CRRT原理与技术--课件

C R R T Continuous Renal Replacement TherapiesTechnical and Practical Aspects原理与技术1PPT课件普通血液净化治疗2PPT课件ICU的治疗环境3PPT课件内容1基础理论2开始治疗3应用4管理4PPT课件基础理论5PPT课件ICU 中的中的CRRT指征指征急性肾衰，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭等的病例利尿剂抵抗的液体滁留需要全静脉营养但伴有少尿钾代谢异常钠代谢异常去除毒素及炎症介质(endotoxin,pg,leukotrins etc.)6PPT课件1977 Kramer et al.Report for the first time on continuous arterio-venous hemofiltration(CAVH)1981 Bischoff develops a pump-driven procedure as continuous veno-venous hemofiltration(CVVH)1985 Geronemus further develops continuous arterio-venous hemodialysis(CAVHD)1987 Uldall introduces continuous veno-venous hemodialysis(CVVHD)历史回顾历史回顾7PPT课件持续不卧床腹膜透析(CAPD)持续循环腹膜透析(CCPD)持续缓慢超滤(SCUF)持续动静脉血滤(CAVH)持续动静脉血液透析(CAVHD)持续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)持续静静脉血液滤过(CVVH)持续静静脉血液透析(CVVHD)持续静静脉高流量血液透析(CVVHFD)持续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)腹膜透析(IPD)血液灌流(HP)血液浓缩血浆治疗(PEX,PAP)血液透析(HD)血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)连续治疗连续治疗间歇治疗间歇治疗ICU中的血液净化技术中的血液净化技术8PPT课件H2Owater soluble moleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-fluxHDHFHDF不同治疗模式的物质清除不同治疗模式的物质清除(1)9PPT课件0408012010102103104105ureacreatinineVit.B122-Malbumineclearance ml/minMW daltonHFHDHDFKidneyCut-offIL-1TNF不同治疗模式的物质清除不同治疗模式的物质清除(2)IL-6IL-810PPT课件2024/4/2411AVheparinUFhigh-fluxCAVH Continuous arterio-venous hemofiltration11PPT课件2024/4/2412heparinVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-fluxCVVH Continuous veno-venous hemofiltration12PPT课件2024/4/2413PAheparinVVPVUFBLDSADhigh-fluxSCUF Slow continuous ultrafiltration13PPT课件2024/4/2414heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVHD Continuous veno-venous hemodialysis14PPT课件2024/4/2415heparinVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHDF Continuous veno-venous hemodiafiltration15PPT课件2024/4/2416heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHFD Continuous veno-venous high flux dialysis16PPT课件2024/4/2419治疗的细节：滤器治疗的细节：滤器?置换液置换液?流量？流量？19PPT课件2024/4/2420常规HD的低血压发生率20PPT课件2024/4/2421在已发生肾衰的病例，HD可能造成进一步的肾损害，形成恶性循环血管收缩血供肾损害肾功能恢复延迟结论结论Continuous treatment protects the kidney due to better hemodynamic stabilityRiegel(1995):从血流动力学角度，对于连续性治疗，相对常规透析，心脏术后及多发伤合并肾衰的病人耐受更好。低血压21PPT课件2024/4/2422治疗能力的对比AchievingEqualCRRT&IntermittentHemodialysisControlofAzotemia:ml/hfluidratevs.frequency/wkClark,JASN,1997Weight(kg)BUN=60 mg/dlBUN 80 mg/dlBUN 100 mg/dl50886/4.4668/3.2535/3.0601097/5.2823/3.8649/3.0701300/6.0977/4.4763/3.5801500/6.91123/5.0886/4.0901686/NA1279/5.61018/4.51001911/NA1432/6.21133/5.0BUN is the steady-state or time-averaged valueNA=Not Achievable with daily hemodialysis22PPT课件2024/4/2423Effect of Dialysis on Renal Function in AKF Patients(Manns,1995)保护残肾功能保护残肾功能CVVH 也有类似发现!(Davenport,Bellomo)23PPT课件2024/4/2424CRRT在危重症病人治疗中的优势1优良的血流动力学耐受性2平稳持续地清除水分及体内毒素3强大的清除能力4维持病人的内环境稳定5机动性及清洁度6保护残肾功能牢牢记记：这这仅仅仅仅是是一一项项支支持持性性治治疗疗，应应有有其其它它的的对对因因及及支支持持治治疗疗，如如抗抗生生素素，纠纠正正心心衰衰，呼呼吸吸机治机治疗疗，营营养等等养等等24PPT课件适应症的选择模式适应症SCUF缓慢超滤单纯水分潴留。如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷CVVH持续滤过严重创伤，大手术后的多脏衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物质为主的病人症状CVVHD持续透析单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱CVVHFD持续高流量透析希望兼顾小分子物质及中，大分子物质清除的情况，或是希望节约液体使用量的情况；PEX血浆置换主要用于超大分子如病理球蛋白，抗体复合物增多的情况如格林巴利综合征，重症肌无力等；短期缓解肝脏功能减低PAP血浆吸附同上；差别是可以节约血浆使用及减低交叉感染风险HD血液透析拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除HF血液滤过用于没有血流动力学顾虑病人的中，大分子对象清除2024/4/242525PPT课件2024/4/2426开始治疗26PPT课件2024/4/2427Dr.Bellomo&Dr.Ronco建议的CRRT治疗指征1.非梗阻性少尿(200mL/12hrs)or少尿2.重症代谢性酸中毒(pH30mmol/LorBUN100mg/L)4.高钾血症(K+6.5mmol/L)or钾浓度急速上升5.怀疑尿毒素脑病/心包炎/神经症状6.常规治疗无反应的肺水肿mod.from Crit Care 2000;4:339-345 27PPT课件2024/4/2428Kleinknecht(1972):early begin of HD 29%,late begin of HD 42%Bellomo&Ronco(1996):early correction of electrolytes,acidosis and azotemia as criterium for the prognosis越早越好！治疗开始时间治疗开始时间 Begin of treatment28PPT课件2024/4/2429ARF的RIFLE标准ADQIgroup200429PPT课件2024/4/2430克里夫兰评分30PPT课件2024/4/2431克里夫兰评分水平与结果的相关性31PPT课件2024/4/2432选择治疗模式选择治疗模式32PPT课件2024/4/2433V.jugularis internalV.subclaviaV.cubitalisV.femoralisCimino Fistula血管通路：首选中心静脉血管通路：首选中心静脉33PPT课件2024/4/2434肝素抗凝肝素抗凝 Heparinisation in CRRT34PPT课件2024/4/2435低分子肝素首剂：30003500追加：10002000/2-3hr35PPT课件2024/4/2436其它抗凝剂使用其它抗凝剂使用 Anticoagulation in CRRT36PPT课件2024/4/2437导管/血管通路/治疗模式对抗凝的影响37PPT课件2024/4/2438CRRT中的治疗剂量Dr.RoncoLancet,200038PPT课件2024/4/2439生存率对比SurvivalDataRonco,Lancet,2000实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为量应至少设为35ml/kg.h39PPT课件2024/4/2440高流量治疗对病人的良性效果对比升压药的需求量HighVolumeHF(6L/hr)vs.CVVH(1L/hr)Cole,Bellomo,etal,IntensiveCareMed200111 patients in septic shock treated by each modality for 8 hours in random order.Complement and interleukin levels not clearly associated with hemodynamics40PPT课件2024/4/2441置换液的成份置换液的成份Replacement Solution提倡个性化配方！提倡个性化配方！41PPT课件2024/4/2442RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD前前/后置换？后置换？Predilution?Postdilution?42PPT课件2024/4/2443Hemofiltrationwith“Post-Dilution”oftheReplacementFluid后置换的效应43PPT课件2024/4/2444Hemofiltrationwith“Pre-Dilution”oftheReplacementFluid前置换的效应避免了血液浓缩，血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量；但治疗效率降低44PPT课件2024/4/2445应用45PPT课件2024/4/2446Inflammatory factorsAntiinflammatory factorTNF,IL-1,IFN,LT IL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/治疗败血症的可能机理治疗败血症的可能机理-清除炎症介质，恢复体内稳态清除炎症介质，恢复体内稳态46PPT课件2024/4/2447热能 Loss of Warmth up to 750 kcal/d depending on kind of extracorporal procedure,blood and fluid flows and filtrate volumeHypothermia低温葡萄糖Loss of Glucose up to 40-80 g/d in sub.Solution 100-180 mg/dl Frenkenfield DC et al,Intensive Care Medicine,1995 氨基酸Amino Acids(MW 145 D,SC 1.0)are removed by diffusive and convective clearance.Loss of 6-15 g/dLoss of Amino Acids in CVVH=filtrate vol.x 0.25 g+0.2 g/kgBW/d in paren.Nutrition due to CRRT所以，营养的支持是重要的其它问题其它问题1）：能量损失）：能量损失47PPT课件2024/4/2448CRRT使得给予能量更方便BetterNutrition:CVVHDvs.IHDBellomo,ASAIOJ,1993由于其良好的滤出能力，在由于其良好的滤出能力，在CRRT组更多病人获得营养支持组更多病人获得营养支持48PPT课件2024/4/2449分子量蛋白结合分布容积内源性清除Control periodically blood levels!最好有血药浓度监测！2）药物剂量的调整）药物剂量的调整 Drug Monitoring49PPT课件2024/4/2450首4小时跟踪 PTT/ACT直至稳定!Monitoring监测监测50PPT课件2024/4/2451系统压力的监测51PPT课件2024/4/2452B.BraunDiapactFeatures 全功能机型 SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFD PEX and PAP 间歇模式 流量:血流:10500ml/min 透析/置换液:0250ml/min 大功率加热器 中途更换模式 大容量精确秤重装置 稳定的表现52PPT课件2024/4/2453血浆分离治疗53PPT课件2024/4/2454来自希腊文 Apheresis“,意为 分离“血浆分离的定义54PPT课件2024/4/2455血小板 2-3.5 m白蛋白 69 kDaIgG 150 kDaIgA 160 kDaIgM 900 kDa纤维蛋白原 340 kDaLDL 2000-4500 kDa0.02 m分离器膜孔 0.2-0.6 m膜式血浆分离55PPT课件2024/4/2456HeparinVVPVPAPl.SBLDSADHeaterPlasma FilterPPLSACBalancePEX 血浆置换血浆置换56PPT课件2024/4/2457HeparinVVPVPABLDSADHeaterPlasma FilterPPLSACPAP 血浆吸附血浆吸附Plasma AdsorberParticle Filter57PPT课件2024/4/2458适应症1免疫性疾病：红斑狼疮，血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HUS)2神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力3肿瘤：多发性骨髓瘤4肝脏疾病：重症肝炎5败血症58PPT课件2024/4/2459理想置换液的要求等渗，等张无热源及过敏源，消毒含凝血因子及抗体Clinical Requirement59PPT课件2024/4/2460PEX时置换液的选择时置换液的选择1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆容量扩张剂：林格氏液，代血浆(佳乐施佳乐施)等等 半衰期短半衰期短2新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 可传播病毒携带疾病：肝炎，可传播病毒携带疾病：肝炎，HIV等等3人体白蛋白制剂人体白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂60PPT课件2024/4/2461白蛋白血滤液i.g.2 Liters 4%-Solution=400 ml Albumine 20%+1600 ml HF Solution通常浓度为4-5%制剂白蛋白置换液的制备白蛋白置换液的制备61PPT课件2024/4/2462治疗频率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；急症持续三天，待抗体滴度降至安全以后每周一到两次血浆量=35-40ml/Kg注意：应同时应用细胞毒药物及免疫调节剂，这些才是对因注意：应同时应用细胞毒药物及免疫调节剂，这些才是对因治疗。治疗。62PPT课件2024/4/2463团队建设63PPT课件2024/4/2464谢谢谢谢！64PPT课件