妊娠合并梅毒ppt课件

1,妊娠合并梅毒的母婴阻断,2,outline,梅毒的病原体及流行病学 梅毒的实验室检测及诊断 梅毒病程的临床分期及表现 妊娠期梅毒的危害及筛查 梅毒、妊娠期梅毒及先天梅毒的临床处理 梅毒患者的护理及治疗后随访,3,一、梅毒病原体及流行病学,梅毒螺旋体TP,1905年Schandium和Hoffmann发现。 TP体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒剂可杀死 苍白螺旋体TP慢性全身性传染病,几乎可以侵犯全身各脏器 产生多种symtoms,signs,4,一、梅毒病原体及流行病学,一种古老的性病，1505年经印度传入我国广东，后蔓延至全国 梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量一个国家公共卫生水平的重要指标之一 女性男性、青壮年多发、文化程度低、非婚性接触为主 我国政府状庄重地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。,5,TORCH感染,一组致畸微生物感染，包括： 风疹病毒感染(Rubella Virus,RV)：第一个被发现的致畸病毒 弓形体病(Toxoplasma, TOX) 巨细胞病毒感染(Cytomegalovirus, CMV) 单纯疱疹病毒(Herpes Simplex Virus, HSV) 微小病毒B19（Parvovirus B19） 梅毒（Syphilis）,6,性传播疾病 STD,以性行为为主要传播方式的一组传染性疾病，包括： 传统性病：梅毒、淋病、软性下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿 非淋病性尿道炎、生殖器疱疹、尖锐湿疣、艾滋病、阴部念珠菌、滴虫病、巨细胞病毒感染、传染性软疣、病毒性肝炎等 主要：淋病、非淋病性尿道炎、尖锐湿疣、梅毒,7,胎儿感染状况的产前诊断,孕妇TORCH感染后有以下几种结果： 胎儿未被感染； 胎儿虽已被感染，但器官结构和功能未发生损害，即无症状型感染； 胎儿感染导致先天异常，甚至发生流产、死胎等。 如何判断胎儿的感染状况及其预后？ 侵入性产前诊断技术 非侵入性产前诊断技术,8,梅毒的传播途径,根据染病途径分为 获得性（后天性）梅毒：95通过性或类似性行为传播；或者血源传播 胎传（先天性）梅毒 资料表明：未经治疗的患者感染后1年内最具有传染性。病程越长，传染性越低，2年后，一般无传染性,9,二、梅毒的实验室检查,组织液及体液中的TP,非梅毒螺旋体抗原血清学试验,梅毒螺旋体抗原血清学试验,其他：ELAISA、PCR,10,组织液及体液中的TP：暗视野显微镜、免疫荧光染色或直接荧光抗体试验、银染色 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：如VDRL/RPR/TRUST/USR：胆固醇和纯化心磷脂为抗原,检测其抗体为非特异性抗体一抗心磷脂抗体(反应素),可出现生物性假阳性、特异性较低性病研究实验玻片试验(VDRL)、快速血清不加热反应素玻片试验(USR)快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)：甲苯胺红不加热血清试验(TRUST ） 梅毒螺旋体抗原血清学试验：TPPA、TPHA 梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA）操作复杂、试剂贵，不适宜大量普查 、梅毒螺旋体血凝试验(TPHA) TP-ELISA ：成本低、操作方便，可用酶标仪判读，大样本筛查理想 TP-PCR:梅毒的基因检测,梅毒的实验室检查方法,11,脑脊液检查,细胞计数 蛋白测定 抗心磷脂抗体试验，如VDRL 梅毒螺旋体抗原血清学试验，如FTAABS,12,隐形梅毒的实验室检查,非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 脑脊液：无异常发现,13,胎传梅毒的实验室检查,暗视野检查阳性 非梅毒螺旋体抗原血清学：阳性；且高于生母的2个稀释度，或出生后3个月随访滴度升高 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性,14,梅毒螺旋体IgM血清学试验,IgM不能通过胎盘屏障、血脑屏障 新生儿血液检测到IgM抗体先天感染 脑脊液检测到IgM抗体活动性神经梅毒 IgM抗体有利于作以下判断： 先天梅毒 早期梅毒 神经梅毒 再感染,15,不洁性生活史症状、体征 实验室检查 血清学检查 非螺旋体抗原试验测抗心拟脂抗体（筛查） 原理：梅毒螺旋体组织损伤释放心拟脂 方法：康、华氏反应；RPR 螺旋体抗原血清试验直接检测抗螺旋体抗体 方法：TPHA、TPPA（确诊试验） 直接镜检：一、二期病损表面刮取物涂片姬姆萨染色、镀银染色油镜下暗视野观察,梅毒的诊断,16,注意假阳性及假阴性反应： 技术性假阳（阴）性无重复性 生物学假阳性： 疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（SLE），感染性疾病、类风湿关节炎、肝炎等免疫性疾病 老年人和部分健康人血浆中存在的心磷脂等所导致的假阳 生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等 生物学假阴性：早期硬下疳(2-4周)，晚期 临床如何判断？RPR阳性TPHA阴性，无临床根据2-4周复查，有临床或血清学依据者驱梅治疗,梅毒筛查试验结果判断,17,三、临床分期及表现,临床分期及表现 早期梅毒：一、二期，传染性极强 晚期梅毒：三期，传染性较弱 隐性梅毒 近年来，三期、胎传及隐性梅毒呈上升趋势,18,一期梅毒（硬下疳）,病期：潜伏期24周，28周自行消退 感染部位：生殖器皮肤粘膜(外阴或宫颈),淋巴结 表现： 圆形红色硬结，表面糜烂，边缘整齐，无痛 表面分泌物大量苍白螺旋体，传染性强 伴淋巴结肿大、无痛、不破溃 血清反应：24周后可呈阳性 传染性：极强,19,二期梅毒,病期：一期6-10周后 感染：血、全身、淋巴 表现：类感冒样症状皮肤梅毒疹、不痒 血清反应：100%阳性 传染性：极强,20,三期梅毒,病期：二期治疗不当 感染部位：内脏心、血管系统神经系统骨骼系统 血清学反应：70%阳性 传染性：弱,21,无症状和体征，但孕妇可经胎盘传给胎儿 分期：,隐性梅毒,22,四、妊娠期梅毒的危害,妊娠期梅毒对胎儿的影响母胎传播途径： 宫内传播：病原体胎盘胎儿先天梅毒 产时传播：分娩时通过产道传染 流产、早产、死产：胎盘血管炎性病变胎盘功能 非免疫性水肿、胎儿宫内窘迫、新生儿死亡、严重后遗症 增加对HIV的易感性胎儿及新生儿受感染的表现： 胎盘表现，胎盘:胎儿（重量）1:4；病理，脐带有硬化表现 新生儿先天梅毒的表现：早期隐性梅毒（未治疗）20%正常、20%早产、40%先天梅毒、20%死亡晚期梅毒（未治疗）婴儿70%正常，10%先天梅毒、20%早产或死亡,23,四、妊娠期梅毒的筛查,孕妇梅毒筛查 所有的孕妇应该在第一次产检时做非梅毒螺旋体血清学筛查 对梅毒高发地区或高危孕妇，要进行2832周的再次筛查 既往孕20周后死胎史者，均需要筛查 临床未治愈前应暂缓结婚，待达到临床治愈标准，且RPR滴度下降4倍以上方可结婚，婚后仍定期复查，直至RPR转阴。,24,五、梅毒的临床处理,先天梅毒的诊治,妊娠期梅毒的处理,晚期梅毒的处理,早期梅毒的处理,梅毒的临床处理,25,早期、规则、足量； 治疗期及治疗后个月禁止性接触 血清复发或症状复发加倍治疗 梅毒患者未经治愈应避免受孕,驱梅治疗的原则,26,青霉素疗法：最佳选择 普鲁卡因青霉素 肌注、80万/日、10-15天 苄星青霉素 240万肌注 1次/周，2-3周（120万，分两边肌肉注射）青霉素过敏者 红霉素 0.5g qid 连续15天 四环素 0.5g qid 连续15天 头孢三嗪噻肟 250mg im Qd 10天 在严密观察下应用青霉素脱敏法,早期及早期潜伏梅毒的治疗,27,青霉素疗法：最佳选择 普鲁卡因青霉素 肌注、80万/d、20d；2个疗程，间隔周 苄星青霉素 240万肌注 1次/周，连续3周青霉素过敏者 红霉素 0.5g qid 连续30天 四环素 0.5g qid 连续30天 目前皮肤科普遍采用青霉素脱敏法,晚期及病期超过年潜伏梅毒,28,青霉素：妊娠早期、晚期各治疗一个疗程 普鲁卡因青霉素G，80万U im 10天 苄星青霉素 240万肌注 1次/周，2周青霉素过敏者 红霉素 0.5g qid 连续15天，晚期 30天 妊娠早期、晚期各治疗一个疗程 注意：红霉素对胎儿梅毒无效，新生儿出生后青霉素补治,妊娠期梅毒的治疗,29,妊娠期梅毒的治疗,要求：在妊娠的早3月及晚3月各用一疗程 注意：早期梅毒治疗后分娩前每月复查一次血清试验，如3月内不降4倍，或上升4倍，应予复治,30,吉海氏反应,是指在梅毒治疗中出现的一种全身反应，多见于早期梅毒，治疗后414小时出现发热、寒战、头痛等流感样症状，原因是治疗初期大量的梅毒螺旋体死亡，释放异性蛋白刺激机体所致。 Jarisch和Herxheimer分别于1895年和1902年报道的,见于经水银及其它药物治疗后的梅毒患者 最近有报道吉海反应与 (TNF-),IL-6和IL-8的血液浓度升高有关 预防：治疗前一天，强的松，10mg,po,bid,4天。,31,新生儿先天梅毒的诊治,高危人群： 母亲梅毒未治疗或治疗不足1个月分娩 未用青霉素治疗或治疗后未作血清学随访,32,母亲确诊为梅毒患者 新生儿有两种以上的梅毒临床表现： 趾端掌趾脱皮、皮肤斑疹 肝脾肿大、病理性黄疸 低体重儿、贫血、呼吸困难等 辅助检查： 长骨及胸部X线检查 脑脊液分析 血清学检查：非螺旋体和螺旋体血清学检查,新生儿先天梅毒的诊断,33,新生儿梅毒血清学检测,1、新生儿外周血查RPR、TPPA，阴性：不能排除，应定期（12月)复查阳性：患儿的非梅毒螺旋体血清学抗体滴度孕妇,且非梅毒螺旋体抗体滴度出现上升，方可诊断 2、出生后随访： 频率：出生时、1、2、3、6、9、12个月；一岁后每半年阴性或维持低滴度 正常规律： 非螺旋体抗体：3个月时下降，6个月消失 螺旋体抗体可存在一年 3、新生儿血TP-IgM阳性：先天感染 4、暗视野找到TP,34,脑脊液异常者（或无检测条件者） 水剂青霉素 G：总疗程1014日 新生儿(7天婴儿: 5万U/kg, iv drip, q8h 普鲁卡因青霉素: 5万U/kg, im, Qd 10-14天 脑脊液正常者 苄星青霉素： 5万/kg/日，1次分两臀肌注,早期先天梅毒的临床治疗(2岁以内),35,梅毒治疗中的注意事项,脑脊液异常者不能用苄星，因为其不能通过血脑屏障； 如果胎传梅毒，婴儿的营养不良导致注射部位肌肉太少，肠道外头饱曲松给药则可以替代药物；但是要注意随访，因为缺乏严格的临床和血清学随访； 梅毒合并HIV时，由于细胞免疫抑制，缺乏免疫应答，早期可不出现皮损，梅毒血清学试验可以阴性；二期梅毒则出现以发热、乏力、溃疡性皮损的恶性梅毒；神经梅毒的发病率升高；治疗时需要与抗病毒药物联合用药,36,晚期先天梅毒(2岁以上)治疗,水剂青霉素 G： 2030万U/kg/日，Q4-6h，iv，连续1014日 普鲁卡因青霉素G: 5万 U/kg/日，im，1014天, 可用二个疗程 青霉素过敏者 红霉素：7.5-12.5mg/kg/日，分4次服，共30天,37,六、梅毒患者的护理及治疗后随访,护理 健康宣教、化解家庭矛盾、夫妻同治 病房隔离、严格消毒 母乳喂养：正规驱梅治疗后,母亲RPR滴度下降4倍以上或12以下，新生儿口腔黏膜无破损者,可以母乳喂养。但梅毒可经乳头破裂或其他原因使母血混入母乳中造成污染。 新生儿处理：肝脾是否肿大,有否贫血、血小板下降等，RPR及TPPA等,38,1 心理护理妊娠期梅毒患者多数缺乏对疾病的基本认识，一旦确诊表现为焦虑，恐惧，悲观绝望，以致出现夫妻情感危机。她们一方面承受着巨大的社会、家庭压力，一方面对治疗抱着高度的希望，处于一种复杂的心态中。心理护理有着重要的作用，而及时的健康教育则是做好心理护理的基础，我们着重做好以下3方面工作。1.1 建立良好的护患关系。良好的护患关系是心理护理取得成效的关键。当患者确诊为妊娠并发梅毒，且得知梅毒对下一代的危害时，尤其是珍贵儿，情绪会突然变得极为压抑或躁动不安，感情会变得更加脆弱，甚至有轻生的念头。我们主动地与患者交谈，鼓励她们说出心里话，耐心倾听她们倾诉，了解她们的真实想法，满足她们的心理需要，使患者能充分信赖医护人员，并以正确的态度对待现实的困境。1.2 进行健康教育，给予心理支持。在交谈中，通过了解患者对疾病认识程度，发现患者忧虑和担心的问题，进而实施耐心细致的心理疏导。首先根据患者的不同文化程度，进行有关本病的健康教育。解释梅毒的发病机理与防治常识，使患者认识到只要坚决杜绝感染途径，坚持早期、正规、足量的治疗，不但可以治愈，也可避免传给下一代。语言诚恳，语调亲切，通过护士感情投入和语言交流。减轻患者的心理负担，增强战胜疾病的信心。1.3 做好家属工作，我们积极争取患者配偶的配合，引导他们在患者面前保持良好的心境，让家属安慰鼓励患者。对由于配偶性外遇而染上梅毒的孕妇，我们给予针对性的疏导，让其配偶尽快认识到自己的过失对女方及下一代产生的健康危害，促使夫妇共治。对已终止妊娠的患者，要求其做到待梅毒治愈后才能再次怀孕。2 孕期护理早期梅毒患者的症状往往不明显，产前检查时常只注意产科情况，而忽视了内科、皮肤科及妇科病等与梅毒有关的内容而造成漏诊或误诊。因此，在妊娠早期或做第一次产前检查时，除注意检查有否梅毒皮损外，必须做RPR血清学的筛选试验。由于我院地处闽南沿海，为梅毒高度流行区，对于RPR阴性者，3个月后还重复检测1次。由于妊娠4个月后病原体即可通过胎盘传染给胎儿，故产前检查时必须认真检查胎儿发育情况。青霉素能阻止螺旋体壁的修复，但只有在血清浓度30U/L条件下持续10天才能达到理想的效果，故对于妊娠合并梅毒螺旋体感染，应积极驱梅治疗。指导孕妇做好自我监护，每天数胎动。孕32周以后每2周做一次脐血流图，观察胎儿情况。每2周测一次尿E3测定以检查胎盘功能，孕期禁止性生活以免重新感染。一旦发现胎儿有先天发育异常，从优生优育考虑终止妊娠。以后定期随访至少2年。计划再次妊娠。3 分娩期护理3.1 患者入院后安排在隔离产房分娩，由专人观察助产。由于病原体可通过产道传给新生儿，故在第二产程尽量避免做对胎儿有损伤的手术操作。适当提早行会阴侧切，减少胎儿头皮与阴道壁的摩擦，防止由产道引起的母婴传播。产后送回隔离休养室。给常规青霉素80万U肌内注射，每天2次，共5天。3.2 使用一次性备皮包和一次性塑料膜垫，使用后打包焚烧。产床用0.5%过氧乙酸溶液擦洗，如有布类污染用1：40金星消毒液浸泡510min后送清洗房处理。3.3 新生儿除了经胎盘传播感染外，婴儿接触乳房或乳头可感染此病，故对分娩时母亲RPR阳性者，不应实施母乳喂养。3.4 在住院一览表与床头卡上标有红色三角形(隔离标志)，基础护理与产后会阴护理放在最后，用物单独处理。护理人员的手必须用1：80金星溶液浸泡3min，方可接触其他产妇，或使用一次性手套。4 新生儿监护与隔离4.1 为预防交叉感染，新生儿沐浴与治疗放在最后进行，仔细观察全身皮肤情况。严格执行无菌操作技术，所有的衣服、包被等均需经消毒后方可再使用。 4.2 对梅毒患儿肌内注射青霉素15万U，每日1次，共10次。观察体温、体重、尿量、睡眠时间及精神状况，注射部位有无硬块。如有异常做相应的处理。4.3 出院前体检后接受乙肝疫苗与卡介苗的预防接种，做好出院指导，母婴按时随访复查RPR结果，做好彻底终未消毒工作。,39,六、梅毒患者的护理及治疗后随访,随访 1、血清学随访项目：TPHA？ 治疗半年后RPR(-),复查TPPA仍（），可终身阳性；RPR试验适用于人群的筛查、疗效观察及判断是否复发及再感染 2、频率：第1年:1次/3个月; 第2-3年:次/半年 3、转阴时间：一期梅毒在1年以内、二期在2年以内 4、转阴速度： 6个月内血清滴度下降4倍 5、治愈标准：正规随诊，2年无复发者 6、血清固定：血清持续在低滴度持续3年以上 7、治疗失败：6个月内血清滴度下降4倍 8、血清复发依据：由阴性转阳性，滴度升高倍 9、神经梅毒：随访脑脊液，1次/半年完全正常,40,请多指正,