参保人员异地居住定点医疗机构申请表

泰安市泰山区城镇职工基本医疗保险身份证号姓名性别出生年月年 月异地居住地通讯地址 省 市 区（县、市）街道（乡、镇） 社区（村）邮政编码联系电话泰安市通讯地址联系电话选定居住地公立医院二级医院医院名称三级医院医院名称联系电话联系电话联系人 联系人医院盖章年 月 日医院盖章年 月 日居住地社保医疗保险经办机构盖章年 月 日参保单位盖章（个人参保此处不填）年 月 日参保人所属医疗保险经办机构盖章年 月 日参保人员异地居住定点医疗机构申请表说明：1、选择定点医疗机构必须是当地医保部门公布的基本医疗保险定点机构，二、三级医院各选一所。2、本表一式两份，可复印，本人、医保科分别留存，就诊时应在所选定点医院就诊。3、就医出院后一个月内持病人医疗保险证、发票、住院费用（总）清单、住院病历复印件交由单位来医保科报销。4、咨询电话：0538-8666461、8629575、8629571（填表说明见第二页）参保职工或个人异地居住或长期驻外办理备案手续说明参保职工或个人长期驻外工作或异地居住，可在当地选择两家综合性公立医院作为自己的定点医院，并填写长期驻外参保人员定点医疗机构申请表或参保人员异地居住定点医疗机构申请表，由医院盖章，居住地医疗保险经办机构盖章和单位盖章（个人参保无需盖章）后到泰山区社保局医保科进行备案。需要住院治疗时先自负住院费用，然后持住院收费票据、治疗清单、病历复印件到泰山区社保局医保科办理结算报销。