬初人工喂养儿多于母乳喂养儿 早产儿多于足月产儿 尤其出生时体重在1900g以下者易发生 44 婴儿猝死综合征 临床表现 极少数婴儿表现为突然发生青紫 呼吸停止 四肢软瘫 听不到哭声 也未发现任何挣扎迹象 部分婴儿 死后可见拳头紧握或手抓着衣服 尸体在床角中 说明死前曾有挣扎 不少婴儿在死前没有任何症状 甚至有的报道死前24 48小时还曾作过健康检查 未发现明显问题 大多只有轻微的上呼吸道感染症状 而从有些病儿的内脏中也曾培养出柯萨奇或埃可病毒 有时为呼吸道合胞病毒 有些小婴儿曾发作过呼吸暂停 几乎死亡 但经过一段时间得以复苏 其中有些患儿可正常生活下去 但有些可在短时间后因复发而死亡 45 案例 接种DPT引起的婴儿猝死 刘某 男 移民 2001年9月2日出生 2002年1月5日常规DPT0 5m1 随后于右上臂三角肌处注射10 g乙肝疫苗 其后口服OPV1粒 该婴儿接受预防接种后35小时 2002年1月6日晚9时 正常吃奶后入睡 接种后42小时 2002年1月7日晨4时 其母醒后发现该婴儿已死亡 此前无预防接种史 过敏史 无既往病史 1月8日 经家长同意 法医对死者进行尸检 未发现可致死的明显病变 46 续上 某医学院法医教研室根据当地卫生 公安部门的要求对尸检的部分组织脏器作法医病理组织检查 标本观察 两肺淤血水肿 切面见泡沫样液体渗出 肺表面见少量针尖样大小出血点 气管及支气管腔内见有黄白色粘性物 显微镜检查 肺泡壁毛细管扩张充血 部分肺组织实变 肺泡内有较多蛋白性渗出液 部分细小支气管及肺泡腔内可见较多浓稠不整形嗜伊红蛋白性物质 少量呈脂质空泡样改变 肝组织淤血水肿 肝细胞广泛脂肪变性 部分肝细胞呈小灶状溶解伴炎症细胞浸润 法医病理诊断 异物吸入性肺炎伴急性肺水肿 肺实变 肝细胞脂肪变性伴炎症及小灶性坏死 结论 刘某系因吸入性肺炎致急性呼吸衰竭死亡 47 乙肝疫苗接种死亡病例 偶合维生素K缺乏 发病机理与临床特点发病机理VitK激活体内凝血因子VitK缺乏 凝血障碍 人体出血 颅内出血 死亡体内凝血酶原降低30 时有出血倾向 减少至20 自发性出血临床特点突然发病 烦躁不安 异常吵闹 特殊尖叫多有嗜睡 昏迷 呕吐 全身抽搐颅内出血 肌内注射部位出血不止可伴皮肤瘀斑 鼻出血 消化道出血 肺出血晚发性VitK缺乏2周 3月龄 1月龄母乳喂养儿多发病率4 10 万活产儿农村多发 颅内出血最常见 预防措施新生儿出生后lh开始 每次口服VitK2mg 共10次 每次间隔10d 或给乳母每次口服10mgVitK 共10次 每次间隔10d孕妇多食用富含VitK的食物必要时妊娠34周后口服VitK1 每日20mg 每天1次 至分娩乳母未使用VitK者 建议检测有无VitK缺乏 如缺乏 及时补充 危险 农村地区母乳喂养儿第2剂HepB 48 与预防接种有因果关系的死亡 卡介苗全身播散症 从1948 1974年 估计有14亿人接种过BCG 据报告播散性病变的发生率为0 72 100万 Talbot等根据1980 1996年全球文献报道统计 在28例发生全身性卡介苗感染者中有20例死亡 病死率为71 49 卡介苗全身播散症 发生机制卡介苗接种后在局部繁殖 可扩散到局部淋巴结 引起干酪样坏死等结核病变 但多数能自行消散 或经适当抗痨治疗即迅速痊愈 极少数情况下 细菌进入血液 发生全身性播散 称为播散性卡介苗感染 病 或全身性卡介苗感染 病 也有作者称为卡介苗组织细胞病或卡介苗病 发病机制与疫苗无关 而与受种者的免疫缺陷或遗传有重大关系 免疫力低下时 即使弱毒性BCG也可引起全身进行性病变 发病半数见于免疫缺陷病例 另有半数见于免疫正常 称为特发性播散性BCG感染 可能存在某些常染色体隐性遗传免疫疾患 50 卡介苗全身播散症 病例定义 本病罕见 尚无统一定义 有作者认为 应同时满足以下条件 卡介苗感染 培养及生化方法确定为卡介苗 播散 除接种部位外 全身至少有2处以上感染 感染证据 培养阳性或组织病理学证实抗酸杆菌阳性 或者血培养或骨髓培养阳性 与分枝杆菌感染相一致的全身综合征 典型临床表现包括发热 体重减轻 贫血和死亡 临床过程本病发病时间大多在接种BCGl7d至48个月 个别病例发病时间较迟绝大多数是婴幼儿 极少数为成人 临床上无特异性症状及体征 一般表现为发热 纳差 体重减轻 疲乏虚弱 易并发机会感染 体征为局部溃疡长期不愈 全身或局部淋巴结肿大 破溃不愈 肝 脾肿大 肺 皮肤软组织 骨骼有结核病变 51 卡介苗全身播散症 诊断 体液标本培养有抗酸杆菌生长 组织活检可查到抗酸杆菌 治疗抗结核药物 利福平 RFP 异烟肼 INH 链霉素 SM 乙胺丁醇 FMS 预防感染营养疗法转移因子 TF 52 解决预防接种死亡事件的方法 1 进行调查 掌握危机的性质分别制定疫苗接种不良事件报告要点 事件特点 调查方式 调查内容 鉴定原因 查找动因 处理和救治一般程序及措施 监测和预防的基本方法 控制不良事件进一步蔓延 阻止危害进一步延伸迅速采取保护人群免受侵害的措施 抢救 治疗病人和受侵害者通过流行病学调查分析 结合化学 物理检验 检测技术 查清不良事件原因 动因 环节 危害判定事件的危害程度 检查人体损伤特征 预测事件发生与发展 分出受累人群和高危人群 进行留验 医学观察和监测提出消除事件原因的根本措施 切断环节措施 组织实施 提出同类事件预防控制策略 包括制度 设施 预测 生物预防和安全与健康教育等 53 解决预防接种死亡事件的方法 2 加强沟通与父母沟通叙述事件简洁明了 最好举例说明避免用专业术语 语言简单 口语化 口齿清晰面对责难 彬彬有礼 保持冷静 耐心对待有理有据 使其确信你总是了解事实真相与媒体的沟通媒体在公众对预防接种的看法方面起着重要作用 它能产生积极或消极影响 在与媒体接触之前与专业组织 卫生专业人员和现场工作人员进行交流 统一认识是至关重要的 与领导沟通 54 与媒体沟通的原则 新闻性 避免工作总结时效性 第一时间 原则权威性 政策性 统一口径 不随意表态真实性和策略性 即不隐瞒事实的原则 公布事实真相 公开表明我们的立场和态度 隐瞒事实只会引起新闻媒体的猜疑和反感 促使他们千方百计地去挖掘消息 从各种渠道获取信息 这就很容易产生失实的或不利于的报道 平时同新闻媒体建立长期的关系 让他们对预防接种工作有明确地了解 以便在今后的新闻报道中做到真实 客观 公正 全面 55 减少预防接种不良事件的措施 1 严格执行GMP和生物制品的制造和检定规程菌毒种的选择和检查原材料的选择灭活的可靠性过敏原的检查毒性物质及药物活性物质的检查外源因子的检查胚胎毒性和畸胎原性物质的检查提高生物制品的质量筛选反应温和 免疫原性良好的生产毒种制备纯化制品改变生产工艺认真选择接种对象EPI规定的接种对象我国推荐的免疫程序需接种的对象特定地区全民接种或成人接种特殊职业人群的免疫接种特殊对象的免疫接种 56 减少预防接种不良事件的措施 2 正确掌握禁忌证急性疾病过敏体质免疫功能的改变既往接种后有严重不良反应者神经系统疾患严重慢性病病人妊娠其他 如早产儿制定合理的免疫程序关于我国现行的免疫程序 计划免疫和非计划免疫程序有关免疫程序需要说明的问题严格执行免疫程序合理推行联合免疫和同时接种 57 减少预防接种不良事件的措施 3 做好安全注射工作制订切实可行的卫生政策配备合适的器械和设备实行集中消毒提倡规范化门诊接种推广一次性注射器 尤其是AD注射器做好疫苗的冷链工作严格执行免疫实施的注意事项落实接种对象妥善领取和保管疫苗正确选择接种场所严格执行接种技术疫苗的使用和检查做好安全注射做好宣传教育工作急救药品的备用 58 减少预防接种不良事件的措施 4 认真做好反应处理工作避免免疫接种异常反应和事故的处理误区情况不清以讹传讹病例突发性死亡 贻误诊断误把疑难杂症归之为异常反应靠推理臆断处理异常反应和事故医疗单位或医生单方面出具证明引起家属闹事少数医务人员推脱责任 不承认免疫接种反应和事故全面掌握免疫接种及有关临床知识掌握有关疫苗可能发生的反应了解有关疫苗发生的一些反应的潜伏期掌握各种反应的临床表现和特征掌握必要的实验室检查有关知识组织必要的会诊尸体解剖和病理检查 59 全国预防接种疑似异常反应监测方案 60 全国预防接种疑似异常反应监测方案 监测目的规范疑似预防接种异常反应监测工作 调查核实疑似预防接种异常反应发生情况和原因 为改进疫苗质量和提高预防接种服务质量提供依据监测病例定义疑似预防接种异常反应 AdverseEventFollowingImmunization 简称AEFI 是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件 61 报告 一 报告范围 疑似预防接种异常反应报告范围按照发生时限分为以下情形 24小时内 如过敏性休克 不伴休克的过敏反应 荨麻疹 斑丘疹 喉头水肿等 中毒性休克综合征 晕厥 癔症等 5天内 如发热 腋温 38 6 血管性水肿 全身化脓性感染 毒血症 败血症 脓毒血症 接种部位发生的红肿 直径 2 5cm 硬结 直径 2 5cm 局部化脓性感染 局部脓肿 淋巴管炎和淋巴结炎 蜂窝组织炎 等 15天内 如麻疹样或猩红热样皮疹 过敏性紫癜 局部过敏坏死反应 Arthus反应 热性惊厥 癫痫 多发性神经炎 脑病 脑炎和脑膜炎等 6周内 如血小板减少性紫癜 格林巴利综合征 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎等 3个月内 如臂丛神经炎 接种部位发生的无菌性脓肿等 接种卡介苗后1 12个月 如淋巴结炎或淋巴管炎 骨髓炎 全身播散性卡介苗感染等 其他 怀疑与预防接种有关的其他严重疑似预防接种异常反应 全国预防接种疑似异常反应监测方案 62 二 报告单位和报告人医疗机构 接种单位 疾病预防控制机构 药品不良反应监测机构 疫苗生产企业 疫苗批发企业及其执行职务的人员为疑似预防接种异常反应的责任报告单位和报告人 三 报告程序疑似预防接种异常反应报告实行属地化管理责任报告单位和报告人发现属于报告范围的疑似预防接种异常反应 包括接到受种者或其监护人的报告 后应当及时向受种者所在地的县级卫生行政部门 药品监督管理部门报告发现怀疑与预防接种有关的死亡 严重残疾 群体性疑似预防接种异常反应 对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应时 责任报告单位和报告人应当在发现后2小时内向所在地县级卫生行政部门 药品监督管理部门报告 县级卫生行政部门和药品监督管理部门在2小时内逐级向上一级卫生行政部门 药品监督管理部门报告 全国预防接种疑似异常反应监测方案 63 责任报告单位和报告人应当在发现疑似预防接种异常反应后48小时内填写疑似预防接种异常反应个案报告卡 附表1 向受种者所在地的县级疾病预防控制机构报告发现怀疑与预防接种有关的死亡 严重残疾 群体性疑似预防接种异常反应 对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应时 在2小时内填写疑似预防接种异常反应个案报告卡或群体性疑似预防接种异常反应登记表 附表2 以电话等最快方式向受种者所在地的县级疾病预防控制机构报告县级疾病预防控制机构经核实后立即通过全国预防接种信息管理系统进行网络直报 各级疾病预防控制机构和药品不良反应监测机构应当通过全国预防接种信息管理系统实时监测疑似预防接种异常反应报告信息对于死亡或群体性疑似预防接种异常反应 同时还应当按照 突发公共卫生事件应急条例 的有关规定进行报告 全国预防接种疑似异常反应监测方案 64 四 调查诊断 一 核实报告县级疾病预防控制机构接到疑似预防接种异常反应报告后 应当核实疑似预防接种异常反应的基本情况 发生时间和人数 主要临床表现 初步临床诊断 疫苗接种等 完善相关资料 做好深入调查的准备工作 全国预防接种疑似异常反应监测方案 65 二 调查除明确诊断的一般反应 如单纯发热 接种部位的红肿 硬结等 外的疑似预防接种异常反应均需调查县级疾病预防控制机构对需要调查的疑似预防接种异常反应 应当在接到报告后48小时内组织开展调查 收集相关资料 并在调查开始后3日内初步完成疑似预防接种异常反应个案调查表 附表3 的填写 并通过全国预防接种信息管理系统进行网络直报怀疑与预防接种有关的死亡 严重残疾 群体性疑似预防接种异常反应 对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应 由市级或省级疾病预防控制机构在接到报告后立即组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查对于死亡或群体性疑似预防接种异常反应 同时还应当按照 突发公共卫生事件应急条例 的有关规定进行调查 全国预防接种疑似异常反应监测方案 66 三 资料收集一是临床资料了解病人的既往预防接种异常反应史 既往健康状况 如有无基础疾病等 家族史 过敏史 掌握病人的主要症状和体征及有关的实验室检查结果 已采取的治疗措施和效果等资料 必要时对病人进行访视和临床检查 对于死因不明需要进行尸体解剖检查的病例 应当按照有关规定进行尸检二是预防接种资料疫苗进货渠道 供货单位的资质证明 疫苗购销记录 疫苗运输条件和过程 疫苗贮存条件和冰箱温度记录 疫苗送达基层接种单位前的贮存情况 疫苗的种类 生产企业 批号 出厂日期 有效期 来源 包括分发 供应或销售单位 领取日期 同批次疫苗的感官性状 接种服务组织形式 接种现场情况 接种时间和地点 接种单位和接种人员的资质 接种实施情况 接种部位 途径 剂次和剂量 打开的疫苗何时用完 安全注射情况 注射器材的来源 注射操作是否规范 接种同批次疫苗其他人员的反应情况 当地相关疾病发病情况 全国预防接种疑似异常反应监测方案 67 四 诊断县级卫生行政部门 药品监督管理部门接到疑似预防接种异常反应报告后 对需要进行调查诊断的 交由县级疾病预防控制机构组织专家进行调查诊断死亡 严重残疾 群体性疑似预防接种异常反应 对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应 由市级或省级疾病预防控制机构组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断疑似预防接种异常反应的调查诊断结论应当在调查结束后30天内尽早作出 调查诊断专家组应当依据法律 行政法规 部门规章和技术规范 结合临床表现 医学检查结果和疫苗质量检验结果等 进行综合分析 作出调查诊断结论调查诊断怀疑引起疑似预防接种异常反应的疫苗有质量问题的 药品监督管理部门负责组织对相关疫苗质量进行检验 出具检验结果报告 药品监督管理部门或药品检验机构应当及时将疫苗质量检测结果向相关疾病预防控制机构反馈 全国预防接种疑似异常反应监测方案 68 全国预防接种疑似异常反应监测方案 五 调查报告报告时限和流程对死亡 严重残疾 群体性疑似预防接种异常反应 对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应 疾病预防控制机构应当在调查开始后7日内完成初步调查报告 及时将调查报告向同级卫生行政部门 上一级疾病预防控制机构报告 向同级药品不良反应监测机构通报药品不良反应监测机构向同级药品监督管理部门 上一级药品不良反应监测机构报告 县级疾病预防控制机构应当及时通过全国预防接种信息管理系统上报初步调查报告调查报告内容对疑似预防接种异常反应的描述 疑似预防接种异常反应的诊断 治疗及实验室检查 疫苗和预防接种组织实施情况 疑似预防接种异常反应发生后所采取的措施 疑似预防接种异常反应的原因分析 对疑似预防接种异常反应的初步判定及依据 撰写调查报告的人员 时间等 69 全国预防接种疑似异常反应监测方案 六 疑似预防接种异常分类不良反应 合格的疫苗在实施规范接种后 发生的与预防接种目的无关或意外的有害反应 包括一般反应和异常反应 1 一般反应 在预防接种后发生的 由疫苗本身所固有的特性引起的 对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应 主要有发热和局部红肿 同时可能伴有全身不适 倦怠 食欲不振 乏力等综合症状 2 异常反应 合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官 功能损害 相关各方均无过错的药品不良反应疫苗质量事故由于疫苗质量不合格 接种后造成受种者机体组织器官 功能损害 3 接种事故由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范 免疫程序 疫苗使用指导原则 接种方案 造成受种者机体组织器官 功能损害偶合症受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期 接种后巧合发病心因性反应在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或者群体的反应 70 全国预防接种疑似异常反应监测方案 五 处置原则 一 因预防接种异常反应造成受种者死亡 严重残疾或者器官组织损伤的 依照 疫苗流通和预防接种管理条例 有关规定给予受种者一次性补偿 二 当受种方 接种单位 疫苗生产企业对疑似预防接种异常反应调查诊断结论有争议时 按照 预防接种异常反应鉴定办法 的有关规定处理 三 因疫苗质量不合格给受种者造成损害的 以及因接种单位违反预防接种工作规范 免疫程序 疫苗使用指导原则 接种方案给受种者造成损害的 依照 中华人民共和国药品管理法 及 医疗事故处理条例 有关规定处理 四 建立媒体沟通机制 引导媒体对疑似预防接种异常反应作出客观报道 澄清事实真相 开展与受种者或其监护人的沟通 对疑似预防接种异常反应发生原因 事件处置的相关政策等问题进行解释和说明 71 全国预防接种疑似异常反应监测方案 监测指标 以省 区 市 为单位 每年达到以下疑似预防接种异常反应监测指标要求 疑似预防接种异常反应在发现后48小时内报告率 90 需要调查的疑似预防接种异常反应在报告后48小时内调查率 90 死亡 严重残疾 群体性疑似预防接种异常反应 对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应在调查后7日内完成初步调查报告率 90 疑似预防接种异常反应个案调查表在调查后3日内报告率 90 疑似预防接种异常反应个案调查表关键项目填写完整率达到100 疑似预防接种异常反应分类率 90 疑似预防接种异常反应报告县覆盖率达到100 72 全国预防接种疑似异常反应监测方案 二 数据的审核预防接种信息管理系统的数据由各级疾病预防控制机构维护管理 各级药品不良反应监测机构应当共享疑似预防接种异常反应监测信息县级疾病预防控制机构应当根据疑似预防接种异常反应调查诊断进展和结果 随时对疑似预防接种异常反应个案报告信息和调查报告内容进行订正和补充各级疾病预防控制机构和药品不良反应监测机构对疑似预防接种异常反应报告信息实行日审核制度 73 全国预防接种疑似异常反应监测方案 三 数据的分析利用一般情况国家 省级疾病预防控制机构和药品不良反应监测机构至少每月进行一次分析报告 市 县级疾病预防控制机构和药品不良反应监测机构至少每季度进行一次分析报告群体性反应国家 省级疾病预防控制机构和药品不良反应监测机构对于全国范围内开展的群体性预防接种活动 应当及时进行疑似预防接种异常反应监测信息的分析报告地方各级疾病预防控制机构和药品不良反应监测机构对于全省 区 市 范围内或局部地区开展的群体性预防接种或应急接种活动 应当及时进行疑似预防接种异常反应监测信息的分析报告 74 全国预防接种疑似异常反应监测方案 分析和反馈疾病预防控制机构着重于分析评价疑似预防接种异常反应发生情况及监测系统运转情况 并将分析评价情况上报同级卫生行政部门和上级疾病预防控制机构 同时向下级疾病预防控制机构和接种单位反馈药品不良反应监测机构着重于分析评价疫苗安全性问题 并将分析评价情况上报同级药品监督管理部门和上级药品不良反应监测机构 同时向下级药品不良反应监测机构反馈疾病预防控制机构和药品不良反应监测机构应当实时跟踪疑似预防接种异常反应监测信息 如发现重大不良事件 疫苗安全性相关问题等情况 应当及时分析评价并按上述要求处理 75 全国预防接种疑似异常反应监测方案 三 信息交流 国家和省级卫生行政部门 药品监督管理部门 疾病预防控制机构 药品不良反应监测机构 药品检验机构等应当每月以例会 座谈会等形式 针对疑似预防接种异常反应监测情况 疫苗安全性相关问题等内容进行信息交流如发现重大不良事件或安全性问题 部门间应当及时进行信息交流 药品监督管理部门及时向疫苗生产企业通报 76 全国预防接种疑似异常反应监测方案 职责 一 卫生行政部门和药品监督管理部门 卫生部和国家食品药品监督管理局负责对疑似预防接种异常反应监测工作的监督管理工作 联合发布全国疑似预防接种异常反应监测和重大不良事件处理的信息地方各级卫生行政部门会同药品监督管理部门负责组织开展本辖区内疑似预防接种异常反应监测 调查处理 药品监督管理部门对涉及疫苗质量问题的疑似预防接种异常反应进行调查处理省级卫生行政部门和药品监督管理部门联合发布本省 区 市 疑似预防接种异常反应监测和重大不良事件处理的信息 77 全国预防接种疑似异常反应监测方案 疾病预防控制机构地方各级疾病预防控制机构负责疑似预防接种异常反应报告 组织调查诊断 参与处理等工作 开展疑似预防接种异常反应知识宣传 对疾病预防控制人员 医务人员和接种人员进行培训 开展对下级疾病预防控制机构 医疗机构和接种单位监测工作的检查指导和信息反馈 负责辖区疑似预防接种异常反应监测数据的审核 对疑似预防接种异常反应监测数据进行分析与评价 定期与相关部门进行信息交流 开展受种者或其监护人的沟通工作中国疾病预防控制中心负责对预防接种信息管理系统的维护 对地方疑似预防接种异常反应调查诊断与处理 疑似预防接种异常反应监测培训等提供技术支持 对疑似预防接种异常反应监测数据进行分析与评价 定期与相关部门进行信息交流 78 全国预防接种疑似异常反应监测方案 三 药品不良反应监测机构地方各级药品不良反应监测机构参与疑似预防接种异常反应报告 调查诊断和处理等工作 开展药品不良反应相关知识宣传 开展对药品不良反应监测人员 疫苗生产企业和疫苗批发企业相关人员的培训 开展对下级药品不良反应监测机构 疫苗生产企业和疫苗批发企业的检查指导和信息反馈 对疑似预防接种异常反应监测数据进行分析与评价 定期与相关部门进行信息交流国家药品不良反应监测中心负责对地方疑似预防接种异常反应调查诊断与处理 疑似预防接种异常反应监测培训等提供技术支持 对疑似预防接种异常反应监测数据进行分析与评价 定期与相关部门进行信息交流 79 全国预防接种疑似异常反应监测方案 四 药品检验机构对导致疑似预防接种异常反应的可疑疫苗 稀释液或注射器材等进行采样和相关实验室检查 并向药品监督管理部门报告结果 五 疫苗生产企业 批发企业向受种者所在地的县级疾病预防控制机构报告所发现的疑似预防接种异常反应 向调查人员提供所需要的疫苗相关信息 六 医疗机构向所在地县级疾病预防控制机构报告所发现的疑似预防接种异常反应 对疑似预防接种异常反应进行临床诊治 向调查人员提供所需要的疑似预防接种异常反应临床资料 七 接种单位向所在地县级疾病预防控制机构报告所发现的疑似预防接种异常反应 向调查人员提供所需要的疑似预防接种异常反应临床资料和疫苗接种等情况 80