加替沙星治疗肝硬化自性细菌性腹膜炎40例疗效观察

加替沙星治疗肝硬化自发性细菌性腹膜炎40例疗效观察【摘要】 目的 探讨新一代喹诺酮类抗生素对肝硬化自发性细菌性腹膜炎的疗效。方法 选择83例肝硬化自发性细菌性腹膜炎病例，随机分为两组，A组40例应用加替沙星治疗，B组43例应用头孢唑肟治疗，对比观察两组的治疗效果。结果 应用加替沙星治疗组治愈35%、好转25%、无效40%，应用头孢唑肟治疗组治愈60.5%、好转20.9%、无效18.6%，两组比较有显著性差异，24.615，P0.05。结论 应用加替沙星治疗肝硬化自发性细菌性腹膜炎疗效较头孢唑肟疗效差。 【关键词】 肝硬化 自发性腹膜炎 加替沙星 头孢唑肟肝硬化失代偿后，由于腹中的细菌生长繁殖，以致自发性腹膜炎（SBP）的发生率甚高。近年来，因细菌对常用抗菌药物（如喹诺酮、头孢菌素等）的耐药性迅速增加，对SBP抗菌治疗的临床疗效逐渐下降，使SBP成为难治性感染而危及患者生命。笔者采用新一代喹诺酮制剂（加替沙星）治疗SBP40例，现将治疗效果报告如下。资料与方法 1.病例选择及诊断标准 83例SBP患者均系本院近5年住院的肝硬化失代偿病例，其中男性60例，女性23例，年龄2268岁，平均年龄42.8岁。随机分为两组，A组40例，应用加替沙星治疗，B组43例，应用头孢唑肟治疗。肝硬化的诊断均符合2000年全国(西安)病毒性肝炎会议修订的诊断标准1。SBP的诊断参照Rimola A.及Moore KP.等修订的诊断标准23：确诊病例：不同程度的发热、腹胀、腹痛；查体腹部张力增高，轻重不等的压痛、反跳痛；腹水量迅速增多，利尿效果差；腹水中多核细胞数250个/dl，血常规白细胞总数或中性粒细胞分类升高；腹水培养出致病菌。疑诊标准：以上中符合2条或以上，但腹水培养未发现致病菌。所有患者入院前48小时以内未使用抗菌药物。两组病例一般情况见表1。两组病例性别、年龄及病情程度无显著差异。表1 两组病例一般情况（略）2.检测方法 细菌学检查在用药前或停用后12日进行，用无菌方法穿刺抽取腹水10 ml，注入含有106 mmol/L枸橼酸钠抗凝剂的无菌容器中，抗凝剂与标本之比为110，立即将腹水接种至血培养瓶中。血培养系统由郑州飞龙设备公司专业生产，按操作规程操作。3.治疗方法 在给予对症处理、护肝、加强支持治疗的基础上，A组予加替沙星200 mg，Q12 h，静脉点滴，B组予头孢唑肟2 g，Q12 h，静脉点滴，均治疗714天为1疗程。 4.疗效判断标准 治愈：临床症状、体征、实验室检查和细菌培养4项均恢复正常；好转：上述4项中有不同程度的改善，其中至少1项未恢复正常；无效：用药72小时以后，4项指标无改善或加重。 5.统计学方法 采用2检验对两组疗效进行比较，P0.05为差异有显著性意义。结果两组病例治疗结果比较，A组病例无论是临床症状及体征以及实验室检查均差于B组（P0.05）。见表2。表2 两组病例治疗结果比较（略）注：总有效率比较：2=4.15，P0.05讨论 我国是乙肝病毒（HBV）感染率较高的国家之一。由于HBV感染的慢性化，致使相当一部分患者演变成为肝硬化或肝癌。近年来，慢性酒精性肝病患者的大量出现又使肝硬化病例的绝对数量进一步增加。肝硬化失代偿后，顽固性腹水为其最突出的表现。很多患者因种种原因未能及时得到妥善治疗，以致形成SBP，临床症状急剧加重才到医院就诊。因此，临床上SBP也颇为常见，而且病情严重，治疗效果多不理想。 肝硬化与SBP关系密切，肝脏是网状内皮系统的重要器官之一，对于来自门静脉系统的细菌有较强的屏障作用。但肝硬化后，这一屏障作用明显减弱或低下，这可能是导致SBP的机制之一；另外肠管受腹水浸泡，某些屏障功能弱化，肠内细菌经肠壁淋巴管移位于腹腔，在腹水富于营养状态下得以大量生长繁殖，可能也是导致SBP的重要原因。过去认为SBP大多是医院内感染所致，但近年来临床观察显示，绝大多数肝硬化失代偿期患者多以SBP就诊住院，证明院外已形成SBP，主要原因是经济支付能力所限而无力早期诊治所致。 近年来，由于细菌耐药性的普遍增加，加之肝硬化患者机体反应能力低下，SBP的治疗成为临床工作中颇为棘手的难题。加替沙星作为一个刚问世不久的喹诺酮制剂，曾对此寄予较高的期望，但本组观察结果显示，疗效仍逊于第三代头孢菌素。其主要原因仍是由于耐药率高所致。SBP80%以上由革兰阴性杆菌感染，大多是大肠杆菌和肺炎克雷伯菌等。陈民钧等报道近年此类细菌对喹诺酮耐药率高达70%以上4。最近研究发现新的氟喹诺酮耐药机制为：含有Qnr蛋白菌株作用与DNA解旋酶，从而造成高水平耐药，而由质粒介导喹诺酮耐药的决定簇QnrA，已在大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中识别出来5。此机制可能为加替沙星治疗SBP效果较差的主要原因。另外，喹诺酮类药物口服剂型多，购买和使用方便。使用量远大于第三代头孢菌素，同时存在不同程度的滥用现象，也是使其耐药率增高的一个重要因素。 本研究两组病例的腹水细菌培养阳性率分别为A组12.5%，B组13.95%，较文献报道略低6。SBP腹水培养阳性率较低的原因可能是SBP一般在感染早期即可诊断，而腹水中细菌浓度尚低所致。两组病例共培养出大肠埃希菌7例，肺炎克雷伯菌2例，铜绿假单胞菌1例，阴沟肠杆菌1例，均为革兰阴性菌。因此从致病菌的细菌谱来看需掌握抗革兰阴性菌为主，兼顾革兰阳性菌的原则。当肝硬化病人一旦确诊为SBP或疑似病例，无论腹水细菌培养是否阳性，必须进行抗菌治疗。第三代头孢菌素具有抗菌谱广，体内分布广泛，肾毒性小等优点，仍为治疗肝硬化SBP的首选药物。 近些年肝移植手术迅速发展，尤其是活体肝移植途径的开展增加了供体的来源，为晚期肝硬化患者提供了更多肝移植机会。肝移植的成功，无疑从根本上改善了肝脏功能，杜绝了肝硬化后SBP的发生。【参考文献】 1中华医学会传染病分会和肝病学分会.病毒性肝炎防治方案J.中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329.2Rimola A,Garca-Tsco G,Navasa M,et al.Diagnosis treatment And prophylaxis of spontaneous bacterial peritiontiis:A consensus document.Intrnational Ascites ClubJ.J Hepatol,2000,32:142.3Moore KP,Wong F,Gines P,et al.The management of ascites in cirrhosis :report on the consensus conference of the Internctional Ascites ClubJ.heaptology,2003,38(1):258-266.4陈民钧.中国2005年SEANTR细菌耐药性监测总结J.中国医学论坛报，2007，32（31）：8.5Andreas Voss.2006年ECCMID热点概述J.中国医学论坛报，2007，32（31）：8.6王守义.肝硬化自发性细菌性腹膜炎的诊断和治疗J.临床肝胆病杂志，2006，22（1）：19-216 / 6文档可自由编辑打印