CPA肿瘤讲座ppt课件

肿瘤手术治疗方案的选择,一、桥小脑角区,桥小脑角区（）：是小脑、脑桥和延髓与颞骨岩部（内耳门）之间的区域，位于颅后窝前部的两侧。该三角区内自上而下有三叉根、前庭窝、舌咽、迷走、和副；由外侧向内侧有前庭窝、迷路动脉、小脑下前动脉、面和展。,桥小脑角区（上面面观）,二、区常见的肿瘤,三、常见的手术入路方式,（一）传统的手术方式：主要有三种, 分别是枕下乙状窦后入路( retrosigmoid craniotomy, RSC ) , 经中颅窝入路( middle fossa craniotomy, MFC ) ,经迷路入路( translabyrinthine craniotomy, TLC ),（二）区手术方式的进展： . 耳内镜辅助下桥小脑角手术 . 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑角区病变的微创手术技术,1. 1 乙状窦后入路( RSC ),近年来RSC 手术入路已经成为最常用的手术入路, 适用于任何大小的肿瘤病人, 特别是肿瘤填充内听道程度小于9 0%或肿瘤外侧缘与内听道底部距离> 3mm 的患者。 该入路的优点是肿瘤的全切率和面神经保留率较高, 同时后组颅神经的暴露与保护也较容易、入路简单快捷, 手术视野较大, 可直视小脑前下动脉,脑干的血管及供应颅神经和内耳的血管; 可在直视下分离听神经瘤的各个平面; 可分辨脑干与内听道之间的前庭蜗神经和面神经; 有利于术中面神经重建; 并且可以为大于2 cm 的肿瘤提供面神经功能、听力保留的机会。对于桥小脑角区肿瘤, 大多数神经外科医师更习惯于使用RSC 入路, 而术者的手术经验对于手术效果相当重要 3 。另外为了切除大部分位于桥小脑角区小部分进入中颅窝的肿瘤,有人 提出了内听道上扩大的乙状窦后入路的概念 8, 9 , 认为磨除内听道上结节后, 便于广泛地打开M ecke l腔, 扩大三叉神经的显露和移动度, 联合小脑幕切开, 可广泛用于三叉神经鞘瘤和M eckel腔附近的脑膜瘤。研究表明经乙状窦后入路在磨除内听道上结节的基础上磨除岩骨尖, 可扩大对中颅窝、鞍旁及海绵窦后部的显露, 有利于切除大部分位于桥小脑角区小部分进入中颅窝, 同时累及鞍旁及海绵窦后部的肿瘤。但脑内容物的损伤程度随着内听道上结节和岩骨尖的磨除而呈正相关。Amm irati定量评分：分别是、，评分越高，损伤越大。,1. 1 乙状窦后入路( RSC ),缺点：.RSC 入路术后可能发生迟发性听力丧失；.RSC 入路由于术中对小脑的牵拉时间比较长, 增加了术后平衡障碍的发生率；.RSC 入路容易打开乳突气房,一方面导致术中液体进入中耳影响ABR 监测; 另一方面增加术后脑脊液漏的发生率4.该入路术后枕部疼痛发生率偏高。5. RSC 入路不适合于肿瘤填充内听道程度大于9 0%或肿瘤外侧缘与内听道底部距离< 3mm 的患者。,1. 2 经中颅窝入路(MFC ),该入路在治疗听神经瘤时主要适用于肿瘤最大直径< 1. 5 cm , 特别是肿瘤填充内听道的程度大于7 5%并且肿瘤内侧扩展到桥小脑角区的距离小于5mm 的患者 22 - 24 。优点：该入路对小脑脑干影响较小, 术后平衡功能障碍发生率及后组颅神经损伤发生率低; 可更好地显露内听道, 可在直视下将肿瘤与面神经和耳蜗神经分离并切除。且MFC 入路损伤内淋巴的风险大为下降 5 , 术后迟发性听力丧失的风险也随之下降 8 , 术后脑脊液漏的风险性介于RSC 入路和TLC 入路之间。,1. 2 经中颅窝入路(MFC ),缺点：1.由于该入路要牵拉颞叶, 导致术后癫痫的发生率增加; 2.MVC 入路对颞叶的牵拉还可能引起Labbe 静脉损伤, 并可能导致术后短暂的失语, 甚至偏瘫。 3.对于后颅凹的显露有一定局限性。,1. 3 经迷路入路( TLC ),该入路多为神经耳科医师采用, 对于术前已无实用听力或者对于神经纤维瘤病2 型患者听力保留已无可能的情况下, 可以采用TLC 入路 。该入路为听力毁损性手术, 优点：由于该入路术野较浅,可以提供更开阔的桥小脑角区的暴露, 有利于减少对小脑脑干组织的签拉, 容易保护桥小脑脚区重要的神经与血管, 所以可以更安全的切除肿瘤。且可显著减少术后平衡功能障碍的发生率。缺点：TLC切除了迷路, 这将导致听力的永久性丧失。且不适合用于乳突周围有炎症的患者。另外由于岩骨解剖复杂, 故进颅耗时过长, 通常比后颅窝入路增加1 2 小时。,（二）区手术方式的进展,. 耳内镜辅助下桥小脑角手术 . 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑角区病变的微创手术技术,2. 耳内镜辅助下桥小脑角手术,采用全麻下乙状窦后入路，联合采用耳内镜和显微镜施行桥小脑角手术。耳内镜的特点是：具有各种不同的直径、视角及长度，对桥小脑角的结构能提供满意的暴露，便于观察显微镜下无法窥及的部位，有利于清除病变和保存正常的解剖结构，该点是耳内镜最大的优点。其次是光感明亮，图象清晰，使用方便，对周围组织的损伤小，以及易于图象采集，便于临床资料的保存，便于教学和科研应用。已证实，乙状窦后径路听神经瘤切除术是一种较为方便、安全的手术方法，但无法全部暴露内听道，尤其是内听道底部不能完整暴露清楚，致使术后肿瘤部分残留，而利用不同角度的内镜观察内听道底部的病灶残留情况，采用经乙状窦后径路结合内镜技术常能较有效的解决这一难题。,2. 耳内镜辅助下桥小脑角手术,但耳内镜的缺点也是很明显的：.因出血视野受影响，无法发挥它的优点；.只能单手操作，虽然有报道采用支撑架，但伸缩性差；缺少立体视觉，放大倍数调节不灵活。所以，如何用耳内镜达到微创手术的治疗目的，并没有达到完全成熟的阶段，仍有许多问题亟待解决。目前，耳内镜仍无法替代手术显微镜，只能作为辅助手段，但它如何与手术显微镜有机结合，达到微创的目的，对耳神经外科的进一步发展具有重要意义。,.2. 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑角区病变的微创手术技术,锁孔手术是选择直接而精确的径路，尽可能无创地抵达病变，免除常规手术入路中无用的开颅部分，不暴露无病变区，颅内视野范围应随深度增加而扩大；它并不是指开颅大小与锁孔一样，而是指个体化开颅具有钥匙功能，能进入特定的颅内空间，以最小的创伤获取最佳的治疗效果。锁孔(微骨孔) 技术是微创神经外科的标志 , 它的优点是皮肤切口小, 保持了病人的容貌;开颅范围小, 减少正常脑组织的显露和干扰;利用颅内正常解剖间隙, 减少对脑的牵拉; 手术损伤少, 减少了术后癫痫、出血等并发症, 减少手术用血; 术后反应轻、恢复快, 费用少; 手术效果好 。有研究表明乳突后枕下锁孔入路可更有效的处理桥小脑角区的病变，与常规显微手术入路比较"该技术更加精细、准确、微创。,.2. 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑角区病变的微创手术技术,要注意以下几个问题：.骨窗的位置是决定手术能否直接而精确地抵达病变，我们选择乳突后枕下切口，骨窗直径.5cm,应显露出部分横窦及乙状窦,充分扩大骨窗的外侧范围,可明显减少术中对小脑的牵拉,并有利于病变的显露;2.降低颅内压对于改善手术野的显露和减少对小脑的牵拉至关重要;3. 开放脑池放出脑脊液最为重要,该操作步骤需十分耐心,必须使小脑充分回缩后,再稍微牵拉就能显露小脑桥脑角,并有足够的手术操作空间；. 先分离肿瘤表面的蛛网膜，保护瘤周神经、血管，肿瘤囊内分块切除。,四、结合临床,.收集桥小脑角区肿瘤病例例；.区肿瘤分类；查阅具体入路选择；总结结果（）全切除；（）次全切除；（）部分切除,五、结论,乙状窦后入路( RSC )目前该入路已经成为神经外科医师对于需要保留听力的病人最常用的手术入路, 适用于任何大小的肿瘤病人, 特别是肿瘤填充内听道程度小于9 0%或肿瘤外侧缘与内听道底部距离> 3mm 的患者；经中颅窝入路(MFC )该入路在治疗听神经瘤时主要适用于肿瘤最大直径< 1. 5 cm , 特别是肿瘤填充内听道的程度大于7 5%并且肿瘤内侧扩展到桥小脑角区的距离小于5mm 的患者 经迷路入路( TLC )多为神经耳科医师采用, 对于术前已无实用听力或者对于神经纤维瘤病2 型患者听力保留已无可能的情况下, 可以采用TLC 入路 对于条件允许，手术熟练者可结合内镜辅助下行区肿瘤的显微切除，同时可借助神经导航等技术行锁孔手术,六、讨论和展望,桥小脑角区是脑部肿瘤的一个好发部位，常见的有听神经瘤、三岔神经鞘瘤、胆脂瘤、脑膜瘤、胶质瘤、脊索瘤和转移瘤等。故为有效的治疗CPA区的肿瘤，研究该区的解剖结构就显得尤为重要。桥小脑角肿瘤常经乙状窦后入路显微镜下进行肿瘤切除手术。经乙状窦后入路显露范围广泛，适用于该区各种大小的肿瘤，尤其是突向幕上、颈静脉孔和枕大孔的肿瘤，肿瘤的全切率高，且可以根据显露的需要打开内听道，便于早期从内听道内辨认面神经和耳蜗神经，有利于保留面神经和耳蜗神经功能，为大多数神经外科医师所推崇。使用显微镜下可行小骨窗（多选择2.5CM左右大小），减少对患者的损伤。但CPA区空间狭小，重要的神经较多，血管丰富，毗邻静脉窦、脑干等重要结构，且颞骨岩部影响显微镜的光线直视，故单一使用显微镜时，因存在手术盲区而导致术后容易造成脑神经等的损伤。为解决显微镜管状视野的限制和存在手术死角的缺点我们常引入内窥镜辅助显微镜手术。内窥镜可提供明亮的光线和广泛的视角，特别是配备多镜头的内窥镜对手术微创和CPA区手术操作时的神经血管及脑组织的保护都具有非常积极的意义：而导航技术的发展，结合内镜和显微镜使得微创的锁孔技术得到质的飞跃。同时在手术过程中同时行神经电生理监测对该区神经保护有着积极重要的作用 。我们只要熟悉区在显微镜及神经内窥镜下的解剖的基础上，个体化的选择合适的手术入路方式，严格掌握应用显微镜及神经内窥镜的指征，一定会给病人带来福音的！,病例,患者女、41岁、农民。近来头痛、头晕、走路不稳一周。征象：右桥小脑角与中颅窝见一“哑铃”状病灶，右桥小脑角病灶大部呈长T1长T2囊变信号，中颅窝病灶略成长T1长T2信号改变，且占据三叉神经半月结区。考虑：三叉神经鞘瘤。,THANKS,