椎间孔镜技术（精品PPT）

刘东宁刘东宁 易伟宏易伟宏 等等广东医学院附属深圳南山医院广东医学院附属深圳南山医院 脊柱外科脊柱外科经椎板间隙入路经椎板间隙入路PELD的应用体会的应用体会我院我院PELDPELD的发展历程的发展历程o 2007年9月采用YESS技术完成第一例PELD我院至今成功完成我院至今成功完成PELDPELD 300300余例余例20072007年年9 9月：开展月：开展YESSYESS技术技术o 通过Kambin三角进入椎间盘，适用于包容性LDH，适应症窄，仅开展20余例。20092009年年1010月：开展月：开展TESSYSTESSYS技术技术o 经椎间孔进入椎管，能处理各种类型的椎间盘突出，扩大了适应症，至今已完成170余例。 L5S1 LDHL5S1 LDH（侧后方入路）（侧后方入路）o 髂嵴高，L5横突肥大，穿刺困难；o 工作通道难以进入；o 易挤压并损伤L5神经根及背根神经节。 L5S1L5S1经椎板间隙的解剖特点经椎板间隙的解剖特点o 椎板间隙较大；椎板间隙较大；o S1神经根呈垂直方向走行；神经根呈垂直方向走行；o 硬膜囊内仅剩骶神经，所占椎管空间小；硬膜囊内仅剩骶神经，所占椎管空间小；o 矢状面上矢状面上L5椎板向后下方倾斜角度小，约椎板向后下方倾斜角度小，约510 ，工作套管置入时可以较小的角度从，工作套管置入时可以较小的角度从椎板的下缘到达椎间隙。椎板的下缘到达椎间隙。椎板间隙入路的优势椎板间隙入路的优势o可避开髂棘和肥大横突的遮挡；可避开髂棘和肥大横突的遮挡；o穿刺定位快；穿刺定位快；o采用与采用与MED手术相似的后路经椎板间隙入路手术相似的后路经椎板间隙入路, 符合符合 广大骨科医生的操作习惯；广大骨科医生的操作习惯；o镜下硬膜囊、神经根清晰可见，便于保护。镜下硬膜囊、神经根清晰可见，便于保护。 前提：必须要有足够宽的椎板间隙前提：必须要有足够宽的椎板间隙 椎板间隙入路（椎板间隙入路（ChoiChoi术式）术式）o 穿刺具有一定的盲目性，失败率高；穿刺具有一定的盲目性，失败率高；o 硬膜囊撕裂、神经根损伤发生率高。硬膜囊撕裂、神经根损伤发生率高。腋下型穿刺点紧靠硬膜囊外侧、神经根袖内侧腋下型穿刺点紧靠硬膜囊外侧、神经根袖内侧肩上型患者穿刺点紧靠小关节内侧缘、神经根袖外侧肩上型患者穿刺点紧靠小关节内侧缘、神经根袖外侧 硬膜内造影辅助下椎板间隙入路硬膜内造影辅助下椎板间隙入路（ChoiChoi术式）术式）o 提高了穿刺成功率，同时也增加了提高了穿刺成功率，同时也增加了X线直接暴露时间；线直接暴露时间；o 工作套管需先进入椎间隙再往椎管内退出，有可能将脱出髓工作套管需先进入椎间隙再往椎管内退出，有可能将脱出髓核挤向对侧。核挤向对侧。椎板间隙入路（椎板间隙入路（RuettenRuetten术式）术式）o 穿刺定位快，穿刺定位快，X线暴露时间显著减少；线暴露时间显著减少；o 完全内镜监视下切开黄韧带，硬膜囊、神经根完全内镜监视下切开黄韧带，硬膜囊、神经根清晰可见，提高了手术的安全性。清晰可见，提高了手术的安全性。典型病例典型病例o 麻醉：麻醉：硬膜外麻醉硬膜外麻醉o 定位：定位：L5椎板下缘与关节突交界处椎板下缘与关节突交界处 冠状位：中线旁开约冠状位：中线旁开约1.5cm 矢状位：椎间隙稍下缘矢状位：椎间隙稍下缘术前及术中透视定位术前及术中透视定位 椎板间隙入路（椎板间隙入路（RuettenRuetten术式）术式） 相对禁忌因素相对禁忌因素o解剖因素解剖因素o病史长短病史长短o椎管内治疗病史椎管内治疗病史解剖因素解剖因素o 椎板间隙偏小椎板间隙偏小(单侧椎板窗的上下径和左右单侧椎板窗的上下径和左右径均径均10mm )；o 相对于椎间盘水平的椎板较低；相对于椎间盘水平的椎板较低；o 椎管内径较小，硬膜囊所占空间相对较大椎管内径较小，硬膜囊所占空间相对较大。 病史因素病史因素 病程较长，神经根与脱出髓核、黄韧带病程较长，神经根与脱出髓核、黄韧带粘连，常会造成神经根显露与硬膜囊撕裂。粘连，常会造成神经根显露与硬膜囊撕裂。 椎管内治疗病史椎管内治疗病史 解剖结构可能发生了改变，增生的瘢痕解剖结构可能发生了改变，增生的瘢痕组织，黄韧带、硬膜外脂肪、残留髓核组织组织，黄韧带、硬膜外脂肪、残留髓核组织与神经根、硬膜囊相互粘连，工作套管置入与神经根、硬膜囊相互粘连，工作套管置入时易导致硬膜囊或神经根的损伤。时易导致硬膜囊或神经根的损伤。 L4/5L4/5经椎板间隙入路经椎板间隙入路? ?术后术后1 1年年 InterlaminarTransforaminaloro 外侧型或椎间孔型选择外侧型或椎间孔型选择侧后侧后方入路方入路；o 病史病史36个月内、单侧椎板个月内、单侧椎板窗的上下径和左右径均窗的上下径和左右径均10mm 的中央或旁中央的中央或旁中央 型突出者，可考虑采用型突出者，可考虑采用椎板间椎板间入路入路；o 髓核向头侧脱出者选择髓核向头侧脱出者选择侧后侧后方入路方入路；o 有椎管内治疗病史者，采用有椎管内治疗病史者，采用侧后方入路侧后方入路或或MED。 Thank you for your attention!