接受高致吐性化疗患者的止吐治疗策略

接受高致吐性化疗患者的止吐治疗策略 高致吐性化疗的止吐治疗现状1 NK-1受体拮抗剂在CINV调控中的重要地位2 意美与其他药物的相互作用4 意美三联止吐方案的疗效及安全性3 化疗致吐风险分级 呕吐发生率高致吐风险 90%中致吐风险 30%-90%低致吐风险 10%-30% 极低致吐风险 90%）顺铂 多柔比星60mg/m2AC方案 表柔比星90mg/m2卡莫司汀250mg/m 2 异环磷酰胺2g/m2 每次环磷酰胺1500mg/m2 氮芥达卡巴嗪 链脲霉素 2013NCCN指南 常见高度致吐化疗(HEC)中CINV的发生率 癌症类型/化疗方案临床试验中报告的CINV比例% ，按级别级别1级别2级别3级别4所有级别乳腺癌蒽环类+环磷酰胺 (AC)1恶心: 43呕吐: 21 3216 75 11 8242卵巢癌顺铂+紫杉醇 2 NV: 34 40 17 - 91腹腔顺铂3 NV: 82 82肺癌顺铂+培美曲塞4 58 22 6 - NV: 86NV=恶心 和 呕吐.1. Jones SE et al. J Clin Oncol. 2006;24:53815387. 2. Neijt JP et al. J Clin Oncol. 2000;18(17):30843092. 3. Piccart MJ et al. Int J Gynecol Cancer. 2003;13(suppl 2):196203. 4. Manegold C et al. Ann Oncol. 2000;11:435-440 5 常见中度致吐化疗(MEC )方案中CINV的发生率癌症类型/化疗方案临床试验中报告的CINV比例% ，按级别级别1级别2级别3级别4所有级别乳腺癌多西紫杉醇+环磷酰胺 (TC)1恶心: 38呕吐: 9 135 21 11 5314卵巢癌卡铂+紫杉醇 2 NV: 33 12 14 - 59肺癌卡铂+紫杉醇3 NV: 24 25 8 2 59大肠癌FOLFOX64恶心: 39呕吐: 22 2517 33 00 6740FOLFIRI4恶心: 29呕吐: 17 3023 138 02 7250NV=恶心和呕吐; FOLFOX6=5-氟尿嘧啶+亚叶酸+奥沙利铂; FOLFIRI=5-氟尿嘧啶+亚叶酸+伊立替康。 . 1. Jones SE et al. J Clin Oncol. 2006;24:53815387. 2. Neijt JP et al. J Clin Oncol. 2000;18(17):30843092. 3. Bradley JD et al. J Clin Oncol. 2005;23:34803487. 4. Tournigand C et al. J Clin Oncol. 2004;22:229237. 6 CINV的医生预期与现实7 Grunberg SM, et al. Cancer. 2004 May 15; 100(10): 2261-2268. 高致吐性化疗方案中致吐性化疗方案 8 亚洲CINV的医生预期与现实台湾中度致吐方案（MEC）预期与现实 8Liau CT, et al. Support Care Cancer. 2 0 0 5 May;1 3 (5 ):2 7 7 -8 6 . 9 目前高致吐性化疗患者的迟发性CINV控制不佳思考：如何解决？ 高致吐性化疗的止吐治疗现状1 NK-1受体拮抗剂在CINV调控中的重要地位2 意美与其他药物的相互作用4 意美三联止吐方案的疗效及安全性3 不同化疗药物引起的呕吐模式 1. Reprinted from Martin M. Oncology. 1996;53(suppl 1):2631. Used with permission from S. Karger AG，Basel. 11 急性期 延迟期致吐强度 时间，天期 延迟期 顺铂 环磷酰胺/卡铂 12 CINV:各时间段不同神经递质的参与1 0 8 12 24 120 顺铂给药后时间（小时） 1. Hesketh PJ et al. Eur J Cancer. 2003;39(8):10741080. 13 P物质与NK-1受体在CINV中的关键作用 化疗药物通过中枢和外周两条通路同时作用于呕吐中枢，引起CINV： 中枢通路：主要由P物质调节，作用于在大脑呕吐中枢高度聚集的NK-1 受体，该通路与急性和迟发性恶心呕吐均相关。 外周通路：主要由5-羟色胺调节，作用于肠道部位的5-HT3受体，该通路主要与急性恶心呕吐相关。1. Hesketh PJ et al. Eur J Cancer. 2003;39(8):10741080. 1. Kramer MS et al. Science. 1998;281:16401645. 2. Tattersall FD et al. Neuropharmacology. 2000;39:652663. 3. Huskey S-EW et al. Drug Metab Dispos. 2003;31:785791.4. Bergstrm M et al. Biol Psychiatry. 2004;55:10071012. 阿瑞匹坦: 首个 NK1受体拮抗剂 人NK1受体选择性高亲和力拮抗剂1 在动物模型中显示，通过中枢作用，可抑制例如顺铂等细胞毒性化疗药物引起的呕吐2 动物和人体的PET研究显示阿瑞匹坦可穿透血-脑屏障，并占据大脑的NK 1受体3,4 1. Adapted from Hargreaves R. J Clin Psychiatry. 2002;63（suppl 11）:1824. 口服阿瑞匹坦125mg可结合NK-1受体90%以上受体阻滞率 % 预计呕吐发生 阿 瑞 匹 坦 +5-HT3 RA+ 地 塞 米 松效 果 明 显 优 于 以 往 治 疗 5 1978 5-天无呕吐: 1998 无有效止吐药 5-HT3 + 地塞米松 5-HT3 +地塞米松+ 阿瑞匹坦 20081. Hesketh Support Care Cancer 2011, 2. Di Renzo Support Care Cancer 2010, 3. Gralla ESMO 2009, 4. Warr J Clin Oncol 2005, 5. Warr Eur J Cancer 2005 顺铂“AC” 化疗0% 10% 50% 55% 70% 75%100%75%50%25% 20%20%在以顺铂为基础的化疗和“AC” (蒽环类+ 环磷酰胺)中，添加阿瑞匹坦均可使总体止吐疗效再提高 20% 17 国际权威指南一致推荐意美三联止吐方案用于高致吐性化疗 National Comprehensive Cancer Network.Clinical Practice Guidelines in Oncology-V.1.2013:Antiemesis.http:/www.nccn.org/clinical.asp.Ethan B,et al.Antiemetics:American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update.http:/www.asco.orgHerrstedt J, Roila F. et al. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: ESMO Clinical Recommendations for prophylaxis.Annals of Oncology 20 (Supplement 4):iv156iv158,2009. 高致吐性化疗的止吐治疗现状1 NK-1受体拮抗剂在CINV调控中的重要地位2 意美与其他药物的相互作用4 意美三联止吐方案的疗效及安全性3 阿瑞匹坦治疗高致吐性化疗引起恶心呕吐的临床研究 研究目的： 评估阿瑞匹坦预防急性、延迟性化疗引起的恶心呕吐疗效。 研究方法： 一项随机双盲安慰剂对照临床研究，共有521例顺铂化疗患者接受止吐治疗，随机分入阿瑞匹坦三联方案组和标准治疗组。呕吐发作频率、恶心程度、生活质量通过功能性生活指数(FLIE)问卷评估。 研究终点： 主要终点为化疗后1-5天的完全有效率（无呕吐且未予以挽救性治疗）。耐受性通过记录不良事件发生率评估。完全有效率：无呕吐且未予以挽救性止吐治疗。Hesketh PJ,et al.The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin-the Aprepitant Protocol 052 Study Group.J Clin Oncol.2003 Nov 15;21（22）:4112-9. 给药方法 Hesketh PJ,et al.The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin-the Aprepitant Protocol 052 Study Group.J Clin Oncol.2003 Nov 15;21（22）:4112-9. 阿瑞匹坦方案 (n=260)阿瑞匹坦 125 mg PO阿瑞匹坦 80 mg PO qd昂丹司琼氢氯化物 32 mg IV地塞米松12 mg PO地塞米松 8 mg PO qd阳性对照 (n=260)安慰剂昂丹司琼氢氯化物32 mg IV地塞米松 20 mg PO地塞米松 8 mg PO bid第1天第2天第3天第4天 阿瑞匹坦三联方案组的完全有效率显著高于标准治疗组 Hesketh PJ,et al.The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin-the Aprepitant Protocol 052 Study Group.J Clin Oncol.2003 Nov 15;21（22）:4112-9. 完全有效率(%) P0.001P0.001P 1） （ 1） 高致吐性化疗的止吐治疗现状1 NK-1受体拮抗剂在CINV调控中的重要地位2 意美与其他药物的相互作用4 意美三联止吐方案的疗效及安全性3 阿瑞匹坦对部分化疗药物的影响 阿瑞匹坦说明书Aapro MS,et al.Aprepitant: drug-drug interactions in perspective.Ann Oncol.2010 Dec;21(12):2316-23. 药物 药代动力学影响或剂量调整依托泊苷 无需剂量调整长春瑞滨 无需剂量调整多西紫杉醇 无需剂量调整紫杉醇 无需剂量调整环磷酰胺 对不良事件无影响；无需剂量调整异环磷酰胺 可能升高脑病发生风险，但未证实与阿瑞匹坦相关 阿瑞匹坦对部分止吐药物的影响 阿瑞匹坦说明书Aapro MS,et al.Aprepitant: drug-drug interactions in perspective.Ann Oncol.2010 Dec;21(12):2316-23. 药物 药代动力学影响或剂量调整昂丹司琼 对药代动力学影响无临床意义格拉司琼 对药代动力学影响无临床意义羟基多拉司琼 对药代动力学影响无临床意义帕洛诺司琼 对药代动力学无影响地塞米松 口服剂量减少50% 阿瑞匹坦对其他药物的影响 阿瑞匹坦说明书 药物 药代动力学影响或剂量调整药物 药代动力学影响或剂量调整华法林 需监测2周凝血酶原时间（INR）甲苯磺丁脲 血药浓度-时间曲线下面积（AUC）降低激素类口服避孕药 有效性下降，应使用备选避孕方法 意美使用方法 27 意美用法：第一天 化疗前1小时口服125mg第二天、第三天清晨每天一次口服80mg其他药物用法：在第一天化疗前30分钟以及第2-4天早上服用地塞米松在第一天化疗前30分钟使用5-HT3拮抗剂 28 意美产品信息 28 通用名（英文名）：阿瑞匹坦胶囊Aprepitant Capsules;商品名：意美，英文EMEND；规格：80mg和125mg；包装规格：每盒含1粒125mg胶囊和2粒80mg胶囊；质量层次：原研；零售价：650元/盒；购买途径：中肿大药房 29 问题1、不用三联疗法可以吗？用意美后是否可以不用地米或司琼？2、是否可以呕吐后再用意美？3、帕洛诺思琼可否取代意美?4、意美的使用方法？ 总 结 目前二联止吐方案对迟发性CINV控制不佳。 意美高效拮抗P物质，有效控制迟发性CINV。 意美三联方案的止吐疗效显著优于二联方案，且不良事件发生率相似。 意美对多种化疗药物或止吐药物的影响无临床意义。 权威指南一致推荐意美用于高致吐性化疗的止吐治疗方案。 谢 谢