凝血因子异常性疾病 及其检验

凝血因子异常性疾病凝血因子异常性疾病 及其检验及其检验n固相 K.PL.TT 血管损伤n TTnF Fa a TF Ca2n n F Fan n F Fan F TT Fan PF3 n Ca2 n n F Fan F TT Fan PF3n Ca2n F a（TT）n n Fg Fb Fn TTn Fan凝血机理凝血机理 交联Fb 一一.血友病血友病（hemophllie）（一）概述（一）概述病因病因:血友病是由于遗传性凝血因子血友病是由于遗传性凝血因子、基因缺陷或基因突变，使其基因缺陷或基因突变，使其相对应的凝血因子合成明显减低，相对应的凝血因子合成明显减低，导致凝血酶原酶激活障碍所引起的导致凝血酶原酶激活障碍所引起的出血性疾病。出血性疾病。分类分类1 1、血友病甲（血友病、血友病甲（血友病A A、因子、因子缺乏缺乏症）：缺乏因子症）：缺乏因子2 2、血友病乙（血友病、血友病乙（血友病B B、因子、因子缺乏缺乏症）：缺乏因子症）：缺乏因子3 3、因子、因子缺乏症：缺乏因子缺乏症：缺乏因子。发病率发病率 三者的发病率比；三者的发病率比；138138：2020：3 3 ，血友病甲发病率血友病甲发病率5-10/105-10/10万、血友病万、血友病乙发病率乙发病率1-2/101-2/10万。万。遗传及分子生物学遗传及分子生物学遗传类型遗传类型 血友病甲、乙为伴性隐性遗传，因子血友病甲、乙为伴性隐性遗传，因子缺乏症为不完全常染色体隐性遗传。缺乏症为不完全常染色体隐性遗传。 因子因子基因位于基因位于Xq28Xq28、因子、因子基因位基因位于于Xq27Xq27，基因的性质是隐性的，并伴随，基因的性质是隐性的，并伴随X X染色体传递。因子染色体传递。因子基因位于基因位于4q354q35。遗传及分子生物学遗传及分子生物学遗传方式遗传方式（1 1）血友病甲、乙患者与正常女子婚配，）血友病甲、乙患者与正常女子婚配，所生儿子全部正常，女儿全部为携带者。所生儿子全部正常，女儿全部为携带者。 （2 2）正常男子与血友病甲、乙携带女子）正常男子与血友病甲、乙携带女子婚配，儿子半数是患者、半数正常；女婚配，儿子半数是患者、半数正常；女儿半数为携带者。儿半数为携带者。（3 3）血友病甲、乙患者于女性携带者婚）血友病甲、乙患者于女性携带者婚配，儿子中半数是是患者、半数正常；配，儿子中半数是是患者、半数正常；女儿半数为携带者、半数为患者。女儿半数为携带者、半数为患者。（4 4）男性患者与女性患者婚配，其子女）男性患者与女性患者婚配，其子女均为患者。均为患者。（1 1）血友病甲、乙患者与正常女子婚配，）血友病甲、乙患者与正常女子婚配，所生儿子全部正常，女儿全部为携带者。所生儿子全部正常，女儿全部为携带者。 （2 2）正常男子与血友病甲、乙携带女子）正常男子与血友病甲、乙携带女子婚配，儿子半数是患者、半数正常；女婚配，儿子半数是患者、半数正常；女儿半数为携带者。儿半数为携带者。（3 3）血友病甲、乙患者于女性携带者婚）血友病甲、乙患者于女性携带者婚配，儿子中半数是是患者、半数正常；配，儿子中半数是是患者、半数正常；女儿半数为携带者、半数为患者。女儿半数为携带者、半数为患者。（4 4）男性患者与女性患者婚配，其子女）男性患者与女性患者婚配，其子女均为患者。均为患者。临床表现临床表现 主要特征是反复的出血，特别是主要特征是反复的出血，特别是深部组织血肿和关节积血。深部组织血肿和关节积血。也也可出可出现尿血、便血、咳血、呕血、颅内现尿血、便血、咳血、呕血、颅内出血、外伤性出血等。出血、外伤性出血等。1、 二、实验室检查二、实验室检查（一）筛选试验（一）筛选试验1 1、活化部分凝血活酶时间（、活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）原理：原理： 在抗凝血中加入白陶土，激活因子在抗凝血中加入白陶土，激活因子、因子因子；加入脑磷脂，代替血小板第三因子；加入脑磷脂，代替血小板第三因子（PF3PF3）提供凝血的崔化表；从加入钙离子到）提供凝血的崔化表；从加入钙离子到血液凝固所需的时间既称为活化部分凝血活血液凝固所需的时间既称为活化部分凝血活酶时间。酶时间。参考值参考值 ：30-4030-40秒秒 临床意义临床意义 活化部分凝血活酶时间延长活化部分凝血活酶时间延长（1 1）因子）因子、减少。见于血友病甲、乙、减少。见于血友病甲、乙、因子因子缺乏症，还见于血管性血友病。缺乏症，还见于血管性血友病。（2 2）先天性凝血因子）先天性凝血因子、减少及纤维蛋白减少及纤维蛋白缺乏。缺乏。（3 3）获得性多种凝血因子缺乏，如）获得性多种凝血因子缺乏，如DICDIC、原发性纤、原发性纤溶症、严重的肝病、和溶症、严重的肝病、和VKVK缺乏等。缺乏等。（4 4） 抗凝治疗。抗凝治疗。临床意义临床意义活化部分凝血活酶时间缩短活化部分凝血活酶时间缩短 很少见。很少见。（1 1）高凝状态，如）高凝状态，如DICDIC的高凝期。的高凝期。（2 2）血栓性疾病，如心肌梗死、脑血）血栓性疾病，如心肌梗死、脑血管病变、糖尿病伴脑血管病变、肺梗管病变、糖尿病伴脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓、妊高症等。死、深静脉血栓、妊高症等。 方法学评价方法学评价 本试验方法简便、敏感性与准确性都本试验方法简便、敏感性与准确性都较高，是检测内源性凝血有无障碍的试较高，是检测内源性凝血有无障碍的试验，能检出轻型血友病验，能检出轻型血友病, ,但不能对血友病但不能对血友病分型分型. . n注意事项注意事项 （1 1）采血顺利、抗凝充分，不应有溶血及凝血。）采血顺利、抗凝充分，不应有溶血及凝血。 （2 2）采血后应在）采血后应在2 2小时内进行测定。小时内进行测定。 (3(3） 0.025mol/L0.025mol/L氯化钙溶液应新鲜配制。氯化钙溶液应新鲜配制。 （4 4）须用枸酸钠液抗凝，其它抗凝剂不可以，）须用枸酸钠液抗凝，其它抗凝剂不可以，血液和抗凝剂比例要适宜。血液和抗凝剂比例要适宜。 (5(5）分离血浆时务必除去血小板。）分离血浆时务必除去血小板。(2)凝血酶原时间凝血酶原时间(PT) 原理原理: 在抗凝血浆中加入足够量的组织凝血在抗凝血浆中加入足够量的组织凝血活酶（组织因子）和适量的钙离子，既可以活酶（组织因子）和适量的钙离子，既可以满足外源性凝血的全部条件。从加入钙离子满足外源性凝血的全部条件。从加入钙离子到血液凝固所需的时间既称为凝血酶源时间到血液凝固所需的时间既称为凝血酶源时间.参考值参考值 凝血酶原时间：凝血酶原时间：11-13秒秒 凝血酶原比值：凝血酶原比值：0.82-1.15 临床意义临床意义凝血酶原时间延长：凝血酶原时间延长：n血友病时本实验结果正常。血友病时本实验结果正常。n先天性凝血因子先天性凝血因子、减少及纤维蛋减少及纤维蛋白缺乏。白缺乏。n获得性多种凝血因子缺乏，如获得性多种凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤、原发性纤溶症、严重的肝病、和溶症、严重的肝病、和VK缺乏等。缺乏等。n口服抗凝药的监控：控制凝血酶原比值或口服抗凝药的监控：控制凝血酶原比值或INR值在值在2-3为抗凝治疗的合适范围。为抗凝治疗的合适范围。临床意义临床意义凝血活酶时间时间缩短凝血活酶时间时间缩短 很少见。很少见。（1 1）高凝状态，如）高凝状态，如DICDIC的高期。的高期。（2 2）血栓性疾病，如心肌梗死、脑）血栓性疾病，如心肌梗死、脑血管病变、糖尿病伴脑血管病变、血管病变、糖尿病伴脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓、妊高症等。肺梗死、深静脉血栓、妊高症等。n注意事项注意事项 同活化部分凝血活酶时间。同活化部分凝血活酶时间。n方法评价方法评价n 本试验方法简便、敏感性与准确性都较高。本试验方法简便、敏感性与准确性都较高。是检测外源性凝血有无障碍的试验。主要用于是检测外源性凝血有无障碍的试验。主要用于检测多种凝血因子缺乏性疾病，特别是对抗凝检测多种凝血因子缺乏性疾病，特别是对抗凝溶栓性药物应用进行监控。溶栓性药物应用进行监控。n在血友病时测定此项目是起到一个排除作用。在血友病时测定此项目是起到一个排除作用。（二）确证试验（二）确证试验1、简易凝血活酶生成试验及纠正试验、简易凝血活酶生成试验及纠正试验(STGT)原理原理 ：是用受检者稀释全血溶血液作为试验是用受检者稀释全血溶血液作为试验所需的全部凝血因子的来源，自身红细胞溶解所需的全部凝血因子的来源，自身红细胞溶解产物替代产物替代PF3，按一定时间加入基质血浆（提，按一定时间加入基质血浆（提供凝血酶原和纤维蛋白原），测定凝血活酶生供凝血酶原和纤维蛋白原），测定凝血活酶生成所需时间，以检查内源性凝血系统凝血活酶成所需时间，以检查内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。生成有无障碍。n纠正试验纠正试验：在简易凝血活酶生成试验延在简易凝血活酶生成试验延长的受检稀释全血溶血液中分别加入一长的受检稀释全血溶血液中分别加入一定量的正常硫酸钡吸附血浆、正常血清定量的正常硫酸钡吸附血浆、正常血清和正常新鲜血浆，分别测定正常基质血和正常新鲜血浆，分别测定正常基质血浆的最短凝固时间，以测定加入的纠正浆的最短凝固时间，以测定加入的纠正物是否能纠正（缩短）患者的血浆凝固物是否能纠正（缩短）患者的血浆凝固时间。时间。n参考值参考值: 最短的凝固时间最短的凝固时间 15秒秒临床意义临床意义简易凝血活酶生成纠正试验结果与临床意义简易凝血活酶生成纠正试验结果与临床意义 最最短基质血浆凝固时间短基质血浆凝固时间 因子因子缺乏缺乏 因子因子缺乏缺乏 因子因子缺乏缺乏 存在抗凝物质存在抗凝物质 受检溶血液受检溶血液 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒受检溶血液受检溶血液+ +硫酸钡吸浆硫酸钡吸浆 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒受检溶血液受检溶血液+ +血清血清 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒受检溶血液受检溶血液+ +血浆血浆 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒 1515秒秒 方法学评价方法学评价 本试验是临床上常用的一种传统方本试验是临床上常用的一种传统方法，操作繁琐、敏感性较差，目前已经法，操作繁琐、敏感性较差，目前已经由凝血因子活性测定取代。由凝血因子活性测定取代。2 血浆凝血因子血浆凝血因子、促凝活性测定促凝活性测定原理原理 受检血浆中分别加入乏受检血浆中分别加入乏、乏、乏、乏、乏的的基质血浆、白陶土磷脂悬液和钙离子，分别基质血浆、白陶土磷脂悬液和钙离子，分别记录血浆凝固所需时间。从各自的标准曲线记录血浆凝固所需时间。从各自的标准曲线中分别计算出受检血浆中因子中分别计算出受检血浆中因子、因子、因子、因子因子相当于正常人的百分率。相当于正常人的百分率。参考值参考值 均为100%20%方法学评价方法学评价是目前诊断血友病的最常用方法，能是目前诊断血友病的最常用方法，能够对凝血因子定量进行测定不但能对够对凝血因子定量进行测定不但能对各型血友病进行诊断，还能区分轻、中、各型血友病进行诊断，还能区分轻、中、重型和亚临床型血友病。重型和亚临床型血友病。n临床意义临床意义 血友病甲时，凝血因子血友病甲时，凝血因子活性减活性减低，重型低，重型1%；中型；中型2%5%；轻；轻型型6%25%；亚临床型；亚临床型26%45%。血友病乙时，凝血因子。血友病乙时，凝血因子活性活性减低，临床分型同血友病甲。凝血因子减低，临床分型同血友病甲。凝血因子缺乏症凝血因子缺乏症凝血因子活性减低。活性减低。二、血管性血友病二、血管性血友病（vonwillebranddisease,VWD）（一）概述（一）概述病因病因 血管性血友病是由于构成因子血管性血友病是由于构成因子复合复合物中的血管性血友病因子（物中的血管性血友病因子（VWF）基因）基因合成与表达缺陷而导致合成与表达缺陷而导致VWF的质、量异的质、量异常所导致的出血性疾病。常所导致的出血性疾病。VWD是仅次于是仅次于血友病甲的另一种常见的出血性疾病。血友病甲的另一种常见的出血性疾病。分型分型n临床大体将其分三型：临床大体将其分三型：n型，型，VWF量减少，结构基本正常。本型患者量减少，结构基本正常。本型患者为常染色体显性遗传，临床出血较严重。为常染色体显性遗传，临床出血较严重。n型，型，主要是结构异常所致。根据不同的异常主要是结构异常所致。根据不同的异常结构分为结构分为5个亚型（个亚型（A、B、M、N）。多数是）。多数是常染色体显性遗传，表现为轻常染色体显性遗传，表现为轻-中度皮肤、黏中度皮肤、黏膜出血倾向。膜出血倾向。n型型，VWF的抗原性和活性均极度减低或缺如。的抗原性和活性均极度减低或缺如。是常染色体隐性遗传，临床出血严重。是常染色体隐性遗传，临床出血严重。（二）检验（二）检验1、血浆、血浆VWF抗原性测定抗原性测定应用免疫火箭电泳法、应用免疫火箭电泳法、ELISA法等法等免疫学方法都可以测定其在血浆中的含免疫学方法都可以测定其在血浆中的含量。和参考值比较，是否缺乏。量。和参考值比较，是否缺乏。型、型、型明显降低，型明显降低，型降低或正常。型降低或正常。（2）瑞斯脱霉素诱导的血小板聚集试验）瑞斯脱霉素诱导的血小板聚集试验 一般情况下，血小板聚集是由纤维一般情况下，血小板聚集是由纤维蛋白原介导完成的，在特殊诱导剂瑞斯蛋白原介导完成的，在特殊诱导剂瑞斯脱霉素诱导下，血小板之间的聚集是由脱霉素诱导下，血小板之间的聚集是由VWF来完成的。测定时分别作来完成的。测定时分别作ADP与瑞与瑞斯脱霉素诱导的血小板聚集反应，斯脱霉素诱导的血小板聚集反应，ADP诱导的正常、瑞斯脱霉素诱导的减低，诱导的正常、瑞斯脱霉素诱导的减低，说明说明VWF量减少或结构异常。三个型的量减少或结构异常。三个型的基本都减低。基本都减低。（3）因子）因子活性测定活性测定 型、型、型明显降低，型明显降低，型降低或正常。型降低或正常。 三、遗传性纤维蛋白原缺陷症三、遗传性纤维蛋白原缺陷症 （一）概述（一）概述病因与临床表现病因与临床表现 临床上，低（无）纤维蛋白原血症属临床上，低（无）纤维蛋白原血症属常染色体隐性遗传。纯合子出血症状，常染色体隐性遗传。纯合子出血症状，创伤、手术时加重；杂合子一般无出血创伤、手术时加重；杂合子一般无出血症状，但在创伤、手术时出血增多。异症状，但在创伤、手术时出血增多。异常纤维蛋白原血症有出血占常纤维蛋白原血症有出血占20%、有血、有血栓形成占栓形成占25%，和伤口愈合不佳等表现，和伤口愈合不佳等表现，但有半数的患者无临床症状。但有半数的患者无临床症状。分型分型1、遗传性纤维蛋白原缺乏症，临床上、遗传性纤维蛋白原缺乏症，临床上分为低纤维蛋白原血症和无纤维蛋白原分为低纤维蛋白原血症和无纤维蛋白原血症两种。血症两种。2、异常纤维蛋白原血症是由于纤维蛋、异常纤维蛋白原血症是由于纤维蛋白原分子结构发生异常。如纤维蛋白肽白原分子结构发生异常。如纤维蛋白肽释放障碍、纤维蛋白单体聚合障碍、纤释放障碍、纤维蛋白单体聚合障碍、纤维蛋白交联障碍、纤维蛋白原对纤溶酶维蛋白交联障碍、纤维蛋白原对纤溶酶原结合能力降低。原结合能力降低。 （二）检验（二）检验 遗传性纤维蛋白原缺陷症的检验结果遗传性纤维蛋白原缺陷症的检验结果 纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 纯合子纯合子 杂合子杂合子 纯合子纯合子 杂合子杂合子APTT N NPT N NTT N /NFg（g/L） 0-0.4 0.5-1.5 N N Fg：Ag 0或或 /N N NPAdT N NPAgT N N电泳分析电泳分析 N N 可发现异常可发现异常Fg分子带分子带 四、四、遗传性因子遗传性因子缺乏症缺乏症（hereditaru factordeficiency ）（一）概述（一）概述 遗传性因子遗传性因子缺乏症是由于因子缺乏症是由于因子或构成因子或构成因子的的、亚基遗传性亚基遗传性缺乏或减少导致缺乏或减少导致a的活性减低，不能的活性减低，不能有效地使可溶性纤维蛋白单体交联成稳有效地使可溶性纤维蛋白单体交联成稳定的纤维蛋白。是常染色体隐性遗传，定的纤维蛋白。是常染色体隐性遗传，纯合子发病，特点是有延迟性出血倾向纯合子发病，特点是有延迟性出血倾向. （二）检验（二）检验 1、尿素溶解试验、尿素溶解试验 原理：原理：受检血浆中加钙离子后，可使纤维蛋白受检血浆中加钙离子后，可使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，血浆变成胶栋状凝块。将原转变成纤维蛋白，血浆变成胶栋状凝块。将凝块置于凝块置于5mol/L尿素溶液中。如受检者不缺尿素溶液中。如受检者不缺乏因子乏因子，那么凝块不溶解，反之凝块很快，那么凝块不溶解，反之凝块很快就溶解了。就溶解了。 参考值：参考值：24小时内血浆凝块不溶解。小时内血浆凝块不溶解。2、因子、因子亚基抗原性测定亚基抗原性测定 用免疫火箭电泳法等进行测定。用免疫火箭电泳法等进行测定。 参考值为参考值为100%12-13%。纯合子活性纯合子活性1%，杂合，杂合50%。诊断诊断遗传性因子缺乏症的检验结果 纯合子型纯合子型 杂合子型杂合子型 APTT 正常正常 正常正常PT 正常正常 正常正常 血小板数量和功能血小板数量和功能 正常正常 正常正常 尿素溶解试验尿素溶解试验 阳性阳性 阴性阴性 因子因子抗原性测定抗原性测定 1% 50%五、多种凝血因子缺乏性疾病五、多种凝血因子缺乏性疾病 均为后天获得性的。均为后天获得性的。（一）肝脏病的凝血障碍（一）肝脏病的凝血障碍概述概述 出血是肝脏病的常见症状，也是患者出血是肝脏病的常见症状，也是患者死亡的重要原因之一。约死亡的重要原因之一。约85%的患者有血的患者有血栓与止血检验项目的异常，栓与止血检验项目的异常，15%的患者有的患者有出血倾向。出血常表现为皮肤、黏膜、内脏出血倾向。出血常表现为皮肤、黏膜、内脏出血。出血的严重程度与肝功能损害程度呈出血。出血的严重程度与肝功能损害程度呈正相关。出血的原因也非常复杂。正相关。出血的原因也非常复杂。原因原因:n凝血因子合成减少凝血因子合成减少n凝血因子消耗过多凝血因子消耗过多n抗凝物质增多抗凝物质增多n血小板减少血小板减少 检验检验n有关血栓与止血检验项目都可能发生异常，随有关血栓与止血检验项目都可能发生异常，随着病情的加重，异常更为明显。对肝病出血情着病情的加重，异常更为明显。对肝病出血情况的检验，不需要检测所有项目。况的检验，不需要检测所有项目。n看凝血因子减少情况检测看凝血因子减少情况检测PT。n看纤溶亢进情况检测看纤溶亢进情况检测D-二聚体。二聚体。n看血小板情况测血小板数量。看血小板情况测血小板数量。（二）依赖维生素（二）依赖维生素K凝血因子缺乏症凝血因子缺乏症概述概述 VK缺乏引起凝血因子缺乏引起凝血因子、合成障合成障碍。主要表现为皮肤、黏膜、脏器出血倾向。碍。主要表现为皮肤、黏膜、脏器出血倾向。原因如下原因如下:n吸收不良吸收不良n新生儿出血症新生儿出血症n口服抗凝剂抑制口服抗凝剂抑制检验检验 当当VK降致正常水平的降致正常水平的30%-50%，才，才能使能使TP、APTT时间延长。时间延长。 早期、明确诊断最可靠的是检测血液早期、明确诊断最可靠的是检测血液中中VK含量。含量。