无创正压通气的常见问题和解决方法ppt课件

无创正压通气临床应用常见问题和解决方法 1 无需插管 避免相应的并发症 避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽 饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机 无创通气的优点 Ambrosino1996 2 NIPPV临床应用的常见问题 对NIPPV的认识不足有创与无创的合理选择适应症与禁忌症合理的呼吸机选择连接方法的选择临床应用工作程序监护常见不良反应的认识和解决 3 一 NIPPV有效性与局限性的认识 4 NPPV43例RR30 min PaO2 45mmHg对照42例pH 7 35NPPV20cmH2O 给氧 调节SaO2至 90 每天6小时pH7 27 0 10 7 31 0 09PaO2 mmHg 41 10 66 171小时PaCO2 mmHg 70 12 68 13NPPV后结局 需插管 NPPV11 43 26 对照31 42 74 P 0 001 Brochard1995 无创正压通气治疗COPD急性加重 5 早期应用无创正压通气治疗COPD急性加重期的前瞻性随机对照研究 全国无创机械通气协作组2003年10月 6 pH值在两组之间的比较 7 PaCO2值在两组之间的比较 8 PaO2值在两组之间的比较 9 呼吸频率在两组之间的比较 10 11 住院死亡率在两组之间的比较 12 34例达到插管标准病人的预后 13 NIPPV治疗严重的呼吸衰竭 21例严重 型呼衰 多种病因 PaCO2 104 14mmHg 拒绝插管面罩NIPPV 严密床旁监护成功 15 21 失败 6 21 朱新发等 中华结核和呼吸杂志 2003 14 结论 早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人 改善病理生理状况减少对气管插管的需求对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果pH 7 25并且PaCO2 45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的 15 NIPPV在急性呼衰中的局限性 除了COPD以外 其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分缺乏公认的应用指征疗效判断标准 成败预测的指标不明确对气道保护能力差通气保证低相应的不良反应和并发症 16 三 NIPPV的适应症与禁忌症 17 临床应用的指征和时机选择 缺乏统一的标准早期呼吸衰竭的治疗 预防呼吸衰竭的发展替代插管意外拔管或拔管失败的补救有创 无创序贯治疗策略 Wunderink RespiratoryCare1997 42 367 18 无创正压通气的应用范围 早期 慢性呼吸衰竭 COPD急发 型呼吸衰竭 心源性肺水肿 ALI ARDS 手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病 脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他 OSA 康复等 AJRCCM 2000 19 适应症与疾病的关系 依据充分的疾病 COPD急性加重有一定的依据或尝试性应用 心源性肺水肿 CPAP 型呼衰哮喘急性发作手术后呼衰慢性呼吸衰竭辅助撤机等 20 NIPPV指征 COPD等引起的急性呼衰 1 有急性呼吸窘迫的症状和体征 1 中重度气促或气促比平时明显加重 2 呼吸频率 24次 分 辅助呼吸肌动用 反常呼吸 2 气体交换的异常 1 PaCO2 45mmHg pH 7 35 2 PaO2 FiO2 200mmHg MehtaSandHillNS AJRCCM2001 21 限制性或中枢性的低通气指征 1 症状 疲劳 早晨头痛 嗜睡 恶梦 遗尿 气促等 2 体征 肺心病的体征 3 气体交换的指标 1 白天PaCO2 45mmHg或 2 夜间血氧饱和度下降 SatO25分钟或超过10 的总睡眠时间 4 其它的指征 1 急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留 2 因急性呼吸衰竭而反复住院 3 睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效 MehtaSandHillNS AJRCCM2001 22 COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征 1 症状 疲劳 嗜睡 气促等 2 气体交换的异常 1 PaCO2 55mmHg或PaCO2在50 54mmHg之间伴SatO24小时 天 和有效者继续使用 MehtaSandHillNS AJRCCM2001 23 无创正压通气的禁忌症 心跳呼吸停止自主呼吸微弱 昏迷不合作多器官功能衰竭血流动力学不稳定严重脑部疾病等 上气道固定阻塞呕吐 肠梗阻 消化道大出血或穿孔误吸可能性高 气道保护能力差 气道分泌物多 排痰障碍面部创伤 术后 畸形 24 无创正压通气的相对禁忌症 极度紧张严重肥胖气道分泌物多 严重感染严重的氧血症严重酸中毒 pH 7 20 近期上腹部手术后 25 二 无创与有创的合理选择 26 27 有创与无创通气应用指征的对比 有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差 无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好 28 COPD急性加重 通气的参考指征 中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸pH45mmHgRR 25BPM 严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸RR 35BPM危及生命的低氧 PaO260mmHg 无创有创 GOLD2004 29 动态掌握无创与有创的选择 积极的常规治疗 鼻 面罩通气 1 4小时后如无改善 PaCO2 16 pH 7 30 PaO2 5 3Kpa或OI 164mmHg 气管插管和有创通气 常规脱机 面罩无创通气协助脱机 30 四 人员的培训和配备 31 NIPPV对医务人员的要求更高 可以随时试用 随便可以用简单易用 容易掌握需要同时解决舒适性和有效性提高耐受性才能保证依从性 32 医院内NIPPV呼吸机的要求 基本要求压力控制能够提供至少30cmH2O压力吸气流量至少60l min辅助 控制模式和压力支持模式呼吸频率至少40次 分敏感的流量触发脱管报警 可选择的更高要求短的压力上升时间可调节的压力上升时间可调节的吸气触发水平可调节呼气触发水平可调节I E比值 A C模式时 短时报警暂停内置电池可维持1小时以上辅助控制面板 有盖和锁定功能简易控制按钮LED LCD显示 BTSStandardsofCareCommitteeThorax2002 33 无创正压通气模式 常用压力支持SIMV容量转换压力转换 新模式压力调控容量转换 PRVC 容量辅助压力增强通气 PressureAugmentedVentilation 按比例辅助通气 ProportionalAssistedVentilation 依从性 PSV优于CMV 34 NIPPV通气模式与临床疗效 缺乏系统的研究不同的模式对依从性和疗效有影响心源性肺水肿 CPAP优于PSV 呼衰 推荐CPAP作为首选的治疗 BTS 2002 35 病情由重转轻到康复过程 完全控制通气 部分控制通气 辅助通气 36 七 提供多种连接方法 常用的连接方法 鼻罩 面罩 鼻囊管或接口器等不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响固定头带的选择 37 38 39 40 Total FaceMask Placethechinintothemaskfirstthen rollonthemask Aircirculatesinlowerportion cone ofmaskEyearea airisstagnantBuiltinexhalationportbynose 41 连接方法的选择 理想的连接是成功的关键 舒适性密封性死腔的大小 稳固性简便性安全性 42 连接方法对疗效的影响 43 八 建立规范操作程序 增加依从性提高疗效减少不良反应和并发症避免延误插管 44 NIPPV的基本工作程序 1 合适的工作 监护条件2 掌握适应症和禁忌症3 病人的教育4 体位 头高30度以上 5 选择和试配带合适的连接器6 选择呼吸机 7 开动和连接呼吸机 参数的初始化 8 逐渐增加辅助通气的压力和容量 适应过程 严密的监护 疗效判断11 防治并发症和不良反应12 辅助治疗 湿化 排痰等 MehtaS和HillNSAJRCCM 2001 45 九 密切监测 监护的必要性 减少不良反应 提高耐受性 提高疗效 避免延误插管等 46 NIPPV过程中的监测 一般生命体征监测 神志 血压 一般状态等呼吸系统症状和体征 呼吸频率 胸腹动度 辅助呼吸肌活动 肺呼吸音等呼吸机通气参数 潮气量 压力 频率 吸气时间 漏气量 人机同步性等血氧饱和度和血气分析 体表Sat2 pH PaCO2 PaO2 氧合指数等不良反应 呼吸困难加重 胃胀气 误吸 罩压迫 口咽干燥 鼻樑皮肤损伤 排痰障碍 不耐受 恐惧 睡眠性上气道阻塞等其他 心电监护 胸部X线等 47 十 疗效判断 开始治疗疗效判断的指标 临床 血气判断标准 临床 气促改善 辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失 呼吸频率减慢 血氧饱和度增加 心率减慢等 血气 PaCO2下降 16 pH 7 30 PaO2 5 3Kpa 初始治疗有效 最终指标 避免插管 康复出院 其他 48 NPPV治疗失败的标准 神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重RespiratoryCare1997 42 364 367 1 4小时后如无改善 PaCO2 16 pH 7 30 PaO2 5 3Kpa或OI 164mmHg 49 十一 常见问题 1 1 连接方法不合适 试用不同类型的连接 鼻罩 面罩 接口器 鼻囊管 新的罩 2 缺乏正确操作次序和逐渐适应过程 3 人机的不同步 常见的原因有 不能触发吸气 漏气 通气模式和参数设置不合理等 对策 新的同步触发方式 如 流量触发 容量触发 流量自动追踪等 合理使用PEEP 经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式 如 PSV等 4 缺乏严密监护 病人不适或有不良反应未能及时处理 50 十三 常见不良反应与防治 1 胃胀气 控制吸气压力 25cmH2O 避免在昏迷患者中应用 胃管引流误吸 半坐卧位 免饱餐 胃动力药口咽干燥 湿化器 间歇喝水罩压迫和鼻樑皮肤损伤 合适的罩 调整罩的位置和固定张力 间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩 漏气 如上述 51 常见不良反应与防治 2 排痰障碍 间歇主动咳嗽 鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰 恐惧 幽闭症 合适的教育和适应过程 观察其他病人的成功的应用 睡眠性上气道阻塞 侧卧 PEEP的调节 下颌抬高 鼻刺激症状 流涕 鼻塞 吸入激素等 52 NIPPV总结 对合适的病人有明显的辅助通气作用 减轻症状 减少插管 特别适用于早期 慢性呼衰 规范工作和合理的应用程序严密监测治疗过程对常见问题和不良反应及时处理提高应用水平 53 谢谢聆听 54