深静脉血栓的评估、预防及护理.ppt

十病区谢湘08-09,深静脉血栓的评估、预防、处理及护理,目录,目录,深静脉血栓形成（DVT）概念,DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞征(VTE)。,目录,AutarDVT量表简介,深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）,评分风险,无危险,6分,低风险,7-10分,中风险,10-14分,高风险,15分高风险每周评估两次：周二、周五,目录,预防措施,低风险,基本措施,高风险,基本措施+物理措施+药物措施,中风险,基本措施+物理措施,指南推荐的DVT的预防措施,基本预防措施,基本预防措施,踝泵练习操作流程（一）目的促进下肢血液循环，消除下肢肿胀，预防下肢深静脉血栓形成。（二）操作步骤护士个人准备：洗手、戴口罩、帽子、指甲不长核对病人身份评估：1.病人的年龄、病情、生命体征。2.病人的心理状态及合作程度。3.解释目的、注意事项。环境准备：安静、整洁、温度适宜，关闭门窗核对病人姓名，解释。将床尾被子向上折叠，露出足部。患者仰卧于床上，双腿自然伸直。主动地屈伸踝关节，即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖，在极限处保持10秒。再放松10秒。反复练习，20组/次，2-3次/日。协助病人取舒适体位。开门窗通风。洗手记录。,踝泵运动,物理预防措施,梯度压力弹力袜（GCS）,足底静脉泵（VFP）,间歇充气加压装置（IPC）,药物预防措施,目录,DVT临床表现,下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。,血栓形成,2436小时,20%,临床症状,辅助检查,血浆D二聚体测定诊断急性DVT灵敏度99%，（500ug/L）彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影,治疗,普通肝素一般采用静脉给药低分子肝素-出血性不良反应少直接a因子抑制剂（阿加曲班）间接a因子抑制剂（磺达肝葵钠）维生素K拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物直接a因子抑制剂（利伐沙班）,溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。,A抗凝B溶栓,C手术取栓D其他,下腔静脉滤器,观察要点观察是重点,1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。,观察要点观察是重点,4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。,备注：,Homans征：直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。肿胀分度：0级：无肿胀级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在级：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱级：出现张力性水泡小腿周径：两侧应在同一水平部位测量(最肿胀部位)，软尺的拉力应适中。,护理,1.绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20-30，肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。,护理,2.观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。髌骨下10cm,护理,3.给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便导致血栓脱落及加重心脏负荷,护理,4.抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。,护理,5.出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记录用药的时间、剂量、给药途径，患者的凝血时间、凝血酶原时间及相应的检查化验结果。6.心理护理：DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良好的护患关系。,并发症,出血,（最常见）,肺栓塞,（最严重）,并发症,肺栓塞-沉寂的“杀手”,住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生,肺栓塞：发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊及误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上不经治疗死亡率可高达20%-30%，仅次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者死亡率可下降至2%-8%,肺栓塞临床表现,呼吸困难,胸痛,咯血,晕厥,其他,咳嗽,肺栓塞,肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时症状并不典型。对突发的呼吸困难，紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。,深静脉血栓重在预防,深静脉血栓健康教育处方一、疾病知识1.定义指血液在深静脉内不正常的凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍，2.发病的原因及诱因血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者。3.症状患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。下肢深静脉血栓临床表现:（1）患肢肿胀伴皮温升高（2）患肢剧痛或压痛（3）踝关节过度背屈试验可使小腿剧痛（4）浅静脉扩张4.检查血浆D-2聚体测定、多普勒超声检查、螺旋CT静脉成像、MRI静脉成像、静脉造影。5.治疗方法A早期治疗：（1）抗凝：药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。（2）溶栓：药物尿激酶。溶栓方法：导管接触性溶栓和系统溶栓。（3）手术取栓。（4）下腔静脉滤器置入。B长期治疗：（1）抗凝治疗:如华法林，治疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定期监测。（2）其他治疗：1）静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等2)物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗。二、饮食知识嘱病人进食含清淡富含纤维素的食物，多食新鲜蔬菜瓜果保持大便通畅,避免腹内压增高，影响下肢静脉回流。绝对禁烟，以防烟中尼古丁引起血管收缩，影响血液循环。三、休息与活动急性期病人如未放置滤器应绝对卧床休息一个月，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，以防止血栓脱落，抬高患肢1530度，以利于下肢静脉血液回流。四、用药指导1严格遵医嘱服药，不可擅自减量或停药。2除糖尿病用药及特殊药外，一般在饭后服药以减轻胃肠道症状。3.使用华法林抗凝时：（1）严格按医嘱服药，一般每晚一次（2）富含维生素的食物（如深色蔬菜、蛋黄、猪肝等）将影响华法林作用，应保持摄入量相对平衡。（3）尽量避免应用增强或减弱抗凝作用的药物，如阿司匹林等。（4）定期抽血检测INR.自我观察有无出血副作用，如皮下瘀点瘀斑、鼻出血、齿龈出血、血尿、便血等出血倾向应及时与医生联系。五、心理指导解除病人紧张、悲观心理，使其了解治疗的必要性，积极配合治疗和护理。六、出院指导1定期复查，严格遵医嘱服药，不可擅自减量或停药。2.预防血栓形成：增加活动。避免血液瘀滞：避免在膝下垫硬枕、过度屈髋，以免影响静脉回流；避免用过紧腰带和紧身衣物。预防静脉管壁受损。早期发现。3.禁止在患肢热敷按摩、剧烈活动以防肺栓塞。肺动脉栓塞的征象，如出现胸痛、呼吸困难、咯血等。4.避免在患侧肢体输液，深静脉穿刺，以防加重血栓的形成5指导患者戒烟，饮食宜清淡富含纤维素的食物，多食新鲜蔬菜瓜果，保持大便通畅6.使用华法林抗凝时，定期抽血检测凝血象，并根据结果调整抗凝药用量，有出血倾向应及时与医生联系。,THANKS,