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单肺通气的问题和解决方法 西南医院麻醉科 毕敏,单肺通气对胸科手术帮助很大，但在操作中常常遇到困难，不尽人意。下面讨论一些常见的问题，供大家参考。,单肺通气时缺氧的原因,单肺通气时上侧肺无通气，形成额外分流。因为动脉血中混有低饱和度（氧含量）的静脉血，结果使动脉血氧饱和度下降。 此种缺氧血不能用吸入高浓度氧纠正，当分流量为心排量的30%时，吸入纯氧只能使动脉氧分压达到100mmHg。 分流量为心排量50%时，吸入纯氧,基本上不能使氧分压升高。 此种缺氧处理上较为困难，只能用减少分流量或避免心排量降低，才能减少其严重程度，不能根本解决问题。,单肺通气时分流性缺氧的代偿,单肺通气后使正常的分流量（约为心排量的3-5%）几乎达到心排量的一半。但实际上较上述理论值为低。因为有代偿机制 缺氧性肺血管收缩使上侧肺动脉内血流量减少使通气/血流比改善 下肺血流因为在心脏下方，血液易于流向该侧也使分流量减少,影响单肺通气时缺氧血的因素,分流量增加 导管位置不正常 痰液的阻塞 回心血流量氧饱和度降低 代谢增加 心排量减少,双腔气管导管位置改变,是分流量增加的常见原因 在短期内氧饱和度迅速降低，可能伴有气道压的变化。 手术操作和改变体位是常见原因 其中最不易保持正常位置的是右侧导管。因为要求将右支气管侧孔保持对齐右上叶开口,回心静脉血氧饱和度(氧含量)低,同样大小分流量，回心静脉血氧含量低者进入动脉系统后，对动脉饱和度的影响大,若肺微血管氧含量为20ml%,分流量为50 %,混合静脉血氧含量为15ml%,则动脉血氧含量计算应为17.5ml%。 当混合静脉血氧含量为10ml%，其他条件不变，动脉血氧含量应为15%，降低到原有量的85%。,心排量降低,使血液经过组织时，组织吸收更多的氧，以满足组织的氧供的需要 结果使局部静脉血的氧含量降低 心排量降低使全身回心血液的氧含量降低 手术时若术者操作妨碍心脏正常工作，可使饱和度下降,代谢率提高，使氧耗增加,在心排量不变的情况下，同样也可发生回心静脉血氧饱和度降低，是动脉氧饱和度低的另一个原因,正确置入双腔气管导管,双腔气管导管能否放置在正确位置是防止缺氧的关键步骤,要确定的事项为； 确定支气管远端开口是进入左或右肺支气管 确定导管插入过深或过浅。 上叶支气管通气未受阻,进入何侧支气管,最好按一定次序来加以确认 插入后首先将二个套囊充气，并将气管通气管阻断，利用支气管远端通气，测定气管插管是否插入一侧支气管 如确认插入支气管腔，则是否为预计插入相应的支气管侧,是否过深,过深时气管开口也进入支气管腔 支气管开口可对同侧肺通气 用气管开口通气时则阻力极大 由于气管开口进入支气管腔内，前后均有套囊阻断，此时通气阻力极大,过浅,远端支气管出口也进入气管腔，表现为； 支气管开口通气时双肺均有呼吸音 气管开口通气阻力大或不可能 气管开口有前后二套囊阻塞,上叶支气管被导管套囊阻塞,增大分流量，造成维持血氧饱和度有困难。 右上叶支气管开口平均离窿突男为2.3cm，女为2.1 cm。左上支气管开口离窿突男性约为5.4cm，女性为5.0 cm。 右上支气管开口离窿突近，极其容易被套囊阻塞。据报告，当临床听诊认为位置正确时，纤支镜观察约有48%或多或少有问题。 左侧上支气管开口离开窿突较远，一般较少发生将其阻塞。,用左侧管的优点,由于上述原因，我们现在基本上不论何侧开胸，大部采用左侧双腔气管导管。如遇左肺病变应该用右侧管，因可能做套式支气管切除。 选用左侧管时如果插入过深，仍然可能阻塞左上叶开口。由于左侧管的气管、支气管远端开口间距离平均为6.9cm,大于左上叶开口到窿突间距。因此，即使气管开口在窿突以上，仍有可能插管过深。,观察气道压力大小,判断位置是否正确，除了听诊外，还要观察比较单肺通气和双肺通气的压力大小。一般单肺通气的压力不应大于双肺通气的二倍，否则要仔细检查上叶开口的阻塞问题,单肺通气的管理,潮气量在8-15ml/kg 下肺加用Peep 上肺采用5-10cm CPAP 增加手术侧肺血管的阻力 吸入合理的氧浓度,潮气量与分钟通气量,潮气量在8-15ml/kg不会较大影响分流量 潮气量在15ml/kg时，使下肺血管阻力加大，使上肺血流量加大，PaO2 下降因此，10-12ml/kg较为合理 ，用呼吸次数控制二氧化碳分压 压力应在35cm水柱以下,二氧化碳的排除,PaCO2 通常不成为问题。因为动、静脉差只有6mmHg, 相差不大，和氧分压完全不同，只要分钟通气量在正常范围，完全可以由单肺通气将其排出。,加用Peep,下肺加用PEEP，可增加功能性肺残气量，可改善通气血流比。 下肺加用PEEP增加血管阻力，使上肺血流增加。因此对PaO2影响临床报告结论各异 有报告认为，对于FRC较差的肺而言（表现为单肺通气 PaO2 下降)5-10cm的Peep可能有帮助,上肺采用 CPAP,上肺采用5-10cm CPAP能有效地增加饱和度， 尤其是将上肺膨胀后再用CPAP将其维持在此状态更为有效。 太高的CPAP将肺膨胀，不便于手术操作,增加手术侧肺血管阻力,若各种方法均不奏效，可请术者协助，尽可能增加手术侧肺血管的阻力 如为肺叶切除手术，可尽快阻断血管，减少分流量。可有明显效果 食道手术必要时可在肺门处用索带临时增加肺血管阻力。均能有效增加动脉氧饱和度 有报告手术医生用拉勾将肺压迫，也能增加PaO2,用纯氧或加其他气体,理论上纯氧易使肺泡萎陷，长时间应用造成肺炎症（短时间12小时无问题） 分流量超过50%时，吸入纯氧基本上不能提高氧分压 高浓度氧气吸入只能对通气不足的肺泡有用，因此只要避免有通气不足的肺泡，吸入高浓度氧似无必要,低饱和度和缺氧的关系,饱和度是HbO /Hb100% 若HbO为150gm/l，饱和度为85%的血液带氧能力和HbO为127.5gm/l，饱和度为100% 相当。（150gm/l85% = 127.5gm/l 因此，判断有无组织缺氧或能否耐受缺氧血的程度时应加考虑 HbO含量和其他因素,缺氧血和组织缺氧,缺氧血和组织缺氧不完全等同 代偿机制通过加强氧的运输和增加组织对血氧的摄取 心排量增加，可加速氧运送速度 组织氧供不足可增加摄取进行补偿，将通过组织的回心血饱和度降低，使氧尽量留在组织 心排量和氧摄取量均可增加2倍，代偿能力可观，局部血管病变将削弱之,单肺通气不一定绝对必须,单肺通气是能改善手术条件，但大部情况下手术仍然能在双肺通气下完成 在各种方法均无效时只有放弃单肺通气，变成双肺通气,谢谢,