《正常分娩机制》妇产科

妇产科住培医师 陈菲,正常分娩,分娩（delivery）,妊娠满28周（196日）及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程，称为分娩。,流产,早产,过期产,足月产,受孕,满28周,满37周,满42周,分娩,第一节 分娩动因,炎症反应学说 内分泌控制理论前列腺素PG雌激素E、孕激素P、内皮素ET缩宫素与缩宫素受体皮质醇激素 机械性理论子宫增大、胎儿成熟 神经介质理论交感神经 乙酰胆碱,第一节 分娩动因,胎儿 胎盘 母体,胎儿成熟 胎先露部下降,催产素,胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴,C19甾体激素 皮质醇,蜕膜激活释放细胞因子 IL-18.IL-6.IL-8.TNF,E2 P E2/P ,羊膜产生PGE2(促进宫颈成熟) 蜕膜产生PGF2（促进子宫收缩）,硫酸酯酶释放 胶原酶激活,子宫肌伸展 宫内压,催产素分泌,神经垂体,子宫增大,宫内压,宫颈软化,硫酸软骨素 透明质酸 胶原分解,宫颈成熟,神经介质,子宫肌细胞间隙链接形成 细胞内Ca2+ 缩宫素受体,子宫肌收缩,分娩发动,第一节 分娩动因,分娩发动是炎症细胞因子、机械性刺激等多因素综合作用的结果。宫颈成熟是分娩发动的必备条件。 缩宫素与前列腺素时促进宫缩的最直接因素。,第二节 影响分娩的因素,影响分娩的四个因素,产力产道胎儿精神心理因素,若各因素均正常并能相互适应，胎儿能顺利经阴道自然娩出，则为正常分娩。,产力将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。,子宫收缩力节律性,节律性：是临产的重要标志。每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），一般持续约30秒左右，随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期，一般5-6分钟，此时子宫肌肉松弛。当宫口开全后，间歇期仅1-2分钟，宫缩持续时间长达约60秒，阵缩如此反复出现，直至分娩全程结束。宫缩强度也随产程进展逐渐增加，宫腔压力由临产初期25-30mmHg，至第一产程末增至40-60mmHg，第二产程宫缩极期时可高达100-150mmHg，而宫缩间歇期宫腔压力仅为6-12mmHg。宫缩的节律性对胎儿血流灌注有利。,子宫收缩力,对称性：极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下依次减弱，宫底部收缩力的 强度几乎是子宫下段的2倍。缩复作用：宫体部平滑肌为收缩段。子宫收缩时肌纤维缩短变宽， 间歇期肌纤维不能恢复到原长度，经反复收缩，肌纤维越来越短，使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失。,正常宫缩源于两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中， 左右对称，再以2cm/s的速度向子宫下段扩散，约需15s均匀协调地扩展至整个子宫。,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。,产道,骨产道,软产道,骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面,子宫下段子宫颈骨盆底组织、阴道及会阴,骨产道,入口平面（横椭圆形）入口前后径：又称真结合径。耻骨联合上缘中点 至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm，其长 短与胎先露衔接关系密切。,中骨盆平面（纵椭圆形）为骨盆最小片面。中骨盆横径：又称坐骨棘间径。指两坐骨棘间的 距离，正常值平均10cm，其长短与胎先露内旋转 关系密切。,出口平面（菱形）。出口横径：又称坐骨结节间径。指两坐骨结节末端 内缘的距离，正常平均值为9cm，此径线与分娩关系 密切。,骨产道,骨盆轴连接骨盆各平面终点的假想曲线，称为骨盆轴。此 轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。,骨盆倾斜度指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一 般为60°。,软产道,子宫下段的形成：由非妊娠时长约1cm的子宫峡部伸展形 成。临 产时长达7-10cm。生理性缩复环 宫颈的变化：宫颈管消失(初产妇与经产妇不同)宫口扩张 骨盆底组织、阴道及会阴的变化：5cm变成2-4mm,软产道,1、分娩时子宫颈口扩张的机制下列哪项是不恰当的A. 是前羊水囊扩张的作用B. 是子宫体肌肉缩复作用向上牵拉的结果C. 破膜后胎先露直接压迫子宫颈D.子宫颈扩张的快慢是决定产程长短的因素之一E. 初产妇的子宫颈消失与子宫颈扩张同时进行2、分娩期宫颈扩张主要依靠下列哪项A. 子宫收缩及缩复向上牵拉B. 腹压C. 宫腔内压D. 通过羊水压力传导的压力E. 宫缩时前羊水的回流，以利胎先露直接压迫,软产道,3、关于生理性缩复环，下列正确的是A. 宫缩使子宫上、下段肌壁厚度不同，在子宫外面有一环状隆起B. 是先兆子宫破裂征象之一C. 系因宫体缩复作用及子宫下段牵拉扩张所致D. 常伴有胎儿窘迫E. 常提示胎儿有胎儿先露部下降受阻,胎儿取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形,胎儿大小决定分娩难易的重要因素之一。1）胎头颅骨由两块顶骨、额骨、颞骨 及一块枕骨构成。两顶骨之 间为矢状缝，顶骨与额骨之 间为冠状缝，顶骨与枕骨之 间为人字缝，两额骨之间为 额缝，颞骨与顶骨之间为颞 缝。两颅缝交界处较大空隙为囟门，胎头前方菱形为前囟（大囟 门），位于胎头后方三角形为后囟（小囟门）。,胎儿取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形,胎儿大小决定分娩难易的重要因素之一。2）胎头径线1.双顶径（BPD）：为两侧顶 骨隆突间的距离，是胎头最大横 径，足月时平均约9.3cm。2.枕额径：为鼻根上方至枕骨 隆突间的距离，胎头以此径线衔 接，足月时平均约11.3cm。3.枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方相连 处之间的距离，胎头俯屈后以此径通过产道，足月时平均9.5cm 4.枕额径：又称大斜径，为额骨下方至后囟顶部间的距离，足 月时平均约13.3cm。,胎儿取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形,胎位产道为一纵行管道，纵产式（头先露或臀先露），胎体纵 轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。头先露较易通过产道臀先露，产道不能充分扩张，且胎头娩出时无变形机会致 娩出困难肩先露，足月活胎不能通过产道 胎儿畸形脑积水、联体儿、大腹儿易难产,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变 心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力、产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化 胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制度）,第三节 枕先露的分娩机制,分娩机制：指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动。衔接下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎肩及胎儿娩出,衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。,胎头取半俯屈状态以枕额径进入骨盆入口，由于枕额径大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。,下降胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。,下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍 回缩。临床上将胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志， 尤其在活跃晚期和第二产程。,俯屈,当胎头以枕额径进入骨盆腔将至骨盆底时，原处于半俯 屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下 颌靠近胸部，以最小的枕下前囟径取代较大的枕额径，变胎 头衔接时的枕额周径（平均34.8cm）为枕下前囟周径（平均 32.6cm），以适应产道形态，有利于胎头继续下降。,内旋转胎头围绕骨盆纵轴向前旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口平面前后径相一致的动作。,内旋转从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成，以适应 中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头下降 。胎头向前向中线旋转45°时，后囟转至耻骨弓下。胎头于第一产程末完成内旋转动作 作。,仰伸,完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时， 宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向 前推进，两者共同作用的合力使胎头沿骨盆轴下段向下向前 的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓 为支点，胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏依次由会 阴前缘娩出。当胎头仰伸后，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆 入口。,复位及外旋转,胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部 再向左旋转45°，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转 45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向， 胎头枕部则需在外继续向左旋转45°以保持胎头与胎肩的垂 直关系，称为外旋转。,胎肩及胎儿娩出,胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出 ，随即后（左）肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体 及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。,枕左前分娩示意图,考考我（单选）,1、指出下列分娩机制，哪项是正常的A. 衔接：初产妇与经产妇胎头均于临产后衔接B. 俯屈：大囟门位置下降最低C. 内旋转：大囟门转向母体前方D. 仰伸：颏部紧贴胸部E. 外旋转：胎头随胎肩的内旋转而在外旋转2、关于枕先露的分娩机制，正确的是下列何项A. 胎头进入骨盆入口时以枕下前囟径衔接B. 胎头降至骨盆底时开始俯屈C. 胎头在中骨盆开始内旋转D. 宫缩和腹压促使胎头仰伸E. 分娩过程中胎头呈持续性下降,考考我（多选）,1、对于分娩机制中内旋转，下列哪项是恰当的A. 使胎头矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致B. 在中骨盆进行C. 胎头内旋转向后旋转45°D. 内旋转后，胎头后囟转至耻骨弓下E. 在第一产程末完成内旋转2、对于分娩发动的内分泌控制理论，比较公认的是下列哪项A. 血中缩宫素浓度升高B. 缩宫素受体增多C. 血中PGE2和PGF2增加D. 羊水中PGE2和PGF2增加 E. 血中孕酮值显著下降1、ABDE 2、BCD,THANK YOU！,