急性心肌梗塞急诊pci治疗新进展.ppt

急性心肌梗塞急诊PCI治疗新进展,华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科曾和松,【急性心肌梗塞(AMI)】,急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显异常欧美多见，我国较少。北京、天津及华北地区较华南，华东稍多,【发病机理】,冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞冠状动脉完全闭塞心排血量骤降心肌需氧需血量猛增,STEMI急诊PCI的现状,1983年Hartzler首次对STEMI实施急诊PTCA取得良好效果,直接PCI是急性STEMI患者最有效治疗方法,2009年AHA/ACCST段抬高心肌梗死（STEMI）指南经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南,2009年中华医学会心血管病学分会经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）,2010年中国医师协会心血管分会急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识,急性STEMI急诊PCI的现状,时间就是心肌时间就是生命,胸痛中心(CPC),绿色通道,就诊确诊,就诊处理(doortoneedle),就诊球囊(doortoballoon),缩短,早期恢复血流完全的心外膜血流完全的心肌微循环血流血流持续恢复,理想的治疗方法应该满足以上4个方面的要求,时间依赖的“开通血管”假说,心肌梗死急性期的介入性治疗,冠状动脉内溶栓术冠状动脉内血栓吸引术急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS),2009年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,直接PCI类推荐：如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间<90min)，对症状发病12h内的STEMI或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。急诊PCI应当由有经验的医生(每年至少独立完成50例PCI)，并在具备条件的导管室(每年至少完成100例PCI)进行(证据水平A)年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗(证据水平A)症状发作12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗(证据水平C),除了直接PCI还有什么新技术呢？,新近出现的PCI技术,易化PCI溶栓易化PCIGPb/a受体抑制剂易化PCI溶栓联合GPb/a受体抑制剂易化PCI转运PCIPCI中远端保护装置应用急诊PCI联合自体骨髓细胞移植,静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓出血史过敏,介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟,静脉溶栓与介入治疗的比较,发挥两种方法的优势克服两种方法的局限性希望联合药物和机械再灌注以达到更大的获益,易化PCI,联合应用抗血小板抗栓和或减量溶栓治疗可充分利用药物治疗的普遍和迅速，同时利用PCI进一步改善再灌注血流，防止血管再闭塞,易化PCI策略,溶栓易化PCI,PACT试验比较了直接PTCA和半量阿替普酶联合PTCA的效果50mgrtPA+即刻PCI与直接PCI的IRA开通率相仿,但前者更有利于左室功能的恢复，提示及早进行溶栓治疗可以使IRA开通时间提前,更有利于心肌的保护和限制梗死面积,PCI者联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂降低死亡风险,有利于治疗组,有利于对照组,KarvouniE,etal.JAmCollCardiol.2003;41:26-32.,15,651,合计,2064,2002,ESPRIT,107,2002,Tamburino,89,2002,Petronio,1046,2002,CADILLAC-PCI,1036,2002,CADILLAC-支架,300,2001,ADMIRAL,401,2000,ISAR2,2792,1999,EPILOG,225,1999,ERASER,1603,1999,EPISTENT,483,1998,RAPPORT,2141,1998,RESTORE,1265,1997,CAPTURE,2099,1997,EPIC,患者数,时间,试验,GPb/a受体抑制剂易化PCI,溶栓联合GPb/a受体抑制剂易化PCI,GPb/a受体抑制剂改善AMI临床后果的早期试验，促使人们考虑联合溶栓和GPb/a受体抑制剂TIMI-14、GUSTO-V、SPEED、INTRO-AMI等试验分别联合阿替普酶、瑞替普酶或链激酶联合阿昔单抗或依替巴肽。这些试验结果显示联合用药可获得更多的TIMI3级血流和更少的联合终点事件,对在无PCI条件的医院就诊的患者，转院行PCI是否可行？,转运PCI,时间就是心肌时间就是生命,多项比较溶栓和转院PCI的试验,LIMI、PRAGUEI57:444451.,慢复流或无复流现象的治疗,血管扩张剂：如钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠冠状动脉内注射，可部分逆转无复流。钙拮抗剂常用维拉帕米0.5-1.Omg冠状动脉内注射(b，C)。硝酸酯类作为一氧化氮的供体，主要扩张内径大于300um的微血管，在无复流时冠状动脉内注入硝酸酯类药物对微血管作用很小，但可预防、治疗无复流伴随的冠状动脉痉挛腺苷：是一种嘌呤核苷，具有广泛心血管效应。通过导管内弹丸注射腺苷(30-60ug)可使部分患者血流恢复至TIMI3级(b，C)主动脉内球囊反搏（IABP）：在严重无复流患者可稳定血液动力学,左主干病变(1eftmaincoronaryartery，LMCA)防治,左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变在冠脉造影异常的患者中，左主干病变约占35,左主干病变(1eftmaincoronaryartery，LMCA)防治,分为有保护LMCA病变和无保护LMCA病变保护性LMCA病变指曾经行冠状动脉搭桥术，目前冠状动脉一支或多支血管主干的血管桥通畅；或LMCA病变自身存在右冠向左冠的良好侧支循环无保护性LMCA病变指不存在移植血管桥和自身的侧支循环,CABG不再是左主干病变冠心病患者血运重建的唯一治疗方案,随着药物洗脱支架广泛应用于介入治疗，LMCA病变已不是CABG的“绝对领地”Park等研究表明，经严格选择(LVEF40)的ULMCA病变患者支架术是安全和可行的，他们对42例患者100支架置入成功，无亚急性血栓并发症，再狭窄发生率22从2002年到2004年欧美国家LMCA病变患者接受PCI治疗的比例明显升高，其中美国从17上升到21，DES的使用率高达74.5,然而，尽管介入治疗使一部分非保护性LMCA病变患者1年内主要心血管不良事件发生率显著降低。但对于左室功能不全(左室射血分数<40)，LMCA较短(<8mm)，严重钙化，LMCA远端分叉病变伴左室功能不全的患者远期疗效仍不能令人满意2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南将经选择的无保护左主干病变列为b类适应症推荐，鉴于DES较BMS明显减少靶血管血运重建等心脏不良事件，经选择的无保护左主干病变行PCI治疗时建议使用DES（a类推荐，证据水平B类）,对于ULMCA患者的治疗究竟选择PCI治疗或CABG治疗，综合2008年ESC发布的SYNTAX试验及2009年公布的中国PCI指南，总体上ULMCA治疗首选CABG。支架置人术可考虑用于LMCA病变有局限性狭窄的患者，特别是那些有外科手术禁忌的患者可以说PCI治疗ULMCA取得了一些突破，但尚未整体达到CABG治疗的临床效果,小结,PCI作为AMI的一种有效再灌注手段,能进一步改善近期及远期临床预后,特别是与静脉注射血小板受体拮抗剂和(或)溶栓剂联合使用时效果最佳,是AMI再灌注治疗的首选手段,新介入技术的开展为AMI介入治疗提供了更多的选择没有最好,只有更好,在AMI再灌注治疗方面肯定会有更多、更好的多种疗法联合的方案出现,我们期待着AMI再灌注治疗领域内新的革命,Thanks,