ARB在肾脏病中应用课件

在肾脏病中的应用在肾脏病中的应用:何时开始？何何时开始？何时暂停？何时重新启用？时暂停？何时重新启用？梅梅 长长 林林解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科第二军医大学长征医院肾内科在治疗中具有显著的地位与作用在治疗中具有显著的地位与作用高血压指南高血压指南 慢性肾病高血压慢性肾病高血压和降压药物指南和降压药物指南 糖尿病肾病或非糖尿病肾病患糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者者,无论是否伴有高血压无论是否伴有高血压,均应选均应选择一种择一种ARB或或ACEI类药物治疗。类药物治疗。ARB可有效延缓糖尿病肾病和可有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。非糖尿病肾病的进展。和对糖尿病和非糖尿病肾病患者和对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的保护作用的肾脏具有额外的保护作用,该该类药物应常规用于降压联合治疗类药物应常规用于降压联合治疗中。中。ANG II血管紧张素受体的生理效应血管紧张素受体的生理效应ANG IIANG II调节细胞凋亡调节细胞凋亡扩张血管扩张血管抑制生长抑制生长 血管收缩血管收缩血管增殖血管增殖 醛固酮分泌醛固酮分泌心肌细胞增殖心肌细胞增殖交感神经活性增加交感神经活性增加 受体受体 受体受体入球动脉出球动脉以为主以为主延缓肾损害进展的机制延缓肾损害进展的机制v改善肾脏血流动力学改善肾脏血流动力学v降低血压，间接改善肾小球内的降低血压，间接改善肾小球内的“三高三高”v扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出扩入，直接降低肾小球内扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出扩入，直接降低肾小球内“三三高高”v阻断阻断的致肾小球硬化作用的致肾小球硬化作用 v减少蛋白尿减少蛋白尿 v降低肾小球跨膜压力降低肾小球跨膜压力v调节肾小球基底膜硫酸类肝素调节肾小球基底膜硫酸类肝素v 合成，降低对大分子的通透性合成，降低对大分子的通透性v减少足细胞表达减少足细胞表达 v改善内环境和循环功能改善内环境和循环功能 v提高机体对胰岛素的敏感性提高机体对胰岛素的敏感性 v改善心功能改善心功能 在肾病治疗中，是否存在困惑呢？在肾病治疗中，是否存在困惑呢？在肾病应用中的问题在肾病应用中的问题1 1何时开始使用？何时开始使用？2 2何时应该暂停？何时应该暂停？3 3何时重新启用？何时重新启用？何时开始使用何时开始使用?何时开始使用？何时开始使用？v伴有血压升高（伴有血压升高（）的患者的患者v伴有蛋白尿的患者，伴不伴有高血压伴有蛋白尿的患者，伴不伴有高血压v糖尿病肾病出现微量蛋白尿（糖尿病肾病出现微量蛋白尿（）或大量蛋白尿）或大量蛋白尿（）（）v非糖尿病肾病：蛋白尿（非糖尿病肾病：蛋白尿（）v降压目标降压目标v尿蛋白，尿蛋白，v尿蛋白，尿蛋白，降低危险体现于各种人群降低危险体现于各种人群各种蛋白尿基线水平各种蛋白尿基线水平肾功能的各个阶段肾功能的各个阶段各种血压基线水平各种血压基线水平各种肾脏疾病各种肾脏疾病,.P=0.001l前瞻性、开放、多中心研究前瞻性、开放、多中心研究l例伴有微量白蛋白尿的型糖尿病患者（例伴有微量白蛋白尿的型糖尿病患者（）l所有患者给予氯沙坦所有患者给予氯沙坦减少型糖尿病微量白蛋白尿减少型糖尿病微量白蛋白尿多元回归分析显示在下降的相关多元回归分析显示在下降的相关因素中，仅能用收缩压及的改变因素中，仅能用收缩压及的改变来解释。来解释。氯沙坦减少型糖尿病微量白蛋白氯沙坦减少型糖尿病微量白蛋白尿的作用独立于降压效果之外尿的作用独立于降压效果之外研究设计研究设计v多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究v例型糖尿病伴白蛋白尿例型糖尿病伴白蛋白尿()患者患者v随机接受氯沙坦（）或安慰剂随机接受氯沙坦（）或安慰剂v平均随访年平均随访年v主要终点：血肌酐倍增、或死亡主要终点：血肌酐倍增、或死亡v次要终点：心血管原因的死亡和致残次要终点：心血管原因的死亡和致残,.;:月月平均改变（）平均改变（）氯沙坦显著降低氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者的蛋白尿水平糖尿病肾病患者的蛋白尿水平安慰剂安慰剂()氯沙坦氯沙坦()共降低共降低).暂停后对血压、尿蛋白的影响暂停后对血压、尿蛋白的影响 .患者适时停用有益患者适时停用有益v ，.()何时重新启用何时重新启用?可改善高血压患者可改善高血压患者心脑血管预后心脑血管预后v研究研究 v在降压效果相似的情况下，氯沙坦与阿替洛尔相比，可使在降压效果相似的情况下，氯沙坦与阿替洛尔相比，可使高血压伴左室肥厚的患者心血管事件发生率显著降低，卒高血压伴左室肥厚的患者心血管事件发生率显著降低，卒中发生率降低。中发生率降低。v研究研究 v在老年高血压患者中，坎地沙坦显著减少非致死性卒中的在老年高血压患者中，坎地沙坦显著减少非致死性卒中的发生。发生。v 研究研究 v高血压合并冠心病、心衰、糖尿病等高危因素的患者，在高血压合并冠心病、心衰、糖尿病等高危因素的患者，在常规治疗基础上加用缬沙坦，可增强降压效果，且卒中发常规治疗基础上加用缬沙坦，可增强降压效果，且卒中发生率较非常规治疗组显著降低。生率较非常规治疗组显著降低。.,氯沙坦有效降低氯沙坦有效降低原发性高血压颈动脉肥厚原发性高血压颈动脉肥厚内膜中层的变化内膜中层的变化()内膜中层厚度在第年时自基线的变化内膜中层厚度在第年时自基线的变化 阿替洛尔阿替洛尔()氯沙坦氯沙坦().;:氯沙坦有效逆转原发性高血压氯沙坦有效逆转原发性高血压 自基线的平均改变自基线的平均改变()氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔 .指标：:():氯沙坦在同等降压幅度下氯沙坦在同等降压幅度下进一步降低脑卒中进一步降低脑卒中氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔研究月份研究月份012345678 .致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性脑卒中发生首次事件的患者比例发生首次事件的患者比例()25%P=0.001 .在患者中是否也在患者中是否也有心脑血管保护有心脑血管保护作用？作用？,.:单侧肾切除小鼠或对照单侧肾切除小鼠或对照小鼠接受氯沙坦或肼苯小鼠接受氯沙坦或肼苯哒嗪治疗周，评估主动哒嗪治疗周，评估主动脉粥样硬化性损伤脉粥样硬化性损伤*对照组对照组 单侧肾切除组单侧肾切除组 单侧肾切除氯沙坦组单侧肾切除氯沙坦组对照组对照组单侧肾切除组单侧肾切除组单侧肾切除单侧肾切除氯沙坦组氯沙坦组单侧肾切除单侧肾切除肼苯哒嗪组肼苯哒嗪组损伤面积损伤面积()*,氯沙坦的抗动脉粥样硬化作用氯沙坦的抗动脉粥样硬化作用氯沙坦减少糖尿病肾病患者氯沙坦减少糖尿病肾病患者因心衰所致的首次住院因心衰所致的首次住院月月05101520事件事件(传统治疗传统治疗)(传统治疗传统治疗)安慰剂安慰剂 氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦安慰剂安慰剂,.;():氯沙坦在肾功能不全时氯沙坦在肾功能不全时仍可显著减少因心衰所致的首次住院仍可显著减少因心衰所致的首次住院,.;:0.250.200.150.100.050.000123436480.250.200.150.100.050.00012343648血清肌酐血清肌酐研究月数研究月数血清肌酐血清肌酐研究月数研究月数氯沙坦常规治疗氯沙坦常规治疗安慰剂常规治疗安慰剂常规治疗心衰首入院发生率心衰首入院发生率心衰首入院发生率心衰首入院发生率氯沙坦有效抑制患者左心室肥厚氯沙坦有效抑制患者左心室肥厚随机、双盲、对照研究随机、双盲、对照研究入组患者分别随机接受入组患者分别随机接受氯沙坦（）、氨氯地平（）氯沙坦（）、氨氯地平（）和依那普利（）治疗个月和依那普利（）治疗个月终末期肾病患者接受氯沙坦治疗后，其左心室质量指数（）较接受依终末期肾病患者接受氯沙坦治疗后，其左心室质量指数（）较接受依那普利及氨氯地平治疗者明显降低（）那普利及氨氯地平治疗者明显降低（）,.氯沙坦有效抑制患者左心室肥厚氯沙坦有效抑制患者左心室肥厚除外，患者的室间隔左室前壁（）厚度、舒张末期容积指数（）、下腔除外，患者的室间隔左室前壁（）厚度、舒张末期容积指数（）、下腔静脉弹性指数（）和左室射血分数（）均有不同程度地改善。静脉弹性指数（）和左室射血分数（）均有不同程度地改善。,.减少血透患者心血管事件减少血透患者心血管事件 .l例维持血透患者，平均随访例维持血透患者，平均随访（月）（月）l坎地沙坦坎地沙坦 .安慰剂安慰剂荟萃分析：可改善荟萃分析：可改善 血透患者血透患者 左心室质量指数左心室质量指数,.,荟萃分析：对减少荟萃分析：对减少血透患者心血管事件的影响血透患者心血管事件的影响,.,显著改善患者显著改善患者病理性心脏重塑病理性心脏重塑对照组（对照组（）组组坎地沙坦（）坎地沙坦（）缬沙坦（）缬沙坦（）基础值基础值月后月后基础值基础值月后月后基础值基础值月后月后,*,*,*l例维持腹透个月以上的患者例维持腹透个月以上的患者l对照组：非降压药物；治疗组：坎地沙坦或缬沙坦对照组：非降压药物；治疗组：坎地沙坦或缬沙坦：射血分数 ：室间隔舒张末期厚度：左室后壁舒张末期厚度 ：左室舒张末期直径*相对基础值，,.对患者的对患者的心血管保护作用心血管保护作用 ,.保护残余肾功能保护残余肾功能l来自（美国肾脏数据系统）的例透析患者（）来自（美国肾脏数据系统）的例透析患者（）l随访年，分析与残余肾功能（）丧失的相关因素随访年，分析与残余肾功能（）丧失的相关因素残余肾功能丧失定义：尿量残余肾功能丧失定义：尿量 .:保护患者残余肾功能保护患者残余肾功能l 例患者例患者l 治疗组：缬沙坦；对照组：非类降压药物治疗组：缬沙坦；对照组：非类降压药物l 两组血压均两组血压均 减少腹膜纤维化减少腹膜纤维化 .;与对照组相比，*与基础值相比，何时重新启用？何时重新启用？v血液透析及腹膜透析患者血液透析及腹膜透析患者v在透析患者中的作用在透析患者中的作用v改善透析患者心脏重构改善透析患者心脏重构v保护腹透患者残余肾功能保护腹透患者残余肾功能v减少腹透患者腹膜纤维化减少腹透患者腹膜纤维化v减少透析患者心脑血管事件及在患者中保护的证减少透析患者心脑血管事件及在患者中保护的证据不足据不足v需要高质量的大型临床研究进一步证实在透析患需要高质量的大型临床研究进一步证实在透析患者中的作用者中的作用小小 结结v何时开始使用？何时开始使用？v有高血压的患者有高血压的患者v蛋白尿伴不伴高血压的患者蛋白尿伴不伴高血压的患者v何时暂停？何时暂停？v初次使用初次使用基础值基础值v长期使用出现快速上升（长期使用出现快速上升（基础值）基础值）v即将进入的患者即将进入的患者v何时重新启用？何时重新启用？v透析患者透析患者