乳腺癌化疗中恶心呕吐的对策

Company name乳腺癌化疗中恶心呕吐的对策乳腺癌化疗中恶心呕吐的对策乳腺外二科 钟庆琪源自：源自：1.NCCN止吐临床实践指南（止吐临床实践指南（2009 V.4.）解读）解读 , 孙元珏，姚阳,海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科2.08年临床治疗止吐指南 佚名3.乳腺癌化疗恶心呕吐的对策 北大深圳附院 佚名Company name引子 化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量甚至患者中止化疗，严重影响治疗效果。因此，尽可能预防和减轻化疗诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。Company name恶心呕吐的发生机制 目前认为化疗诱导的恶心、呕吐（Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV） 主要通过以下途径引起：一是化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；二是化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器激发区（CTZ），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；三是感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINVCompany name恶心呕吐的发生机制 导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-羟色胺、P物质等，其中多巴胺、5-羟色胺、P物质是与CINV最相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体、NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。 Company name与呕吐相关的神经传导通路 （DA受体） （M受体、组胺受体、 5HT受体） （M受体、组胺受体）血液CTZ（化学感受器触发区）消化道 迷走神经及交感神经向心性通路感觉前庭器官感觉、情感大脑皮层呕吐中枢（延髓外侧网状结构背侧）Company name呕吐分类 一 急性呕吐(治疗24小时内发生的呕吐) 二 迟发性呕吐(治疗24小时后发生的呕吐) 三 特殊呕吐问题 1. 预期性呕吐 2. 序惯性呕吐. 顽固性呕吐 . 放疗所致呕吐Company name呕吐分类 急性呕吐发生于用药后的几分钟到几个小时之内,多在24小时之内消失,发生强度高峰在用药5-6小时。急性呕吐的发生受以下因素影响：年龄、性别、化疗用药环境、是否有慢性酒精中毒史、运动病、以前恶心呕吐发生情况、致吐药剂量、止吐药效果等。迟发性呕吐主要发生于用药小时后，通常与顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素等有关。对顺铂来说，呕吐在化疗后小时达到高峰，可能持续天。Company name呕吐分类 预期性呕吐 预期性呕吐发生于既往化疗中呕吐控制不佳的患者，在下一次化疗之前发生；他只是一种条件反射，有晕动病病史者易发生预期性呕吐。他的发生率约 ，恶心比呕吐更常见；年轻的患者更容易发生预期性恶心呕吐，因为他们接受了更强烈的化疗，总体上，对恶心呕吐的控制更差。 序惯性呕吐指尽管接受了预防治疗，仍然发生的呕吐，要求进一步救治。Company name呕吐分类 顽固性呕吐指在早期的化疗周期止吐预防或治疗失败，而后续的化疗期间又发生的呕吐。 放疗引起的恶心呕吐接受全身或上腹部放疗的患者最有可能发生恶心呕吐，因为胃肠（尤其是小肠）神经束包含的快速分裂细胞对放疗特别敏感；另外，分次照射量、总照射量、被照射组织总量越高，恶心呕吐的可能性就越大；在骨髓移植术之前给与全身照射时也有可能引起恶心呕吐。Company name化疗药的致吐风险 依据致吐强度2009年NCCN止吐临床实践指南第4版将常用抗肿瘤药物分为高度、中度、低度、极低度4级 : 高致吐风险（级）：以上病人发生呕吐。中致吐风险（，级）：病人发生呕吐。低致吐风险（级）：病人发生呕吐。极低致吐风险（级）：以下病人发生呕吐。Company name静脉用抗肿瘤药物的致吐风险分级致吐风险（ 不 用 止 吐药 时 的 呕 吐发生危险） 药物（乳腺癌化疗药物相关）高（90）顺铂50mgm2、环磷酰胺1500mgm2，AC(阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺)中（3090）卡铂、异环磷酰胺、环磷酰胺1500mgm2、多柔比星、柔红霉素、表柔比星、表阿霉素，顺铂50mg/ m2,甲氨蝶呤 1,000 mg/m2低（1030）紫杉醇、多西他赛、培美曲塞、吉西他滨、氟尿嘧啶、曲妥珠单抗，脂质体阿霉素，甲氨蝶呤250 mg/m2 1,000 mg/m2等极低（10）贝伐单抗、博来霉素、长春花碱，长春新碱，长春瑞滨 Company name给予抗癌剂伴随呕吐的分类分型传导通路特征即时型血液 CTZ 、消化道迷走神经及交感神经向心性通路给予抗癌剂后较短时间内发生精神心理型（情感型）感觉、情感 大脑皮层有给抗癌剂引起呕吐经历的患者居多延迟型即时型精神心理型呕吐可达数日，与抗癌药物代谢产物及精神因素有关Company nameCINV的影响因素 影响恶心、呕吐的因素分药物和非药物两点。药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法以及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关。 通常年轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往化疗恶心呕吐控制不良的患者，恶心、呕吐的风险增大 Company name CINV的防治Company name治疗早期发生恶心呕吐使用止吐剂 5HT受体拮抗剂：格拉思琼 ，昂丹思琼 ,雷莫司琼，托烷司琼等。 作用机制：与抗癌剂引起回肠粘膜释放的5HT竞争结合，阻断向心性神经通路，从而抑制呕吐，几乎无中枢神经系统副作用。 给药方法：在给抗癌剂前30分钟到1小时给予，每日一次。Company name治疗早期发生恶心呕吐使用止吐剂 DA拮抗剂：甲氧氯普胺(胃复安)，多潘立酮（吗丁啉） 等。 但两药在乳癌患者禁用 常规剂量很少能起作用，大剂量表现出5HT受体拮抗作用，以前采用大剂量给药方法，由于5HT受体拮抗剂出现，现几乎不用，需要注意锥体外系症状等副作用Company name治疗早期发生恶心呕吐使用止吐剂 皮质激素类药物：地塞米松，氢化可的松。 作用机制：作用机制不明，实验表明，和5HT受体拮抗合用，可提高止吐疗效。Company name对心理因素引起恶心呕吐的止吐剂 苯二氮卓类药物 ：地西泮，劳拉西泮等。 特异性的作用于大脑边缘系统，具有抗焦虑、镇静和催眠作用，同时基于脊髓反射的抑制，具有肌松作用和抗痉挛作用。 大剂量给药诱导睡眠，由于睡眠时的呕吐有时引起误吸，必须注意。Company name对治疗后24小时以后发生的恶心呕吐的止吐剂 追加给予5HT受体拮抗是有效的 其它皮质激素、灭吐灵等也适合使用。Company nameASCO肿瘤患者止吐药应用指南解读 主要用药原则： 将化疗药物的致吐风险和止吐药物的治疗效果分级。 临床医师应根据患者的呕吐风险分级及其他特征应用相应的止吐药。 Company name止吐药物治疗指数分级止吐药物治疗指数止吐药物种类高5-HT3受体拮抗剂、皮质类固醇激素、NK1受体拮抗剂(如阿瑞吡坦) 低甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯 止吐药物辅助药物苯二氮 类和抗组胺药 Company name高致吐风险药 高度致吐风险静脉化疗前推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗（1类证据）。 NK-1受体拮抗剂首推阿瑞吡坦125 mg第1天口服或其前体药物福沙吡坦115 mg第1天静脉注射、第2-3天应用阿瑞吡坦每天80 mg口服； 地塞米松12 mg第1-4天口服或静脉注射；Company name高致吐风险药 4种5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼、多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼控制急性呕吐疗效的作用相似，首选帕洛诺司琼0.25 mg第1天静脉注射（2B类证据）。 在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮（氯羟安定）、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。Company name中致吐风险药:（2A类证据） 接受卡铂、顺铂、甲氨蝶呤，蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者应联用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦。 接受其他中致吐风险药化疗的患者应联用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。Company name低度及极低度致吐风险药（2A类证据） 低度致吐风险静脉化疗不推荐使用5-HT3受体拮抗剂，只需选用地塞米松、甲氧氯普胺、氯丙嗪中任何一种药物，必要时合用罗拉西泮（氯羟安定）、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 极低度致吐风险化疗无需常规预防用药。使用氯丙嗪需要监测肌张力，如果出现肌张力异常推荐每4h或6h口服或静脉注射苯海拉明25-50 mg。Company name口服化疗（2A类证据） 使用白消安（马利兰）、卡培他滨等选择性使用止吐药物的口服化疗药物前推荐口服甲氧氯普胺或氯丙嗪，必要时合用罗拉西泮（氯羟安定）、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 Company name爆发性CINV的治疗（2A类证据） 爆发性呕吐是指预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐。爆发性呕吐预防比治疗更重要，也更容易。 治疗爆发性呕吐的一般原则是联合应用不同作用机理的其他有止吐作用的药物, 其中多巴胺受体拮抗剂如甲氧氯普胺、氟哌啶醇、皮质激素、罗拉西泮（氯羟安定）等是治疗爆发性呕吐的必需用药 。治疗爆发性呕吐强调按时给药，而不是按需给药 Company name爆发性CINV的治疗（2A类证据） 无论是在化疗第1天还是化疗后，止吐方案疗效不佳时推荐采取以下措施：既往未用阿瑞吡坦者可加用该药；加用其他止吐药物如多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺或氟哌啶醇）；调整5-HT3受体拮抗剂使用的强度或频率，或换用其他5-HT3受体拮抗剂；如果患者接受的是姑息性治疗，可以考虑使用其他疗效相似、致吐风险小的化疗方案；止吐药物同时合用抗焦虑药物。Company name预期性呕吐的防治（2A类证据） 第1次化疗采取最佳的止吐治疗是防止预期性呕吐的关键。行为治疗包括放松疗法，系统脱敏，催眠、遐想，音乐治疗。 药物治疗目前推荐从治疗前一晚开始口服阿普唑仑0.25-0.5 mg tid或在治疗前一晚和当天早晨口服罗拉西泮（氯羟安定）0.5-2 mg。 Company name多日化疗呕吐的治疗原则（多日化疗呕吐的治疗原则（2B类证据）类证据） 对于中、高度致吐风险的化疗，5-HT3受体拮抗剂推荐在每天化疗前最先使用，地塞米松每天口服或静脉使用1次； 对迟发性呕吐风险较高的化疗，地塞米松在化疗结束后再使用2-3天。 若化疗方案中已包含皮质激素类药物，不推荐加入地塞米松。 Company name多天致吐性化疗用药处理原则多天致吐性化疗用药处理原则 阿瑞毗坦可用于有可能导致高致吐性和与延迟性恶心呕吐有关的多日化疗；按照使用说明，阿瑞毗坦可在化疗之前一个小时给于125mg口服，和5HT3受体拮抗剂和地塞米松一起使用。化疗开始后第2-3天口服阿瑞吡坦80 mg qd，也可与地塞米松合用。 基于2期试验的数据，在化疗之后的第4、5天，给于80mg的阿瑞毗坦可能是安全的 福沙吡坦115 mg静脉注射仅在化疗第1天可替换阿瑞吡坦125 mg口服。Company name止吐治疗类型 一般而言，对化疗诱发的恶心呕吐提供最佳保护应该在化疗之前开始；止吐治疗持续时间应该等于化疗用药所致呕吐活动持续时间 止吐治疗用药途径包括口服、肛塞、静注、肌注等；和其他用药途径相比，口服模式是等效，安全，更方便，成本更低；对于因呕吐不能吞咽或消化片剂的病人，就要静注治疗。Company name羟色胺受体拮抗剂 羟色胺受体拮抗剂包括昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼、帕洛诺司琼等，所有这些药物都显示在控制癌症化疗诱导的急性呕吐方面是有效的。 帕洛诺司琼第2代长效、高选择性5-HT3受体拮抗剂，与5-HT3受体的结合力是其他第1代拮抗剂（昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼）的30-100倍，半衰期长达40h，1次给药止吐作用时间可持续6天，显著优于第1代拮抗剂。 它的优势在于对延迟性呕吐的有效性优于多拉斯琼。由于用药剂量低，使用方便且副作用少，明显提高了化疗的安全性和顺应性 Company name羟色胺受体拮抗剂 帕洛诺司琼是通过静脉注射用药，批准帕洛诺司琼单药.mg化疗第一天静注，注射时间要在秒以上。它是中级致吐风险化疗预防急性和延迟性恶心呕吐的首选用药。 但化疗第2-3天是否应该重复使用帕洛诺司琼目前并没有充足的文献支持。 Company name神经激肽（）受体拮抗剂 年月，批准了阿瑞毗坦作为一新的止吐治疗药物，它选择性的阻断中枢神经系统物质与受体的结合。阿瑞毗坦增加了羟色胺受体拮抗剂的止吐作用，并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱导的呕吐的作用。阿瑞毗坦在高致吐化疗第一天和HT、地塞米松一起使用，在化疗后的第二、三天极需和地塞米松一起使用。阿瑞毗坦能够显著改善对化疗诱导的急性、延迟性恶心呕吐的控制。Company name神经激肽（）受体拮抗剂 规格：该药为胶囊剂，80mg 125mg 每盒3粒。 给药方案为：在化疗前1小时先口服1粒125mg规格胶囊；在随后进行化疗中，每天早上口服1粒80mg规格胶囊。Company name总 结 根据患者的呕吐风险分级及其他特征应用相应的止吐药。 初次呕吐治疗非常重要。 以5HT受体拮抗剂为中心合并其它药剂，是有效的止吐药物。 注意恶心呕吐也可由心理因素造成。Company name