儿科鉴定总结ppt课件

2014年阜阳市医学会儿科鉴定总结,1,鉴定一,患儿，男，2岁2月。主因“反复发热、呕吐2天”，于2014年3月4日04时50分入住我市某某医院儿科 。 入院时情况：患儿2天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5左右，热型不规则，恶心、呕吐数次，无咳嗽及皮疹，到该院门诊就诊，门诊血RT：WBC17.27×109/L,N69.84%,予以静滴哌拉西林舒巴坦、喜炎平、地塞米松治疗，症状无好转，反复发热，今日再次发热，频度及热度交前增高，呕吐症状较前稍好转，退热疗效不佳来院 。,2,鉴定一,查体：T:38.9，P:139次/分，R:38次/分，体重：13Kg，神清，精神一般，咽部红，双扁桃体不大，颈软，双肺呼吸音粗，无罗音，心律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，NS(-)。 初步诊断：急性上呼吸道感染。完善三大常规、肝肾功能、CRP、心肌酶谱、电解质等相关检查，予以抗感染、对症支持处理。,3,鉴定一,4日18:10分患儿突然出现牙关紧闭、口吐白沫、双上肢稍强直等抽搐症状，18:20分出现呼吸、心跳停止，立即予以心肺复苏术后转入重症医学科。于2014年3月31日 21:00临床死亡。死亡原因：多脏器功能衰竭。死亡诊断：1、重症手足口病，病毒性脑炎，右上肺炎；2、呼吸、心跳骤停，心肺复苏术后，缺氧缺血性脑病；3、呼吸衰竭；4、感染性休克，多脏器功能衰竭。,4,鉴定意见,患儿在医方儿科门诊初次就诊，医方初步诊断为“急性上呼吸道感染”，符合当时的临床表现。但无门诊病历记录，违反安徽省病历书写规范。 患儿入院时无手、足、口等部位皮疹，按照卫生部手足口病预防控制指南（2009版），不宜诊断为“手足口病”。患儿以“发热、呕吐”为主诉入院，缺乏上呼吸道感染的局部症状，医方未能及时进行必要的相关鉴别诊断方面的辅助检查。,5,鉴定意见,医方对患儿的病情变化缺乏预见性，对病情严重程度估计不足。当患儿病情发生变化时，值班医生临床观察不仔细，未有及时向上级医师汇报，无病程记录。化验检查有异常，病程中无分析记录。 医方对患儿最后诊断为“重症手足口病，病毒性脑炎”依据充分，诊断正确，患儿死亡主要系自身疾病发展所致。,6,鉴定意见,综上所述，医方在患儿的诊疗活动中存在一定的医疗过失，患儿的损害后果与患儿的自身疾病和医方的医疗行为均有因果关系，医方承担次要责任。,7,个人体会,手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，进展快，病死率高。手足口病的诊断，根据患儿手、足、口腔、臀部的典型皮疹大多不难诊断。 部分肠道病毒71型（EV71）感染患儿可以在病程中始终没有皮疹出现，或者皮疹不典型，或出现的时间短，临床上很难早期诊断。,8,个人体会,对该类患儿早期普遍进行EV71病原学检查，即不现实（经济上及时间上均不允许），也有方法上的缺陷，（因为检查EV71抗体需要35天以后才阳性，检查病毒核酸虽然可以早期诊断，但需要较长的时间才能出结果，并且试验室要求严格，也有一定的假阴性 。 该类患儿可能很快出现肺出血、呼吸、循环衰竭，也可不引起肺出血，仅导致中枢性呼吸、循环衰竭，死亡率极高，极易引起医疗纠纷。,9,个人体会,但肠道病毒71型（EV71）感染重型患儿早期往往有一定表现： （一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。 （二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。 （三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。,10,个人体会,（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。 （五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。 （六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,11,在临床工作中，临床医师对EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度等，并及时记录。至于出现呼吸、循环的变化，往往已是晚期表现，临床医师不应该不认识。 我们的工作体会是对5岁以下所有的发热患儿，在就诊时都要询问和观察精神状态、有无肢体抖动、易惊肢体无力等，并记录在病案上，并且告知家长要观察以上情况。,12,值得注意的是，部分病例即使早期诊断、早期采取合适的治疗方案，也难以阻止病情发展，病死率高。但如果临床医师有预见性，并尽到及时观察、记录并告知可能的病情演变、发展规律，即使病情加重甚至死亡，患儿家长也往往无意见。即使有意见，但我们已经尽职尽责，在法理上也无缺陷。,13,鉴定二,患儿某某之子，男，8天。因“呕吐1天”，于2014年7月1日16时50分入我市某医院新生儿科住院治疗。 入院时情况：T36.6，P126次/分，R43次/分，神清，精神一般，皮肤弹性好，皮肤轻度黄染，全身浅表淋巴结无肿大，前囟平坦，眼窝无凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，面色及口唇红润，口腔黏膜光整，咽无充血，颈软，气管居中，双肺呼吸音清晰，心率齐，无杂音，腹平软，无明显压痛，剑突下无包块，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，神经系统：原始反射正常引出。,14,鉴定二,初步诊断：新生儿呕吐；治疗给予补液、维持水电解质酸碱平衡及对症支持。患儿仍有呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁及咖啡色物质。入院第2天夜间开始出现腹胀，呈进行性加重，无腹泻。 查体：T38，HR180次/分，R62次/分，精神差，皮肤黄染，腹胀明显，伴有腹壁静脉显露，无胃肠型，肠鸣音消失，原始反射减弱，CRT充盈时间3秒，结合粪便常规、血常规、血生化及血电解质等检查分析后，考虑诊断为：1新生儿败血症，2新生儿急性坏死性小肠结肠炎，3感染性休克？4消化道畸形？治疗给予加强抗感染、改善循环、禁食水、胃肠减压等治疗。3日9时考虑患儿合并感染性休克，给予抗感染、抗休克等治疗，患儿病情危重，于3日10:25转院。,15,鉴定二,患儿于3日11时-16时在我市某三级医院儿科住院治疗。出入院诊断：1、新生儿败血症；2、感染性休克；3、消化道出血；4、胸腔积液；5、腹腔积液；6、低钠血症；7、代谢性酸中毒；8、腹膜炎；9、新生儿肺炎。,16,案例2 鉴定意见,1、患儿以呕吐为主要临床症状入院，医方对患儿初步诊断为“新生儿呕吐”欠妥当（呕吐系疾病的临床症状，不能作为疾病的临床诊断）。 2、医方对患儿病情变化和严重程度估计不足,患儿住院期间一直呕吐不止，未能及时予以“禁食、胃肠减压”以缓解临床症状，未能及时进行“腹部X摄片、消化道造影”以完善诊断，以致于病情发展出现肠穿孔。,17,案例2 鉴定意见,3、住院过程中患儿病情加重，出现发热、腹胀等症状，值班医师未能及时进行腹部X摄片检查，未能及时请相关科室会诊，未能及时与家长沟通告知病情。 4、医方对患儿最后诊断为“消化道穿孔、新生儿败血症、感染性休克”，诊断依据充分，诊断正确。 5、因患儿为新生儿，脏器功能不成熟，可能存在着先天性消化道畸形。同时新生儿免疫功能低下，机体抗感染能力差，病情发展变化快。患儿的死亡主要系自身疾病发展所致，与医方未能及时确诊、治疗也有一定的因果关系。,18,案例2 鉴定意见,综上分析，医方在对患儿的诊疗过程中，存在一定的医疗过失，患儿的损害后果与患儿自身的疾病及医方的医疗行为之间均存在因果关系。医患双方承担同等责任。,19,鉴定三,患儿某某，女，5岁。因“咳嗽反复呕吐五天”，于2014年3月25日入我市某某医院儿科住院治疗。 入院时情况：T36，P90次/分，R20次/分，神清，精神差，浅表淋巴结无明显肿大，咽部充血，颈稍抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾不大，上腹压痛，无反跳痛，双下肢巴氏征（+）。院内脑电图检查：中度异常（弥漫性慢波改变）。,20,鉴定三,入院诊断：1、病毒性脑炎；2、急性呼吸道感染。 住院期间呼吸道病原体抗体九项检查：肺炎支原体IgM抗体:阳性，乙型流感病毒Ig抗体：阳性，副流感病毒TgM抗体：阳性。 治疗予以脱水降颅压、抗病毒、补液等支持对症治疗。28日18:18分患儿突然出现呕吐泡沫样痰、意识丧失、呼之不应，于28日20时转院 。,21,鉴定三,患儿于3月28日23:18分转至合肥市某医院ICU科住院治疗1天。29日头颅CT提示：小脑蚓部占位，挤压第四脑室，伴侧脑室及第三脑室明显扩张积水，脑肿胀。入院诊断：1、呼吸功能衰竭；2、枕骨大孔疝；3、小脑蚓部占位伴急性脑积水。给予机械通气、脱水降颅压等综合治疗，脑外科会诊考虑脑干功能衰竭，已无手术指征。患儿病情危重，29日19:45分出院，出院时 ，患儿机械通气下昏迷状态，无自主呼吸，双侧瞳孔直径为4mm，对光反射消失。,22,案例3鉴定结论,患儿因“呕吐、咳嗽、头痛、意识障碍”等临床症状在我市某医院住院治疗三天余。医方诊断患儿为“病毒性脑炎、急性上呼吸道感染”，依据不充分，没有进一步检查，患儿因病情加重后转合肥市某医院。 患儿最终诊断为：呼吸功能衰竭；枕骨大孔疝；小脑蚓部占位伴急性脑积水；支气管肺炎。,23,案例3鉴定结论,小脑蚓部恶性肿瘤的治疗主要包括：内科治疗：降低颅内压，手术治疗等；但该疾病最终预后不佳，手术治疗也不能根治，仅能短暂延长生命期。 患儿主要诊断系小脑蚓部恶性肿瘤，医方没有明确诊断，存在医疗过失行为。但医方的医疗过失行为对患儿的不良后果起不了决定作用，患儿死亡是其自身疾病发展所致。医方承担轻微责任。,24,鉴定四,患儿，男，1岁2个月。因“发热2天伴口腔、臀部疱疹”，于2014年8月6日14时49分入我市某医院应急二科住院治疗。 初步诊断为“手足口病、病毒性脑炎” 治疗：给予抗病毒、脱水降颅压、营养脑细胞等对症支持治疗。,25,鉴定四,患儿病情进展加重，出现呼吸喘促，口唇发绀，两肺湿罗音，心率增快。于7日4时30分转入ICU，给予机械通气、强心、纠酸、扩容、脱水降颅压、激素应用、脏器功能支持等综合处理。患儿病情危重，于7日8时45分和10时两次出现心率、血压下降，抢救经胸外按压及肾上腺素应用复苏成功后，予以对症治疗；7日10时55分患儿再一次出现心率下降，予以胸外按压及肾上腺素应用，抢救45分钟无效后，宣布患儿临床死亡。死亡诊断：1、手足口病（重症危重型）；2、病毒性脑干脑炎；3、神经源性肺水肿；4、急性呼吸、循环衰竭。,26,鉴定四,EV71病毒抗体测定：阳性，肠道病毒通用型核酸：阳性，肠道病毒71型核酸：阳性。2014年9月16日尸体解剖病理检验报告书（检验号：2014-FL108）结论：患儿系脑干脑炎致呼吸衰竭而死亡。,27,案例4鉴定结果,1、医方对患儿诊断为“危重型手足口病（EV71感染）”，依据充分，临床诊断正确，治疗措施得当、及时，符合卫生部手足口病诊疗指南（2010版）。 2、患儿年龄小、病程短、病情进展迅速，出现神经源性肺水肿、呼吸循环衰竭而死亡，符合EV71感染危重症病理生理发展过程，且有患儿尸体解剖病理检验报告结论证实。,28,案例4鉴定结果,3、患儿于2014年8月6日在医方门诊就诊，医方对患儿初步诊断为“手足口病、病毒性脑炎”收住院治疗，符合手足口病诊治程序，但患儿门诊病历无任何记录，违反了病历书写规范。 4、患儿入院时即有精神差、呕吐、易惊等神经系统症状，且患儿年龄小、病程短，存在着病情随时加重的可能性。而神经源性肺水肿、神经源性休克等危及生命的并发症随时都有可能发生，医方未能及时下病重通知，未能及时与患儿家长进行沟通、告知。,29,案例4鉴定结果,5、患儿住院过程中，医方为患儿做相关辅助检查以助诊断。其中：血EV71病毒抗体检查，医嘱执行时间是8月7日5时，接收标本时间是8月8日8时42分（患儿死亡后）；摄胸部平片检查医嘱执行时间是8月7日9时30分，放射科CR诊断报告单检查时间是8月7日12时36分（患儿死亡后）；造成患儿家长误解辅助检查欠真实,30,案例4鉴定结果,综上分析，患儿死亡系患儿自身疾病发展所致，尽管医方在患儿的诊疗过程中存在着一定的缺陷，但与患儿死亡无因果关系，构不成医疗损害。,31,鉴定五,患儿某某，女，5岁。因“发热5天”，于2014年8月3日到我市某三级医院儿科住院治疗。患儿5天前无明显诱因下出现发热，体温最高39，体温波动于38左右，口服布洛芬后体温可下降，数小时后再次升高，伴有腹痛。入院3天前在院内门诊静滴“阿洛西林、西咪替丁”治疗3天，腹痛缓解，但患儿仍有发热。 血常规（2014-7-31）：WBC8.3×109/L,N60.2%;腹部彩超（2014-8-1）示：右下腹未见肿大阑尾声像；CRP（2014-8-2）：134mg/L。,32,鉴定五,入院腹部检查：全腹柔软，无包块，肠鸣音正常。初步诊断：发热待查-败血症。患儿于8日20时40分出现发热达38.4，伴有腹痛，查体：腹软，麦氏点拒按。不排除阑尾炎可能。急查阑尾B超：右下腹暂未见明确肿大的阑尾声像图。家长要求转院，患儿于2014年8月9日6时34分转院。出入院诊断：1、发热待查-败血症；2、肺炎支原体感染；3、症状性腹泻。,33,鉴定五,患儿于2014年8月9日13时转至我省某儿童医院住院治疗。入院专科检查：腹平，软，右下腹充实感，右下腹压痛明显，反跳痛（+），直肠指检未见明显异常。院内辅助检查：8月9日门诊阑尾彩超示：右下腹延续至盆腔不均质回声区（考虑阑尾脓肿）；8月9日住院血常规示：WBC33.88×109/L,N79%。入院诊断：阑尾脓肿。予以抗炎、补液、局部微波理疗及温盐水保留灌肠等处理。8月11日腹部CT检查提示：阑尾粪石伴腹盆腔脓肿形成。患儿腹痛渐缓解，体温控制正常。患儿于2014年 8月19日出院。,34,鉴定五,医方对患儿抗感染治疗选择抗生素合理。医方不足之处：患儿住院期间反复发热不退，病情不见好转，未能组织科内会诊，在一定程度上影响早期明确诊断。 小儿阑尾炎是特殊类型阑尾炎，有其特殊性，具有起病急、病情进展快、早期即出现高热、右下腹体征不典型和不明显、并发症高等临床特点，加之幼儿主观认知能力和语言表达能力的限制以及配合程度等因素，易造成临床诊断困难 。,35,鉴定五,患儿出院6小时后到我省某儿童医院住院，住院前门诊彩超检查：右下腹延续至盆腔扫及范围约10.0×5.5×4.0cm的不均质低回声区，考虑阑尾脓肿。 患儿在我市某医院入院前有发热、腹痛，入院后经治疗后效果不佳、白细胞和中性粒细胞百分比升高、C-反应蛋白升高，后期再次出现腹痛、麦氏点拒按。从整个病程来看，医方对患儿鉴别诊断、医患沟通记录单，均未能考虑有阑尾炎的可能；,36,鉴定五,患儿入院第6天20时40分，出现腹痛、麦氏点拒按，医方虽有考虑“不排除阑尾炎可能”，急查阑尾彩超未见明显异常，其后未有再考虑阑尾炎，也未有及时请普外科会诊，以便早期明确诊断。,37,鉴定五,综上分析，医方对患儿在诊疗过程中，存在一定的医疗过失，与患儿“出现阑尾脓肿，治疗周期延长和治疗费用增加”有一定的因果关系。医方承担次要责任，责任参与度为30%。,38,谢 谢！,39,