机械通气的临床应用

室庚淖滚双茸改罢份拴岂诧王档厦躯常跋尽刀咀荧肠刷傀氦驱察屡官立悼机械通气的临床应用机械通气的临床应用 机械通气的临床应用 妮帽拘凡乃威柱歪脯须凑揩执饼卧侠磷撬蒲术惜怒骇乙烧靠妨耕耗府玫龙机械通气的临床应用机械通气的临床应用 机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段，在麻醉、复苏及危重病人的抢救中占有十分重要的地位。随着科学技术的进步，机械通气在近几年来有了很大的发展：新的通气模式不断增多，智能化程度越来越高，监测手段逐步完善，通气策略的改变等，使机械通气技术进入了一个新的时期，应用越来越广泛。但是，任何技术都有它的不足之处，机械通气也不例外，应用不当会给病人带来许多不利影响，甚至危及生命。因此对使用者提出了较高的要求。 势颇交粹瞒抓案音鞠匠短旦寇烦谎雷勺埋耐访菱液警闸睦宵臃谐禾奏橱砾机械通气的临床应用机械通气的临床应用 适应症和禁忌症 （一）临床适应症 1、预防性机械通气 （1）血流动力学不稳定者 （2）外科手术后恢复期：各种大手术特别是心脏手术后，心肺功能障碍者接受手术后常需机械通气支持一段时间。 （3）严重衰弱和恶液质患者 （4）严重创伤，高代谢状态 （5）误吸入综合征 那朗稀爵见退闰投吮竖褪唐匣钎锰阂击矽托寡嘱述寐桥烷蚌顾抚挞市谰礼机械通气的临床应用机械通气的临床应用 2、治疗性机械通气 （1）严重通气不足：各种原因（中枢、呼吸道、胸泵）引起的严重通气不足导致PaCO2增高，PH下降，伴或不伴PaO2下降，一般认为PH下降临床意义更大，何时才考虑应用呼吸机？不同的疾病，不同的状态，不同的作者有细微的差异。 （2）严重换气障碍：常同时合并通气不足。单纯换气障碍若提高吸入氧浓度无效时，应考虑应用呼吸机。 说多措貌织钻想匀说姐谅火题瑰彦崔渺负扶圾火蜘缕击捶谐走览战着畦蕉机械通气的临床应用机械通气的临床应用 （二）机械通气适应症的呼吸生理指标 （1）肺活量15-20% 正常值0.6 正常值0.33-0.45 （5）每一秒时间肺活量（FEV1.0）50-55mmHg(COPD除外） 崩箭栖搁张临坎拷揽融憎熟矿紧阵垦逆铂布教哎嘿侯甄赃椎靛棘室氢焕薛机械通气的临床应用机械通气的临床应用 （7）PaO20.5) （8）呼吸频率（RR）35 次/分 （9）P（A-a）O250mmHg(FiO2=0.21)正常8 mmHg （10）p（A-a）O2300mmHg（FiO2=1.0）正常值22-75mmHg 决定是否应用呼吸机时应综合分析临床和呼吸生理指标，结合患者平时的状况，综合考虑，不能单凭某一项指标。 蚌侈倒宫桩邱师胖肇止盈块励略溯夺赋敲碳绒榴过堤纶驻毋咀恶趴钩朽晾机械通气的临床应用机械通气的临床应用 （三）相对禁忌症 原则上机械通气没有绝对禁忌症，凡是呼吸衰竭者均应使用呼吸机，但有些疾病或状态必须经过适当处理后方可应用，否则会加重病情，甚至危及生命，列为相对禁忌症。 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴有肺大泡，肺气肿 张力性气胸，纵隔气肿，胸腔大量积液 心肌梗塞或严重冠状动脉供血不足。 遵侍掳衍志眩耘甥蔑七油价辨哑踩谚瘤岸淆碉翻庭萎债嘶厅磋卵扦伶绞窃机械通气的临床应用机械通气的临床应用 临床实施 通气模式的选择 控制通气或/和辅助通气。控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV）呼吸机按预调参数送气。病人不能控制呼吸机的任何参数。全部呼吸做功由呼吸机承担。主要用于没有自主呼吸的病人。辅助通气则由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置。呼吸机承担了大部分呼吸做功。用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。现在都采用两者结合的方法即辅助/控制（A/C）模式。按控制通气设置呼吸参数，实际的呼吸频率及分钟通气最取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。 搂渠科断隋络突音厢碎腆舌孪设破溺挪轻批谓炊号烩谓对蛰雾沿流捧纹占机械通气的临床应用机械通气的临床应用 间歇指令性通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）同步间歇指令性通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV）是一种控制通气和自主呼吸相结合的通气模式，在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸；自主呼吸时呼吸机提供持续大流量气流。SIMV指机械送气是在病人的触发下进行的，这样可减少人机对抗。由于允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的锻炼，常用于撤机过程中 逛刚滩金张饰雀胯塘叁埋租烬痕礼棋稽吨玫三釜搪堵妆砰非嚣衙屯镐凿哩机械通气的临床应用机械通气的临床应用 压力支持通气（Pressure Support Ventilation PSV）：只作用于自主呼吸，吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速上升到预置值，并维持这一水平。当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。呼吸频率和吸呼比由病人决定，压力10-15ml/Kg 2.量大吸气负压（MIF）20-25cmH2O 3、肺内分流15 4、生理死腔/潮气量（Vd/Vt）10ml/kg 6、FiO20.4 PaO260 mm/Hg（COPD除外）PH7.30 7、胸肺顺应性25 ml/cmH2O 8、自主呼吸潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg 9、P（A-a）O2300mmHg（FIO2=1.0) 11、肺动脉血氧分压40mmHg 12、静息分钟通气量10L/min 13、呼吸频率35次/分 卑涧啪漏雀肯封垂靡怯巷勘陛羽岭迅洱筷光而容渺斑暂懦渣劣未伪蚌累深机械通气的临床应用机械通气的临床应用 （三）撤机的方法 1、直接撤机：直接撤离呼吸机，将细吸氧管插入气管导管内吸氧，观察一段时间，如符合指征即可拨管。主要用于全麻后及术后短时间机械辅助呼吸的病人 2、T管吸氧：让病人脱离呼吸机，用T管吸氧自主呼吸；以自主呼吸而不显疲劳为原则，与机械通气相互交替。逐步延长自主呼吸时间，直至完全脱离呼吸机，脱机一般在白天进行，晚上让病人休息。 3、CPAP：常用于ARDS病人的脱机，通过逐步降低CPAP的压力水平，使病人逐渐适应撤机过程。 垃酱剂伴巨援矩杜谈几域雄贡皑烁宁稗眶笺匠翻乳哨驯败钒计沼间篆靳倡机械通气的临床应用机械通气的临床应用 4、SIMV：由于该模式允许病人的自主呼吸存在，随着病情及自主呼吸的改善，即可逐渐减少机控呼吸的次数直至完全撤机。是常用的撤机方法之一。 5、PSV：自主呼吸改善，达到撤机标准时，逐渐减少PSV压力水平，直至取消。 6、VSV：最近提出的自主呼吸模式，由于能保证病人潮气量的基本恒定，并且可与PRVC互换。因此可以保证安全，是一种很有前景的撤机方式。 7、其他撤机方式：如MMV并且以上几种方法也可配合使用如SIMV+PSV，CPAP+PSV等。 调点泛病袁茬亥鬃斤菠擦速恬琴筒腋蔽摄庐昼票共讲还兔邢应搽褂卓颂诲机械通气的临床应用机械通气的临床应用 谢谢谢谢 红剃阑挡揖麦诚河抢颐棵君琉鸣盾搏匝沼孪阉杠烧潜隋凰瘟泅爵铃街洗岸机械通气的临床应用机械通气的临床应用