麻醉PPT课件

专业拜访三步走,-如何在30%预防性镇痛患者中规范使用凯纷,三步走：实现阶段目标在30%目标患者中使用,Time,破零开始尝试选用凯纷进行预防镇痛,30%患者选用凯纷进行预防镇痛,观念传播，建立合作NSAIDs是预防镇痛的首选,建议2次专业拜访,建议4次专业拜访,建议4次专业拜访,什么是专业拜访？,预约拜访拜访时间5-10分钟拜访五步骤,30%患者选用凯纷镇痛,始终贯彻专业拜访：实现阶段目标凯纷在30%手术患者预防镇痛中使用,Step1：观念传播，建立合作,5,角色演练：Step1 观念传播，建立合作,您是医药代表：此次拜访，您通过介绍预防性镇痛中多模式镇痛的方案等话题，吸引医生和你做深入交流；您通过探询，了解到医生对于手术患者预防镇痛的临床需求，对于客户预防镇痛的方案，您有了大致的了解。您此次的拜访目的是什么？您需要做相应的哪些准备？,预防性镇痛覆盖围手术期全程，核心为多模式镇痛，是减少术后疼痛最有效的方法,Vadivelu N, et al. Local Reg Anesth. 2014 May 29;7 17-22,预防镇痛,=,术前镇痛,术中镇痛,+,减轻术后疼痛降低镇痛药用量增加镇痛持续时间降低外周和中枢疼痛敏化减少不良反应促进患者快速康复和早期出院,术后镇痛,+,多模式镇痛,NSAIDs的使用是预防性镇痛的重要环节,局部麻醉药切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞与全身性镇痛药(NSAIDs、曲马多或阿片类药物)的联合,镇痛方法的联合,阿片类/曲马多+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+NSAIDs阿片类/曲马多+NSAIDs阿片类+局麻药(用于PCEA)氯胺酮/曲马多/加巴喷丁/普瑞巴林+阿片类联合使用三种作用机制不同的药物(实施多靶点镇痛),镇痛药物的联合,中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-304,+,多模式镇痛,预防性镇痛可产生超越其预期持续时间的镇痛效果，由于降低了中枢敏化，最有可能减少手术和外伤后的慢性疼痛,作为多模式镇痛的一部分，术前用药是患者术前准备措施之一,氟比洛芬酯可用于手术后的疼痛管理，且在手术前注射效果更好,2010 NHMRC急性疼痛管理：科学文献(第3版)1,2012 ASA围术期急性疼痛管理指南2,2012 日本JSA疼痛指南3,NHMRC，澳大利亚国家卫生和医学研究院；ASA，美国麻醉师协会；JSA，日本麻醉科学会,1. Pamela E Macintyre, et al. Acute pain management: scientific evidence. Third Edition. 20102. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73.3. 日本麻醉科学会.麻醉药以及麻醉相关药物使用指南(第3版).2012;38-81,众多权威指南均推荐预防性镇痛用于围手术期的疼痛管理,荟萃分析显示，使用非选择性NSAIDs进行预防性镇痛可显著增强镇痛疗效,WMD，即加权平均差，WMD0表示联合用药较单用吗啡的疼痛强度更低，95%Cl区间不包含0表示组间比较具有显著性差异,疼痛强度评估组间差异均有统计学意义,Elia N, et al. Anesthesiology. 2005 Dec;103(6):1296-304.,一项评估多模式镇痛优势的荟萃分析，纳入52项RCT、4893例患者，研究药物分别包括对乙酰氨基酚(10项RCT、769例患者)、NSAIDs(33项RCT、2762例患者)和COX-2抑制剂(14项RCT、1609例患者),荟萃分析显示，使用非选择性NSAIDs进行预防性镇痛可显著减少阿片类不良反应,阿片类相关不良反应事件数/患者例数(%),RR95%Cl,一项评估多模式镇痛优势的荟萃分析，纳入52项RCT、4893例患者，研究药物分别包括对乙酰氨基酚(10项RCT、769例患者)、NSAIDs(33项RCT、2762例患者)和COX-2抑制剂(14项RCT、1609例患者),Elia N, et al. Anesthesiology. 2005 Dec;103(6):1296-304.,吗啡相关不良反应评估组间差异均有统计学意义,RR，即相对风险率，RR1表示联合用药较单用吗啡的不良反应更少，95%Cl区间不包含1表示组间比较具有显著性差异,Step2：破零，开始给手术患者预防镇痛尝试选用凯纷,12,您是医药代表：通过前2次的连续拜访，您了解到医生的一些情况，您此次的拜访目的是什么？您需要做相应的哪些准备？您是医生扮演者：这位医药代表拜访过您2次，对您有一些了解，这次他和您预约了拜访，如果在拜访中他引起了您的不愉快，您可以终止拜访。,角色演练：Step2 破零，医生开始给手术患者预防镇痛尝试采用凯纷,术前预防性使用凯纷®显著降低术后躁动发生率,柴小青,等.临床麻醉学杂志.2006;22(11):845-846,纳入180例下段食管癌及贲门癌胸科手术患者，随机双盲分为凯纷®组(F组，n=90)和对照组(C组，n=90)，分别于气管插管后静注凯纷®100mg或安慰剂(脂肪乳剂)10ml；术毕两组均使用芬太尼10 g/kg于输液泵中行静脉镇痛,术后躁动发生率(%),对照组(n=90),凯纷®组(n=90),P0.01,术前和术后预防性使用凯纷®显著加快患者的胃肠功能恢复,69.05±11.20,78.05±12.94,术后肛门恢复排气的时间(h),吗啡组(n=19),氟比洛芬酯组(n=20),P0.05,纳入40例择期全麻下行胃癌根治术患者，随机分为氟比洛芬酯组(n=20)和吗啡组(n=19)，氟比洛芬酯组于术前0.5h静注氟比洛芬酯1mg/kg，术后距第一次给药6h再次静注氟比洛芬酯1mg/kg；吗啡组于术前0.5h静注安慰剂英脱利匹特0.1ml/kg，术后距第一次给药6h再次静注英脱利匹特0.1ml/kg。两组患者术后均以吗啡2mg/kg行PCIA，记录两组患者术后第一次肛门排气的时间,沈锦春,等.临床麻醉学杂志.2009;25(5):383-386.,术毕和术后预防性使用凯纷®显著降低不良反应发生率,陈蕾,等.临床麻醉学杂志.2006;22(11):836-838,纳入60例开胸手术患者，术后行PCIA，随机均分为两组：芬太尼组(n=30)术后镇痛给予芬太尼1.25mg+昂丹司琼8mg至100ml，氟比洛芬酯组(n=30)关胸前给予氟比洛芬酯50mg，术后镇痛给予芬太尼0.5mg+氟比洛芬酯200mg+昂丹司琼8mg至100ml,指南/共识推荐凯纷®用于术后镇痛的治疗模式,用于多模式镇痛：在大手术后使用常规剂量凯纷®联合阿片类药物(常规剂量减20%-50%)4,镇痛泵中加入凯纷® 100-200mg/天3,术前,或,1. 张红,等.中华麻醉学杂志.2011;31(4):432-4342. 冯艺主编. 临床麻醉系列丛书: 疼痛分册. 北京:北京大学医学出版社. 2010;343. 日本麻醉科学会.麻醉药以及麻醉相关药物使用指南(第3版).2012;38-814. 中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-304,iv 凯纷® 1mg/kg1,iv 凯纷® 1mg/kg2,iv 凯纷® 50mg BID2,术毕,术后,围手术期,Step3：凯纷在30%手术患者预防镇痛中使用,18,您是医药代表：通过前6次的连续拜访，您了解到医生处方凯纷的一些情况，您此次的拜访目的是什么？您需要做相应的哪些准备？您是医生扮演者：这位医药代表拜访过您6次，您已经开始尝试处方凯纷，这次他和您预约了拜访，您在更多的手术患者预防镇痛处方凯纷以及足量使用方面有所顾虑。,角色演练：Step3 医生选30%手术患者预防镇痛使用凯纷,多模式镇痛是术后个体化用药的优选方案,多模式镇痛的疗效与安全性优于阿片类单药治疗2,1. 中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-3042. Elia N, et al. Anesthesiology. 2005 Dec;103(6):1296-304.,WMD，即加权平均差，WMD0表示联合用药较单用吗啡的疼痛强度更低，95%Cl区间不包含0表示组间比较具有显著性差异,疼痛强度评估组间差异均有统计学意义,吗啡相关不良反应评估组间差异均有统计学意义,两组间VAS评分WMD值,-1.0095%Cl (-1.25 -0.75),-0.9795%Cl (-1.37 -0.57),NSAIDs多次给药+吗啡 vs. 吗啡单药,NSAIDs持续给药+吗啡 vs. 吗啡单药,RR，即相对风险率，RR1表示联合用药较单用吗啡的不良反应更少，95%Cl区间不包含1表示组间比较具有显著性差异,NSAIDs+吗啡 vs. 吗啡单药的不良反应RR值,术后恶心呕吐,镇静,0.7295%Cl (0.61-0.86),0.6995%Cl (0.54-0.88),凯纷®：可用于多模式入泵的NASIDs，受到国内外指南/共识的一致推荐,2010年临床麻醉系列丛书：疼痛分册2,2012年麻醉药以及麻醉相关药物使用指南日本麻醉科学会3,1. 氟比洛芬酯注射液说明书2. 冯艺主编. 临床麻醉系列丛书: 疼痛分册. 北京:北京大学医学出版社. 2010;343. 日本麻醉科学会.麻醉药以及麻醉相关药物使用指南(第3版).2012;38-81,“作者推荐选择持续输注+PCA模式，术毕如无禁忌给予氟比洛芬酯100mg.如无禁忌芬太尼或舒芬太尼泵中可加入氟比洛芬酯100-200mg。”,“持续静脉注射：对于成人患者，在单次针剂注射50mg后，可在24小时内持续注射100200mg。”,氟比洛芬酯注射液说明书1,“成人每次静脉给予氟比洛芬酯50mg根据需要使用镇痛泵，必要时可重复应用。”,经典教科书指出药物疗效的增强离不开剂量的增加，提示凯纷®在充分使用时能后发挥最大的抗炎和镇痛疗效,药物的剂量-效应关系：药理效应与剂量在一定范围内成比例纵坐标表示效应强度，横坐标表示药物剂量,杨宝峰主编.药理学(第8版).人民卫生出版社.2013:155-179,提示入泵药物在充分使用时能够发挥最大的抗炎和镇痛疗效,指南/共识推荐凯纷®用于术后镇痛的治疗模式,用于多模式镇痛：在大手术后使用常规剂量凯纷®联合阿片类药物(常规剂量减20%-50%)4,镇痛泵中加入凯纷® 100-200mg/天3,术前,或,1. 张红,等.中华麻醉学杂志.2011;31(4):432-4342. 冯艺主编. 临床麻醉系列丛书: 疼痛分册. 北京:北京大学医学出版社. 2010;343. 日本麻醉科学会.麻醉药以及麻醉相关药物使用指南(第3版).2012;38-814. 中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-304,iv 凯纷® 1mg/kg1,iv 凯纷® 1mg/kg2,iv 凯纷® 50mg BID2,术毕,术后,围手术期,拜访记录实现阶段目标：凯纷在30%手术患者预防镇痛中使用,医生：DSM把关,选择：下拉菜单,专线代表：完成15位医生的每次拜访记录混线代表：完成8位医生的每次拜访记录,回顾汇报：每 周：MR-DSM每2周：DSM-ASM每个月: ASM-AD,我们在一起用力创造心中的奇迹,