科学合理安全有效用血讲座.ppt

1,科学合理安全有效用血,海南省临床输血质量控制部 海南省人民医院输血科 夏 兰,2,输血医学,输血是医学发展史上的重要里程碑 输血是现代医学的重要支持手段 输血是未来医学的重要载体 输血医学是新兴的多学科交叉的独立学科 涉及血液免疫遗传分子生物学临床学等内容;兼具实验诊断和临床治疗双重职能,3,输血风险,4,血液资源短缺,供求失衡,需求不断增加，而来源有限(0.85/4%/6%). 1997年红细胞用量800吨 2011年红细胞用量4164吨 预计2015年红细胞总需求达5220吨 血液供求失衡现象在短期内不可能解决 临床不合理用血现象依然存在 RBC输注合理率:67.67% FFP输注合理率:27.16% 血液制品使用不恰当影响效果 没有血用是最大的不安全,5,临床输血相关法规标准,中华人民共和国献血法1998 医疗机构临床用血管理办法999 2012版6月12日颁发,8月1日施行 临床输血技术规范2000-184 海南省医疗机构输血科（血库）标准规范2007.2 明确了科学合理的临床用血原则 规范了临床输血程序 标志着我国输血工作已进入依法管理阶段,6,科学合理的现代输血理念 血液成分合理有效应用 临床用血前评估输血后疗效评价 临床输血全过程风险防范,临床医生应掌握哪些输血相关知识？,7,I.科学合理的 现代输血理念,8,血液生理,血液容量 约体重的7-8%(儿童8-9%) 血细胞40-45% 红细胞、白细胞和血小板 血浆55-60% 水分91-92% 固体成分 （白蛋白、球蛋白、凝血因子、 无机盐、有机物质） 血液功能: 运输、调节、免疫、防御及凝血止血， 维持细胞内外平衡和起缓冲作用 输注不同的血液成分,有不同的治疗目的,9,现代输血理念,成分输血 科学、合理用血,10,现代输血理念,成分输血定义: 将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成分，称为成分输血。 海南省成分输血率达90%以上,11,现代输血理念,成分输血的优越性 高效 安全 易于保存 节约血液资源,12,临床科学合理用血原则,“不可替代时选择”原则 满足生理需要原则 风险规避原则 恰当使用原则,13,.血液成分的 合理有效应用,14,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血) 血小板输血 血浆输注 冷沉淀输注 单采粒细胞输注,15,临床血液成分合理有效应用 红细胞输注,可供选择的红细胞制品 悬浮红细胞 移去上层血浆加入添加剂（35天） 少白细胞红细胞 滤除白细胞（过滤法24小时） 洗涤红细胞 生理盐水洗涤3-4次（24小时） 冰冻红细胞 20%甘油 -120、 40%甘油-65以下 （24小时） 辐照红细胞 25-30Gy r-射线照射（72小时） 全血 血液采入含有抗凝剂的保存液中 不作任何加工（35天） 。,16,临床血液成分合理有效应用 红细胞输注的适应症指征,因急性失血/ 慢性贫血 Hb水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态 临床输血技术规范附件3-基本要求 Hb 100g/L不输 Hb 70g/L要输 Hb70-100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素。 心肺代偿功能不良:如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸； 代谢率增高：严重感染、高热； 严重缺氧：脑猝中、昏迷休克； 耐受力差：70岁以上的老年人；小儿;,17,临床血液成分合理有效应用 急性失血的红细胞输注指征及剂量,18,临床血液成分合理有效应用 手术失血的红细胞输注指征,外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L要输 中度以上贫血患者,术前24hr纠正贫血并维持Hb70-80g/L 胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L 主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70-100g/L,19,临床血液成分合理有效应用 慢性贫血的红细胞输注指征,Hb60g/L，且短期内无法去除病因者可以考虑输注 Hb60-80g/L，可通过减少活动量尽量避免输血； Hb80-100g/L，避免输血 儿童生长发育期宜将Hb提高到不影响正常生长发育为准Hb100-130g/L ； 根据病人对Hb降低发生代偿反应的能力来决定,20,临床血液成分合理有效应用 红细胞输注剂量,剂量核算： Wt x V x(期望Hb值输注前Hb 值) 输注RCC单位数= 每单位红细胞Hb总量 注：Wt 患者体重(Kg) V 每公斤体重的血容量， 成人0.08L/Kg.BW，婴幼儿0.09L/Kg .BW 每单位红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备) 儿童剂量：目标Hb%-实际Hb% x体重KG x3 如12%-8% x5KG x3 =60ML,21,临床血液成分合理有效应用 红细胞输注剂量举例,男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为60g/L。 期望达到的Hb值为100g/L 600.08(100-60) 输注RCC单位数= = 8 (单位) 24(每单位红细胞Hb总量) 该患者应输200ml全血制备的RCC制品 8 个单位。,22,临床血液成分合理有效应用 红细胞输注效果的评估,输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值 600.08(-60 ） Wt x V x (输血后Hb值输血前Hb值) 血红蛋白恢复率 100 = 输入Hb总量（ 8） 疗效评估 血红蛋白恢复率80% 显效 血红蛋白恢复率50-79% 有效 血红蛋白恢复率2049 效果不佳 血红蛋白恢复率20 无效 简易估算：成人60kg体重输个单位（400 ml），Hb可增高10 g/L； 婴儿每kg体重输红细胞10ml，可使Hb升高30g/L； 洗涤红剂量：成年病人输3个单位洗涤红可提高Hb10g/L 一般以Hb增高20 g/L才算有效输注。,23,输血后评价 “少量血”的判断标准,输注剂量3U Hb提高20g/L才能改善临床症状 没有明确指征的红细胞输注 病例:输血后产生抗体,导致流产,24,输血后评价 “搭配血”的判断标准,凝血功能正常的患者 红细胞输注6U 红细胞输注和血浆输注反复轮替,25,输血后评价 无效输注红细胞的判断标准,患者输注红细胞后，Hb升高达不到预期值; Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低。查: 有无持续失血、有无隐形失血 注意延迟性溶血反应 Hb升高,缺氧症状未能改善-微循环因素;,26,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血) 血小板输血 血浆输注 冷沉淀输注 单采粒细胞输注,27,临床血液成分合理有效应用 血小板输血,可供选择的血小板制品 浓缩血小板（2.0-2.51010） 保存期24小时； 多人份合并浓缩血小板 单采血小板（2.0-2.51011） 保存期5天； （一个治疗量/袋,浓度高10倍、污染率低、高效） 少白细胞血小板(或幅照) 血小板保存：222振荡,血小板用量近年持续上升，这与我们人类疾病谱的改变有关如体外循环、肿瘤放化疗、DIC、移植等 -衡量该地区医疗技术水平高低或医疗难度的高低。,28,临床血液成分合理有效应用 血小板输注适应症,血小板生成障碍白血病、再障、化疗 急性血小板减少失血血液稀、免疫性 血小板功能失常血小板数量正常伴功能障碍,29,临床血液成分合理有效应用 血小板输注指征,临床输血技术规范附件3：手术及创伤时,临床输血技术规范附件4：内科患者输注原则,30,临床血液成分合理有效应用 血小板的输注指征,酌情 Plt 10 50109/L，体表无创伤、体内无出血、近期无手术或分娩的机会，可以不输；有自发性出血或伤口渗血要输； Plt50109/L的术中、术后可预防性输注； Plt不低但凝血功能低下，创面出现不可控渗血要输 预防血小板输注无效,31,临床血液成分合理有效应用 血小板输注剂量,输注血小板数 (期望达到血小板数输注前血小板数)体表面积2.5 例：输血小板数=(60-10) 1.72.5=212.5109=2.11011 体重(Kg)身高(cm)160 注：体表面积(M2)=1 100 经验估算: 50Kg.BW =1.6M2 60Kg.BW= 1.7M2 2.5为每 M2体表面积含血量（L） 血小板计数单位：血小板数/L*109，输注血小板数换算为1011 经验估算: 输一个治疗量（袋）单采血小板=2.5*1011,可使血小板数约提高30-50*109/L,32,临床血液成分合理有效应用 血小板输注疗效评估,血小板校正增高指数（CCI） （60-10) 1.7 CCI=(输注后Plt 输注前Plt)(109/L）体表面积（） 输入血小板数2.5(1011/L） = 血小板数/L*109，输注血小板数换算为1011 输注后Plt 为输注后1小时测量值， CCI大于10表示输注有效 输注疗效主要看止血效果,临床出血症状好转 ， 不能单纯以血小板计数评判疗效,33,临床血液成分合理有效应用 血小板输注无效的预防和处理,原因 非免疫因素：脾亢、感染、高热、DIC等 （破坏、存活期缩短、消耗） 免疫因素 ：HLA、HPA、ABO抗原导致的免疫反应 预防 严格控制预防性血小板输注 选用单采血小板 选用少白细胞血小板 处理 选择供者 配合性输注 HLA相合的供者 血小板特异性抗原相合供者 静脉输注免疫球蛋白（抗抗体） 血浆置换,34,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血) 血小板输血 血浆输注 冷沉淀输注 单采粒细胞输注,35,临床血液成分合理有效应用 血浆输注,可供选择的血浆制品 新鲜冰冻血浆 (FFP) 普通冰冻血浆(FP)、冷上清 普通冰冻血浆与新鲜冰冻血浆的区别在于缺少因子和因子。 冷上清缺少全部凝血因子,36,临床血液成分合理有效应用 新鲜冰冻血浆的输注指征,先天性或获得性凝血功能障碍 PT及APTT:标准值的1.5倍(INR) 急性失血、创面弥漫性渗血、紧急对抗华法令抗凝血作用 补充抗凝血酶 有明确指征的血浆置换和人工肝技术,37,临床血液成分合理有效应用 血浆输注剂量,补充凝血因子： 初次剂量150200ml/10Kg.BW，多数凝血因子水平上升25%-30% 大出血和手术：初次剂量在300600ml/10kg体重 (要加浓缩凝血因子) 血浆置换：按治疗需要酌定 无指征滥用情况严重,38,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血) 血小板输血 血浆输注 冷沉淀输注 单采粒细胞输注,39,临床血液成分合理有效应用 冷沉淀输注,冷沉淀（Cryo）的制备 把从200ml全血中获得的FFP置于04条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀1U。 冷沉淀的组份 因子(F：C) 因子（纤维蛋白稳定因子） vWF因子（血管性血友病因子） 纤维蛋白原(FI) 纤维结合蛋白(Fn) 因子含量各袋有差异，难以掌握确切剂量。,40,临床血液成分合理有效应用 冷沉淀的输注指征,先天性:甲型血友病、纤维蛋白原缺乏症1g/L 获得性:DIC低凝期、活动性大出血、肝脏合成功能障碍. 血小板功能降低: 严重感染细菌耐药时，用冷沉淀协同抗感染 外用：,41,冷沉淀的输注剂量,用量要足，每2-3 U/10Kg，以病人可以耐受的速度输注。 先天性甲型血友病： F 2-3U/10Kg.BW（维持3-14天), -纤维蛋白原 2-3U/10Kg.BW 无指征滥用情况严重,42,临床血液成分合理有效应用,血液成分单位名称和概念 每200全血制备的血液成分为1单位 全血 200ml+50 /1U 悬浮红RBC 1U 200ml全血分得 血浆 200ml全血分得100ml浆 机采血小板 150-250ml/袋/ 1治疗量/12 U/2400ml血液中提取 手工血小板 40-50ml /袋/2U*6 /1治疗量 冷沉淀 20-30ml/1U（ 100ml血浆分离） 白细胞 1治疗量/袋 血液成分容量和保存要求 品 种 红细胞 冷沉淀 血小板 白细胞 鲜浆 普浆 1U体积ml 120-140 20-30 200(30) 150 100 100 保存温度 2-6 -30 22 -30 -30 有效期 35天 1年 5天 1天 1年 5年,43,临床血液成分合理有效应用 输血指征的把握,一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能,44,临床血液成分合理有效应用 个性化输血,根据科学合理用血原则进行个性化输血 患者的病情、失血量、体质、代偿能力、临床表现、控制出血能力； 相关的检测数据； 可能的预后； 临床医生正确的临机决断=科学合理用血,45,输血流程的风险防范 临床医师在用血时应负哪些责任？,必须严格掌握输血指征输血前评估； 要熟悉血液及成分的规格性质、适应症、剂量； 输血前风险告知并签输血治疗同意书随病历存档； 规范填写输血申请单; 输血过程中必须严密观察病人的病情变化，注意迟发性溶血性输血反应； 要对输血的疗效作出评价；,46,医院输血治疗知情同意书,患者姓名 性别 年龄 科别 住院号 主要诊断 输血指征 输血史：有 / 无 孕产史：孕 产 拟定输血方式： 异体输血 自体输血 异体自体输血 输血前检测：ALT U/L； HBsAg ；Anti-HBS ；HBeAg ；Anti-HBe Anti-HBC ；Anti-HCV ；Anti-HIV ；梅毒 ； 标本己送检结果未回报，请注明标本送检日期时间 年 月 日 时 分 尊敬的患者： 临床输血治疗包括输用全血、成分血及血液制品，是保证临床有效治疗得的重要措施之一，亦是临床抢救 急、危、重症患者生命行之有效的必要手段。但是，输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后 可因此产生一些情况，诸如： 1、过敏反应； 2、发热反应； 3、感染病毒性肝炎； 4、感染艾滋病、梅毒；5、感染疟疾； 6、感染巨细胞病毒或EB病毒感染； 7、输血引起的其他疾病。 我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，虽然全部按卫生部有关规定采用合格试剂进行严格检测 并符合血液质量标准，但受当前输血医学科技水平的限制，仍有难以避免因输血所致的各种传播性疾病和不良反 应发生。 鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，根据国务院颁布的医疗事故处理条例第十一条规定，现 将输血可能发生的医疗风险如实向患者本人或患者委托代理人告知说明。是否同意输血治疗，请表达意愿并履行 签字手续。 经治医师签名： 年 月 日 同意输血治疗。经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本次住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 患者签名 患者亲属（或受权委托人）签名： 与患者关系 年 月 日 拒绝输血治疗。经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 患者签名 患者亲属（或受权委托人）签名： 与患者关系 年 月 日,输血治疗知情同意书用单样式P51,47,紧急非同型血液配合型输注同意书P56 RhD阴性患者配合型输血同意签字,患者姓名 性别 年龄 住院号 科别 临床诊断和输血目的 输血史：有/无；孕产史：孕 产 输血前检查项目：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBS ；HBeAg ；Anti-HBe ；Anti-HBC ；Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 ；梅毒 ； 标本己送检结果未回报，标本送检日期 年 月 日 时 分 尊敬的患者： 临床输血治疗包括输用全血、成分血及血液制品，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。目前，您的病情不得不用输血来抢救/治疗疾病，以达到抢救、治疗的目的。 然而您的血液为稀有血型（或急救用血），我们医院及血液中心目前没有和您相同的血液，为了抢救你的生命，我们不得不用异型血液来治疗，有可能刺激您的机体产生相应的抗体，对以后输血/妊娠产生潜在的危害。在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。 经治医师签名： 年 月 日 一、同意输血治疗 经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 患者签名： 或患者近亲属（受权委托人）签名： 年 月 日 二、拒绝输血治疗 经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 患者签名： 或患者近亲属（受权委托人）签名： 年 月 日,48,输血流程的风险防范 -规范填写用血申请单,输血申请与预约要求与内容 申请单填写规范无缺项漏项 受血者信息(输血前相关检查结果) 血液成分信息 大量用血审批 申请签名 血液成分预约:一般成分 特殊成分 时限要求,49,输血流程的风险防范 -输血前相关检查,完成输血治疗前相关指标检查: ABO血型、Rh血型； 血常规：Hb、HCT、PLT ； 经血液传播病源体的检查： ALT、HBsAg 、Anti-HCV 、Anti-HIV、梅毒 凝血四项 目的： 掌握适应证、合理应用 输血疗效评估 规避风险、自我保护,50,化验结果未回报的应加标注 已送检 或 未回报,输血申请单样式,医院输血申请和审批单 No 00000001 受血者姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 标本号 临床诊断/输血目的： 输血史：有、无; 孕产史：孕 产 ; ABO血型 ;Rh血型 ;Hb g/L;HCT ;PLT 109/L;ALT U/L；HBsAg ; Anti-HCV ;Anti-HIV ;梅毒 ; 标本已送检结果待回报，送检时间 年 月 日 时,输血需求状态：常规治疗（配好即用）;手术备血 ;紧急; 大量; 特殊; 预定血液成分及剂量：悬浮红细胞 U；洗涤红细胞 U；全血 ml； 机采血小板 U；机采粒细胞 U；混合血 ml； 新鲜冰冻血浆 ml；冰冻血浆 ml；冷沉淀 U； 预定输血日期及时间： 年 月 日 时 分； 其它：,申请医师签名 主治/科主任签名 申请日期 年 月 日 时 分 一次性（或24h累计）用血2000ml以上医务部门审批： 审批签名 采血护士签名 采集时间 月 日 时 分; 送检时间 月 日 时 分; 血费 元；检验费 元；治疗费 元；其它 元 注：用血申请单于输血前连同血标本3-4ML一同送检。本检测结果仅对此标本负责。 病人姓名 住院号 请撕下贴在标本 病人姓名 住院号 科室 床号 管上，不得有 科室 床号 No 00000001 稀释、溶血等 No 00000001,51,输血纠纷预警-输血不良反应发生原因,未依规定作抗筛试验，导致输血反应； 输血前后未按规定用静脉注射生理盐水冲洗输血管道； 输血过程违反先慢后快并据患者病情和年龄确定输注速度的技术要求，导致急性肺水肿等并发症； 违反血液内不得加入其他药物规定，导致输血不良后果； 使用超过保存期的陈旧血液，导致心津失常等，造成患者人身明显损害的。 医方无过错的输血意外、并发症及输血感染，不构成医疗事故，但可以成立输血医疗纠纷。,52,输血纠纷预警,输血污染过失行为 不具备检测条件违法临时采血使用 输血不良反应抢救过失行为 输血时擅离职守或疏于观察受血者的反应，致使未能及时发现异常情况未及时处理、报告和积极抢救。 抢救不及时或恰当的，医方应承担相应医疗事故责任。,53,医疗机构临床输血的法定监管证据,保存于病历 输血治疗同意书及相关血液检测报告单； 输血记录单(交叉配血报告单)； 临床科室双人双核对及输血过程观察记录； 输血科保存 临床输血申请单及按规定申报审批文书； 受血者及献血者交叉配血血样标本(贴标签) ； 发血与取血双方核对记录(台账)； 输血不良反应回报单及处理记录； 输血用的全套器具及现场封存实物检验报告。,54,谢谢!,