附录a10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表

附录A10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表 姓 名性别年龄身份证号码照片工作单位申请时间定点医院及药店联系电话详细地址邮 编诊断依据 医师签名： 年 月 日医 院医保办意 见推荐病种 并发症 分 型 （盖章） 年 月 日 特殊病种鉴定专家意 见1、同意病种 并发症 分 型 2、不同意原因或补资料：专家签名： 年 月 日省医保中 心意 见按 纳入 分型经办人签名： 负责人签名： 年 月 日 附录A11：湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表病种名称： 并发症： 分型：姓 名性别年龄身份证号码工作单位批准时间定点医院及药店联系电话治疗方案1、治疗计划；2、主要药物（肾移植、化疗要明确剂量及用法）：医师签名： 年 月 日 专家审核意 见签 名： 年 月 日 省 医 保中心意见盖 章： 年 月 日 治疗方案修 订医师签名： 年 月 日 治疗方案修 订医师签名： 年 月 日 附录A12：湖南省参保单位工伤事故备案表湖南省参保单位工伤事故备案表报送单位：（章） 联系人： 联系电话：发生时间证明人姓名证明人联系电话发生地点死亡人数重伤人数轻伤人数事故简要经 过伤 亡 人 员 信 息姓 名性 别身份证号伤 害 分 析伤（亡）入院医院入院诊断受伤部位受伤性质起因物致害物伤害方式不安全状态不安全行为程 度说明：请各单位认真填写，本表一式二份，一份报局社保中心，一份由单位保存，入院诊断必须与医院诊断相符。附录A13：湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表单位编码：单位名称：开户行:单位账号:工亡职工基本情况丧葬补助金一次性工亡补助金供养亲属基本情况备注姓名性别年龄身份证本人工资工亡时间姓名性别出生身份证与工亡职工的关系抚恤金(元)/月号码年月号码经审查：以上资料真实可靠，无弄虚作假现象，请医保局根据相关政策核发以上待遇。单位盖章单位专管员：联系电话：申报日期：附录A14：湖南省省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表单位编码：单位名称：开户行：单位账号：联系人：联系电话：序号姓名性别年龄身份证号码入住医院入院诊断入院时间出院时间发票张数发票金额省医保局审核情况门诊住院门诊住院合计合计经审查：以上医疗费用真实可靠，无弄虚作假现象，请省医保局根据相关政策报销。单位负责人签名：单位盖章专管员签名：接受人签名：接受日期：附录A15：湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表单位编码：单位名称：开户行：单位账号：序号姓名性别年龄身份证号码伤残等级一次性伤残补助金（元）伤残津贴（元）/月护理费（元）/月备注经审查：以上资料真实可靠，无弄虚作假现象，请医保局根据相关政策核发以上待遇。单位盖章处单位专管员：联系电话：申报日期：附录A16：湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表单位名称工亡职工姓 名性别工亡时间申请供养人姓 名与工亡职 工 关 系性 别出生年月户 口 所在地身份证号码工亡职工单位意见 年 月 日省医保局意 见经办： 审核： 批准： 年 月 日注：1、本表供申报供养遗属人员，由单位填报。2、本表一式三份，单位存一份，经办机构存二份。附录A17：工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表医院名称： 编号：姓名性别年龄住院号公民身份号码科室单位名称入院日期临床诊断病情介绍及申请理由：需要安装的产品名称生产厂家进口/国产配送企业联系电话单价数量预计总费用协议医院医保科意见：经办人： 日期： 年 月 日（公章） 备注：第一次备案时应提供该器械或材料的生产批文、质量标准、物价依据、说明书及临床应用资料，如果是进口产品应提供进口许可证。附录A18：湖南省省直参保人员意外伤害审批表湖南省省直参保人员意外伤害审批表姓 名性别年龄类别在职、退休所在科室参 保 单 位身份证号码个人申请报告（注明意外伤害发生的时间、地点、证明人和联系电话等并附急诊病历）： 签名： 年 月 日参保单位安全保卫部门意见：签名（盖章）： 年 月 日医院医保科意见： 签名（盖章）： 年 月 日省医保局意见： 签名（盖章）： 年 月 日附件1：湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表姓名：性别：年龄：人员类别：本人、配偶照片医保号码身份证号码所在单位：单位电话：异地详细地址：联系电话：住院时间 年 月 日至 年 月 日就诊医院意见医院名称：医院等级：一级 二级 三级核实住院病人、医保诊疗手册及身份证：符合/不符合年 月 日（医院盖章）就诊地医疗保险经办机构意见该医院为基本医疗保险定点医院：是/否年 月 日（盖章）单位审核意见经审查核实本次申报医疗费用系参保职工本人异地住院医药费用，无“挂床”、“冒名”等违规现象。年 月 日单位医保负责人签名：（单位盖章）注意事项：1、异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊。2、异地安置人员医药费报销，必须将此表与医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断说明书一并交单位医保专干统一结算。3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“挂床”、“冒名”等违规现象。附录A19：湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表姓名：性别：年龄：人员类别：本人、配偶照片医保号码身份证号码所在单位：单位电话：异地详细地址：联系电话：住院时间 年 月 日至 年 月 日就诊医院意见医院名称：医院等级：一级 二级 三级核实住院病人、医保诊疗手册及身份证：符合/不符合年 月 日（医院盖章）就诊地生育保险经办机构意见该医院为生育保险定点医院：是/否年 月 日（盖章）单位审核意见经审查核实本次申报医疗费用系参保职工本人异地住院生育医药费用，无“冒名”等违规现象。年 月 日单位医保负责人签名：（单位盖章）注意事项：1、异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊。2、异地安置人员医药费报销，必须将此表与住院医药费明细清单、发票、医保手册、生育证、住院小结及准确的诊断说明书一并交单位医保专管员统一结算。3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“冒名”等违规现象。附录A20：生育津贴（一次性生育补助金）申领表生育津贴（一次性生育补助金）申领表申报单位：（盖章） 单位医保代码单位名称单位平均缴费工资元/月申领人姓名申领人身份证号码申领人医保代码配偶姓名工作单位或户口所在地医保编码(无工作单位填本人身份证号码)委托人姓名委托人身份证号码委托人所在单位分娩或中止妊娠时间胎次或中止妊娠序次是否难产产假日期年 月 日至 年 月 日法定产假天数相 关 材 料 审 核材料名称签发单位签发日期审核结果备 注（1）准生证（2）独生子女父母光荣证（3）男女双方身份证（4）男方单位已参加生育保险的证明（5）男方不属参保范围的证明（由村委会、社区居委会开出的无工作单位证明；属外国居民或境外居民的证明；其他证明。）（6）女方无工作单位由村（社区）委员会出具证明（7）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证（8）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证（9）中止妊娠的医学证明（10）难产医学证明（11）节育证明或专家鉴定证明（12）医院出据的费用发票（粘贴附页）（13）单位停发工资证明注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（4）、（13）或（5）、（8）；有难产的加填（10）；2、中止妊娠填（1）、（3）、（4）、（13）或（5）、（9）；3、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（6）；5、属计划生育原因导致产假的加填（11）；6、异地安置生育或中止妊娠，失业女职工、男职工女方无工作加填（12）；7、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第12项以外）湖南省工伤职工停工留薪期申请表基本信息姓名性别工伤时间身份证号码联系电话工伤诊断工作单位单位专管员 联系电话工伤职工意见为确保停工留薪期待遇按时足额发放，根据有关法律法规等申请停工留薪期确认签名： 年 月 日临床救治医院意见根据湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准（湘劳1997169号），建议停工留薪期 月,其中：临床救治期 月，康复期 月。科主任签名： 医保科盖章： 年 月 日工伤康复中心意见建议停工留薪期 月，其中：临床救治期 月， 医疗康复期 月，社会康复期 月， 职业康复期 月。科主任签名： 医保科盖章 年 月 日用人单位意见根据有关法律法规等，结合专家意见，确认 的停工留薪期为 月，其中：临床救治期 月， 医疗康复期 月，社会康复期 月， 职业康复期 月。本结论送达职工（或亲属）一份，送达相应工伤保险经办机构一份。职工（亲属）对本结论不服的，可以在收到本结论书之日起15日内，向省直劳动能力鉴定委员会申请停工留薪期延长确认。经办人签名： 单位盖章 年 月 日附件2湖南省工伤职工非联网结算医院就诊登记表姓 名性别身份证号码年龄工作单位居住地址单位专管员姓名联系电话传真号码参保时间工伤时间医院 意见医院名称：医院等级：一级 / 二级 / 三级 收费类别：三类 / 二类 / 一类临床诊断：就诊类型：门诊 / 住院诊疗计划：预计住院天数： 预计住院费用：医生签名： 医保科签名盖章： 年 月 日申请理由 患者或家属签名： 年 月 日 单位意见 签名盖章： 年 月 日当地工伤保险经办机构意见 签名盖章： 年 月 日 省工伤保险经办机构意见 签名： 年 月 日 供养亲属基本情况证 明兹有本村村民 ，男/女， 年 月 日生，身份证号码： ，系工亡职工 的供养亲属，家住本村 小组，联系电话： ，邮政编码： 。现有子女 人，其中男 人，女 人。详见下表：姓名性别出生年月工作单位通讯地址邮政编码联 系电 话有无劳动能力 特此证明 省 市 县 乡 村村民委员会 （ 盖 章 ）年 月 日情况属实 省 市 县 乡（镇）派出所 （ 盖 章 ）年 月 日 备注：父母家在农村，且符合供养亲属条件，请按此格式打证明。