《分娩机制与产程处理》

分娩机制与产程处理,一、枕先露分娩机制,分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的 不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其 最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占95.55%97.55%，以枕左 前位最多见。如前所述，骨盆轴方向代表胎儿娩出路线， 是通过骨盆各假想平面的中点的连接线，上段 向下、向后，中段向下，下段向下、向前。,骨盆入口平面横径斜径前后径，中骨盆 平面和骨盆出口平面均为前后径横径。分娩 时，胎儿适应骨盆的特点，在下降过程中被动 地进行衔接、俯屈、内旋转、仰伸、复位、外 旋转，以胎头最小径线通过产道，从而完成分 娩过程。,枕先露正常分娩机制，以枕左前位为例， 1.衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎 头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为 衔接（图1）。,图1 胎头衔接,胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以 枕额径（11.3cm）进入骨盆入口，由于枕额 径大于骨盆入口前后径（11cm），胎头矢状 缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨 盆左前方。部分初产妇在预产期前1-2周内胎头衔 接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警 惕有无头盆不称。经产妇多于临产后胎头衔 接。,2.下降：下降指胎头沿骨盆轴前进的动作。 下降呈间歇性，贯穿于整个分娩过程中，与其 他动作相伴随。促使胎头下降的动力有： 宫缩时通过羊水传导的压力由胎轴传至胎头； 宫缩时子宫底直接压迫胎臀； 腹肌收缩的压力； 胎体伸直伸长使胎头下降。,初产妇因为宫口扩张缓慢以及盆底软组 织阻力大，故胎头下降的速度较经产妇慢。临床上将胎头下降的程度作为判断产程 进展的重要标志。伴随着胎头下降过程，胎儿受骨盆底的 阻力作用，同时发生俯屈、内旋转、仰伸、 复位及外旋转等分娩动作。,3.俯屈：当胎头以枕额径进入骨盆腔降至 骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌 阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颏接近胸 部，变胎头最小的枕下前囟径（9.5cm）代替 较长的枕额径（11.3cm），以胎头最小径线适 应产道的最大径线下降（图2）。,图2 胎头俯屈 （1）未俯屈（2）俯屈,4.内旋转：胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其 矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动 作称为内旋转。内旋转从中骨盆开始至骨盆出口平面完成， 以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特 点，有利于胎头下降。枕先露时，胎头枕部到达骨盆底位置最低， 肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小，部位宽 的前方，枕左前位的胎头向前旋转45°。胎头 向前向中线旋转45°时，后囟转至耻骨弓下(图3)胎头于第一产程末完成内旋转动作。,图3 胎头内旋转 （1）未内旋转（2）已内旋转,5.仰伸：完成内旋转后，当完全俯屈的胎头 下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下 降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的 共同作用（合力）使胎头沿骨盆轴下段向下前的 方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时， 以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、 额、鼻、口、颏由会阴前缘相继娩出（图4）。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨 盆入口。,图4 胎头仰伸,6.复位：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆 入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎 肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°称为 复位。,7.外旋转：胎肩在盆腔内继续下降，前 （右）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径 转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部 需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩 的垂直关系，称为外旋转（图5）。,图5 胎头外旋转,8.胎肩及胎儿娩出：胎头完成外旋转后， 胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后 （左）肩从会阴前缘娩出（图6）。胎头是胎体周径最大部分，亦是分娩最 困难的部分，当胎头及抬肩娩出后，胎体及 胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。至此，胎儿 娩出过程全部完成。,前肩娩出 后肩娩出图6 胎肩娩出,图7 枕先露分娩机制,二、产程,（一）总产程及产程分期1.总产程：即分娩全过程，是指从开始 出现规律宫缩到胎儿胎盘娩出。分为3个产程。2.第一产程：从规律宫缩宫口开全。 初产妇的宫颈较紧，宫口扩张较慢，需1112 小时；经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，需 68小时。,3.第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口完 全扩张（开全）到胎儿娩出结束是娩出胎儿的 全过程。初产妇需12小时，不应超过2小时；经 产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时 者，不应超过1小时。4.第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩 出开始到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的 过程，需515分钟，不应超过30分钟。,（二）第一产程的临床经过与处理1.临床表现（1）规律宫缩：初起时宫缩持续时间较短（约30秒） 且弱，间歇期较长（56分钟），随产程进展，持续时 间渐长（5060秒）且强度增加，间歇期渐短（23分 钟）。当宫口近开全时，持续时间可达1分钟更长，间歇 期仅12分钟。（2）宫口扩张：通过肛诊或阴道检查可以确定宫口 扩张程度。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后 速度加快。若不能如期扩张，多因宫缩乏力、胎位异常、 头盆不称等原因。,（3）胎头下降程度：定时肛查或阴道检查 能明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断 胎位。胎头下降程度是决定能否经阴道分娩的 重要观察项目。（4）胎膜破裂（破膜）：破膜多发生在宫 口近开全时。2.观察产程及处理为了细致观察产程，发现异常能尽早处理， 目前多采用产程图。 （1）在分娩过程中将宫口扩张及胎头下降情况 连续描绘所形成的图型称为产程图。,产程图的绘制：临床产程图有交叉型和伴行型两种类型。 现介绍伴行型产程图，其宫口扩张曲线和先露 下降曲线均伴随产程进行，自左下向右上伴行 上升，两线达终点时胎儿娩出，这种伴行便于 对比及发现异常。产程图上最低水平线代表分娩时间，以小 时为单位，每小时为一格。左侧垂直线代表宫 口开大，以cm为单位；右侧垂直线代表胎头下 降的位置、胎先露最低部分与坐骨棘平面的关 系。,在产程观察过程中，把每次肛查或阴道检 查所得宫口扩张及先露高度的情况记录在座标 图上，用红色“”表示宫口扩张，兰色“×” 表示先露下降，依次将每次记录连结成线，绘 成二条曲线，则分别为宫口扩张曲线和胎头下 降曲线。（图8）。为排除假临产，在宫颈口扩张2厘米时才 开始记录产程图表。临产后宫口扩张2厘米以 前，均用文字记录于病历纸上。,图8 伴行式产程图,伴行型产程图中画有两条斜线，即活跃期的警戒 线及处理线，两线之间为警戒区。其原理是根据宫口 扩张不得1cm/小时。若从宫口开2cm处开始画产程图， 预计8小时后宫口开全，连接2cm及10cm两点画一斜线 作为警戒线，相隔4小时处画一条斜行平行线作为处理 线。两线间即为警戒区（图9）。如宫口扩张曲线超越警戒线，而未达处理线，其 手术分娩（包括产钳、剖宫产等）机会达30%以上，所 以必须严密观察，寻找产程延长的原因。如超越处理 线，其手术分娩机会高达60%以上，更应积极找出原因， 及时采取有效措施以保证母婴健康。,图9 伴行式产程图（警戒线和处理线）,产程曲线的分期 1）宫口扩张曲线分为第一产程及第二产程，第 一产程又分为潜伏期与活跃期，活跃期再分为3 个阶段 a 加速期；b 最大加速期；c 减速期。 潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。 此期间扩张速度较慢，平均23小时扩张1cm， 需8小时，最大时限为16小时（超过16小时称潜 伏期延长）。 活跃期指宫口开大3cm至宫口开全。此期间扩张 速度加快，需4小时，最大时限为8小时（超 过8小时称活跃期延长）。,活跃期又划分3期，加速期是指宫口扩张3cm 至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期是指宫口 扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期是指宫口扩 张9cm至开全（10cm），约需30分钟，随后进入 第二产程。2）胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘 平面关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标 志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0” 表达；在坐骨棘平面上1cm，以“-1”表达；在 坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，余以此类 推（图10）。,图10 胎头高低的判定,正常孕妇胎头下降曲线可分为三个时期： a 胎头下降潜伏期：相当于宫口扩张的潜伏期加 活跃期的加速阶段（临产开始到宫口扩张达4cm）， 胎头自-1cm降至+0.5cm。 b 胎头下降加速期相当于宫口扩张的最大加速阶 段（宫口扩张4cm到9cm），胎头由+0.5cm降至+2 cm。 c 胎头急速下降期相当于宫口扩张的活跃期的减 速阶段加第二产程。虽宫口扩张缓慢，但胎头下 降加速，共3cm。胎头于产程潜伏期下降不明显，于活跃期下 降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为估计分 娩难易的有效指标。,（2）异常产程曲线的识别与处理 潜伏期超过16小时称为潜伏期延长。国内外 报道有9小时、12小时、16小时、18小时及20 小时不等。原因多数是由于产妇对分娩恐惧而 引起原发性子宫收缩乏力，部分是由于轻度胎 方位异常或骨盆异常，说明单纯潜伏期异常应 视为有隐蔽性难产因素存在，临床上不可忽视。 一般说来，潜伏期对胎儿窒息发生率的影响不 大，潜伏期延长的处理主要为解除产妇的紧张 情绪，镇痛常用哌替啶（度冷丁）100mg肌注， 让其休息。,注意营养和纠正水、电解质平衡。潜伏期延长 有人不主张人工破膜，肌注度冷丁100mg后，观 察46小时，如宫缩仍不能转强，在无禁忌症 的情况下，静滴催产素。本院处理原则为孕妇如确已临产，潜伏期 已过8小时，则肌注度冷丁100mg，让其休息4 6小时，如产程无进展则阴道检查，人工破膜， 破膜后2小时，如宫缩不转强，则在专人观察 下，静滴催产素。,活跃期延长：如果宫口开大速度1cm/小时， 或活跃期超过8小时，则称为活跃期延长。经 4小时宫口开大无进展称活跃期停滞。两者都 应注意有无头盆不称。如无头盆不称，则处理 主要为刺激，包括人工破膜，静滴催产素等， 经加强宫缩后观察24小时，如仍无进展可考 虑剖宫产术。,胎头下降迟缓：胎头下降在潜伏期下降缓慢， 不宜做为判断分娩进展指标。初产妇在胎头下 降加速期，如下降1cm2°30，急速下降期 1°,则称为胎头下降迟缓。胎头下降异常较 宫口扩张异常更为重要，其诊断也比较困难， 不要把胎头的水肿拉长和颅骨重叠加重误认为 胎头下降，必须结合耻联上所摸到的胎头剩余 部分加以综合考虑。,（3）产程图的意义 产程图用图形记录使产程中的变化一目瞭然， 易于发现问题。图形记录只需画点线及符号，比 文字记录简便。 产程图可作为分娩时产程处理的参考，对基层 更有实用意义，进入警戒线者应严密观察，酌情 处理，越过处理线者，应及时转院。 使滞产发生率，手术产率和围生儿死亡率明显 下降。1972年Philpott应用产程图，与1966年比 较，初孕妇和围生儿情况有明显改善（表3）。,三、第一产程中头盆不称的识别与处理,有两种类型的头盆不称：第一型是解剖上的， 由于胎头与骨盆大小不称；第二型是机制上的，由 于胎头持续于俯屈不够或不俯屈，或甚至于仰伸的 姿势，使胎头通过产道的径线增加12cm，导致头 盆不称（如发生于持续性枕横位与枕后位）。临床 上这两种类型不称很难区分，它们可以同时并存于 某一病例中。,（一）临床表现： 1.胎膜早破：胎膜早破往往是难产的先兆征象。 2.原发性子宫收缩乏力：在产程早期有时很难与假临产鉴别。用镇静剂后宫缩既不停止也不转变为正常宫缩者，则应考虑有头盆不称、胎头位置不正，原发性宫缩乏力有时是梗阻性分娩的表现。 3.潜伏期延长：潜伏期延长中头盆不称及胎头位置异常的发生率均高于正常潜伏期延长者，是难产的最早信号。,4.胎头不衔接或延迟衔接：正常情况宫口扩张5cm时胎头应已衔接，若在宫颈口扩张5cm以后胎头方衔接者称为延迟衔接。若扩张5cm以后直至宫口开全，胎头始终未能衔接者，说明存在严重的头盆不称。 5.宫口扩张延缓或组滞 6.活跃期延长及停滞 7.继发性子宫收缩乏力：这种情况多是头盆不称、胎头位置异常使阻力增加引起的后果,8.胎头下降延缓或阻滞初产妇的胎头下降率1cm/小时为下降延缓，若下降停止1小时以上而无进展为下降阻滞。胎头下降异常提示胎儿在中骨盆一出口面遇到困难，往往由头盆不称等引起。 9.产妇表现：产程延长产妇常烦躁不安，体力衰竭，并伴有失水、口干、体温升高等。宫颈、阴道水肿：胎头压迫过久所致。肠胀气和尿潴留。严重者发生先兆子宫破裂及子宫破裂。,10.胎儿方面的表现：宫内窘迫，胎儿颅骨过度重叠，胎头严重水肿，胎头血肿。 （二）处理： 1.选择性剖宫产：头盆明显不称，头盆评分5分者需做选择性剖宫产。 2.临产过程中应考虑做剖宫产者 严重胎头位置异常如高直后位、枕横位中的前 不均倾位、额位及颏后位，这些胎位往往在宫口 扩张3-5cm后，经阴道检查证实。,临产后产程停止进展检查有明显头盆不称者。 经过积极处理宫颈始终未能开全者。 胎头始终未能衔接者。 子宫收缩乏力，经积极处理后仍无进展者。 3.试产：除符合以上选择性剖宫产条件者外，头先露的初产妇均应经过试产。 一般过程：给以舒适的待产环境及有利的待产 体势，纠正骨盆倾斜度等；注意水分与营养的补 给；保持盆腔脏器空虚以免阻碍胎头下降。,按产程曲线异常表现进行处理。 四、第二产程正常经过与处理（一）初产妇第二产程需1-2小时，不应超过2小时； 经产妇通常数分钟即可完成，不应超过1小时。 （二）观察产程及处理 1.密切监测胎心，最好用胎儿监护仪监测，若发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩； 2.指导产妇屏气。 3.做好接产准备。 4.接产。,五、第三产程异常的诊断与处理第三产程，又称胎盘娩出期。从胎儿娩出 开始到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过 程，需5-15分钟，不应超过30分钟。 （一）预防产后出血。 （二）人工剥离胎盘，植入性胎盘，不应强行 剥离。,感谢大家聆听！,