儿童感染认识

儿童重症感染的认识 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 儿童医学中心90余年历史病床400张9个内科病区独立的儿童 门诊、急诊三湘第一儿科儿科实验室纤维支气管镜室 牛牛文库文档分享 概述 感 染 性 疾 病 始 终 是 儿 科 常 见 病 多 发 病 病 原 复 杂 、 变 化 、 耐 药 患 者 生 理 、 病 生 特 征 差 异 大 抗 生 素 临 床 常 用 、 滥 用 治 疗 效 果 难 于 评 价 循 证 医 学 和 指 南 精 准 医 疗 牛牛文库文档分享 一、明确有无感染 接 触 史 体 温 变 化 ： 发 热 门 诊 临 床 常 见 链 球 菌 、 肺 炎 球 菌 或 脑 膜 炎 球 菌 引 起 暴 发 性 紫 癜 白 细 胞 增 多 或 减 少 或 不 成 熟 白 细 胞 10% 牛牛文库文档分享 ICU病 人 血 小 板 减 少 ， 住 院 时 间 长 且 死 亡 率 高 23%的 危 重 病 人 至 少 有 一 次 血 小 板 计 数 10万 ， 10%的 病 人 5万 /mm3 外 科 ICU病 人 血 小 板 减 少 死 亡 38%， 对 照 组 仅 20% 257例 住 院 2周 以 上 的 危 重 病 人 最 初 4天 中 都 有 明 显 血 小 板 计 数 下 降 ， 187例 （ 64%） 生 存 牛牛文库文档分享 感染标志物 C反 应 蛋 白 （ CRP） 血 沉 碱 缺 失 降 钙 素 原 （ PCT） 新 的 生 物 标 志 物 ： PTX3、 ANG2 牛牛文库文档分享 分 组 例 数 PCT(ng/ml） H P非 脓 毒 症 组 145 2.24（ 0.89-8.76） 37.580 10ng/ml时，病死率逐渐升高Yi-Min Zhu. Diagnostic value of serum procalcitonin in patients with chronic renal insufficiency: a systematic review and meta-analysisJ. Nephrol Dial Transplant ,2013,祝 益 民 .血 清 降 钙 素 原 对 重 症 儿 童 病 情 的 预 测 J.中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2013祝 益 民 .血 清 降 钙 素 原 对 儿 童 脓 毒 症 病 原 学 的 临 床 应 用 J.中 国 小 儿 急 救 医学 ， 2014 祝 益 民 .脓 毒 症 患 儿 血 清 降 钙 素 原 动 态 监 测 的 临 床 意 义 J.中 国 小 儿 急 救 医学 ,2014祝 益 民 .降 钙 素 原 联 合 心 脏 相 关 标 志 物 评 估 脓 毒 症 患 儿 病 情 意 义 J.临 床 儿科 杂 志 ,2015 牛牛文库文档分享 临床治疗策略的支持反映感染的严重程度 对细菌感染有着高的灵敏度和特异性改善细菌感染/脓毒症的诊断快速地升高比CRP更早释放 WHY Procalcitonin? 降 钙 素 原 的 临 床 意 义 牛牛文库文档分享 2、正五聚体蛋白3(PTX3)时 间 非 脓 毒 症 组（ n=78） 脓 毒 症 组(n=70) 严 重 脓 毒 症 组(n=30) H P24h内 50.4（ 35.2,70.4） 175.8(99.6,309.9) 419.9(168.3,468.6) 88.345 0.000第 3天 35.2（ 24.5,54.8） 101.8(65.3,163.5) 242.3(139.9,389.4) 83.241 0.000第 7天 26 7(22.2,36.9) 47.7(32.1,65.3) 122.9(71.0,240.3) 68.307 0.000 研 究 对 象 ： PICU178例 重 症 患 儿 牛牛文库文档分享 心 力 衰 竭 的 ROC曲 线 心 衰 患 儿 预 后 判 断祝 益 民 .正 五 聚 体 蛋 白 3对 脓 毒 症 患 儿 病 情 及 心 血 管 功 能 损 害 的 诊 断 价 值 J.中 华 儿 科 杂 志 ,2015祝 益 民 .正 五 聚 体 蛋 白 3与 脓 毒 症 心 血 管 功 能 障 碍 J.中 国 小 儿 急 救 学 ,2014 PTX3是一种心血管系统的一种局部炎症反应因子，在受损心肌中含量很高。在脓毒症心血管功能损害具有一定的诊断价值（PTX3、BNP、CKMB、肌钙蛋白AUC分别为0824、0772、0643、0671） 牛牛文库文档分享 3、N端B型脑钠肽NT-proBNP：NT-proBNP有助于诊断脓毒症合并心肌损伤、评估脓毒症患儿病情严重程度及预后祝 益 民 .血 浆 N端 B型 脑 钠 肽 水 平 在 脓 毒 症 患 儿 中 的 临 床 价 值J.中 国 医 师 杂 志 ,2015NT-proBNP对预测重症手足口病病情也有意义，在课题2构建重症手足口病预警模型中，已经将其作为重要指标纳入评估祝 益 民 .N端 脑 钠 肽 原 评 估 重 症 手 足 口 病 患 儿 病 情 的 价 值 J.中 华 急 诊 医 学 杂 志 ,2015 牛牛文库文档分享 Prognostic value of N-terminal pro B-type natriuretic peptide in patients with severe hand-foot-mouth disease 1Yimin Zhu MD, 1Xulan Lu MD, 1Zhenghui Xiao MD, 1Lan Luo MDMD, 1 Zhiyue Xu, 2,3,4Chien-Chang Lee MD, MSc, 1Department of Critical care medicine, Hunan Childrens hospital, Changsha 410007,Hunan, China 2Department of Emergency Medicine, National Taiwan University Hospital Yunlin Branch, Douliou 640, Taiwan 3Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, MA 02115,USA 牛牛文库文档分享 NT-proBNP实 验 组 明 显 高 于 对 照 组 ，而 对 照 组 发 生 肺 水 肿 的 心 源 性 疾 病者 则 高 于 试 验 组对 照 组（ n=36）试 验 组（ n=52）NT-proBNP对儿童ALI/ARDS的早期诊断价值NT-proBNP与 28天 生 存 情 况（ r=0.426） 、 与 肺 损 伤 评 分(r=0.369)、 与 PCIS（ r=-0.300)祝 益 民 .血 浆 N末 端 脑 钠 素 原 对 儿 童 急 性 肺 损 伤 和 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 早 期 诊 断 价 值 J.中 华 实 用儿 科 临 床 杂 志 ,2013 牛牛文库文档分享 4、Ang2与脓毒症ARDS指 标 严 重 脓 毒症 脓 毒 症 病 死率 ALI/ARDSAUC 0.80 0.72 0.83灵 敏度 82.5% 70.4% 76.7%特 异度 68.4% 68.4% 79.3% 祝 益 民 .血 管 生 成 素 -Tie2信 号 通 路 与 脓 毒 症 关 系 的 研 究 进 展 J.国 际 儿 科 学 杂 志 ,2015陈 艳 瑛 (导 师 祝 益 民 ).血 管 生 成 素 2在 脓 毒 症 及 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 儿 童 中 的 临 床 研 究 ， 南 华 大 学 硕 士 论 文 牛牛文库文档分享 血管生成素(Angiogenin，Ang)家族是近年来发现的一组分泌型内皮细胞特异性生长因子 具有强有力的促血管生成能力 不仅参与胚胎血管发育、血管重构等正常生理过程，且在炎症、创伤、肿瘤等多种病理过程中发挥了重要作用 该家族包含4个主要成员：Ang1、Ang2、Ang3、Ang4 研究已发现 Ang1 和Ang2与机体炎症免疫应答关系密切 牛牛文库文档分享 5、胰石蛋白PSP/reg与脓毒症胰腺损伤 胰腺损伤时PSP/reg下降对脓毒症患儿病情评估价值有一定意义 祝 益 民 .胰 石 蛋 白 在 胰 腺 损 伤 及 脓 毒 症 中 的 意 义 J.临 床儿 科 杂 志 ,2014 牛牛文库文档分享 二、感染的病原学特征 儿 童 器 官 功 能 发 育 状 况 和 免 疫 学 特 点 决 定 了 其 易 发 生 细 菌 性 感 染 性 疾 病 ICU重 症 儿 童 ， 医 院 获 得 性 肺 炎 (HAP)发 病 率 达 15%-20%。 呼 吸 机 相 关 肺 炎 （ VAP）发 病 率 达 18%-60%， 病 死 率 超 过 50%1 HAP和 VAP是 儿 科 住 院 和 病 死 的 重 要 原 因 2 1.中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）. 儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）. 中华儿科杂志, 2011,49(2):106-1152.马丽霞,et al.新生儿院内感染及感染性肺炎的研究进展.医学理论与实践.2012;25(15):1839- 牛牛文库文档分享 儿 科 感 染 常 见 病 原 菌 构 成 （ %） 1. 杨亚静, 夏万敏, 樊映红, 等. Mohnarin 2008年度报告：0-14岁儿童细菌耐药监测. 中国抗生素杂志, 2010,35(7):529-535 收集2008年1月至2008年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床分离菌株共5191株，按CLSI推荐的常规鉴定和纸片扩散法(K-B)，测定菌株对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2008年版判断药敏试验结果。G-菌3326株64.1G +菌1788株34.4其他细菌77株1.5 牛牛文库文档分享 儿 科 患 者 医 院 感 染 部 位 构 成 （ %） 1. 周秀红, 张灵恩. 儿科医院感染现状和预防对策. 临床儿科杂志, 2003,21(8):473-475 2002年1月至2003年3月儿科病房发生医院感染的1019例患儿进行回顾性分析，调查其致病菌及药敏情况，并进行统计。 牛牛文库文档分享 中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）. 儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）. 中华儿科杂志, 2011,49(2):106-115 肺炎链球菌 铜绿假单胞菌儿 童 HAP/VAP常 见 病 原 菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）耐甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MRSA）不动杆菌属（鲍氏不动杆菌为主）早期 晚期 牛牛文库文档分享 卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）重症监护室来源主要致病菌年份 第一位 第二位 第三位2009年 1 鲍氏不动杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌2010年 2 鲍氏不动杆菌 鲍氏不动杆菌 肺炎链球菌2011年 3 鲍氏不动杆菌 鲍氏不动杆菌 肺炎链球菌1.陈宏斌,et al.卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2009年度报告: ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2011;27(7):483-489.2.张丽,et al. 2010年度卫生部全国细菌耐药监测网报告ICU来源细菌耐药性监测.中华医院感染学杂志.2012;22(2):34-38.3.朱任媛,et al.卫生部全国细菌耐药监测网2011年ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;28(12):905- 牛牛文库文档分享 14岁以下患儿细菌感染鲍氏不动杆菌近年耐药情况（Mahnarin数据）儿 童 HAP/VAP常 见 病 原 菌 耐 药 情 况耐药率（%） 1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测.中国抗生素杂志.2008;33(10):579-585.2.杨青,et al.Mohnarin2010年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感染学杂志.2012;22(3):495-502.3.杨青,et al. Mohnarin2011年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;22(24):5488- 牛牛文库文档分享 14岁以下患儿细菌感染铜绿假单胞菌近年耐药情况（Mahnarin数据）耐药率（%） 1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测.中国抗生素杂志.2008;33(10):579-585.2.杨青,et al.Mohnarin2010年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感染学杂志.2012;22(3):495-502.3.杨青,et al. Mohnarin2011年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;22(24):5488- 牛牛文库文档分享 l 超广谱-内酰胺酶ESBLs大多通过质粒介导，携带ESBL基因的质粒可在细菌菌株间转移和传递2l ESBLs有广泛的水解底物谱，不但可对-内酰胺类耐药，有的还可对氨基糖苷类、磺胺类、四环素、氯霉素和喹诺酮类耐药 21. 杨亚静, 夏万敏, 樊映红, 等. Mohnarin 2008年度报告：0-14岁儿童细菌耐药监测. 中国抗生素杂志, 2010,35(7):529-5352. 张剑, 杜英姿, 王能一, 等. ESBLs的研究进展. 医学检验与临床, 2008,19(2):80-82 收集2008年1月至2008年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床分离菌株共5191株，按CLSI推荐的常规鉴定和纸片扩散法(K-B)，测定菌株对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2008年版判断药敏试验结果，了解我国14岁以下患儿细菌感染病原菌构成以及耐药情况。 牛牛文库文档分享 寻找病原 涂 片 培 养 PCR 细菌：抗菌药物非细菌：病毒-抗病毒药物 非典型感染 牛牛文库文档分享 到 埃 博 拉 病 毒 感 染 的 思 考SARSH 1N1EMRS病 毒 感 染 ： 严 重 威 胁 儿 童 与 人 类 健 康 牛牛文库文档分享 2005成 功 救 治 两 例 人 禽 流 感 患 儿 ， 获得湖南省科技进步二等奖 牛牛文库文档分享 2009年获得湖南省科技进步三等奖2008年出版国内第一本专著：手足口病防治指南 牛牛文库文档分享 流感 感冒：受凉 流感：群体 重感：并发症 A B C HN 禽流感 儿 童 是 流 感 的 高 发 人 群 以 及重 症 病 例 的 高 危 人 群中 华 医 学 会 呼 吸 学 组 制 定 的专 家 共 识 （ 2015年 版 ） 牛牛文库文档分享 流感病毒病原学属正黏病毒科为有包膜病毒分为甲、乙、丙三型可造成不同程度的危害其中H5N1死亡率大于60% 1，H7N9和H3N2的致死率大于20%2 321卫 生 部 ， 流 行 性 感 冒 诊 断 与 治 疗 指 南 （ 2011年 版 ）2 高 占 成 ， 人 感 染 禽 流 感 防 治 手 册 M 牛牛文库文档分享 是 一 种 属 于 正 粘 病 毒 科 的 RNA 病 毒目 前 已 知 的 3种 流 感 病 毒 类 型 分 别 为 ： 甲 型 、 乙 型 和 丙 型血 凝 素神 经 氨 酸 酶M1蛋 白病 毒 RNA =活 性 位 点 牛牛文库文档分享 病 毒 感 染 上 呼 吸 道 导 致 宿 主 细 胞 变 性 、 坏 死 乃 至 脱 落 ，造 成 粘 膜 充 血 、 水 肿 和 分 泌 物 增 加 ，从 而 产 生 鼻 塞 、 流 涕 、 咽 喉 疼 痛 、 干咳 及 上 呼 吸 道 感 染 症 状 病 毒 感 染 下 呼 吸 道 引 起 毛 细 支 气 管 炎 和 间 质 性 肺 炎 病 毒 及 代 谢 物 入 血 液 造 成 病 毒 血 症 ， 引 起 全 身 症 状 病 毒 诱 导 炎 症 因 子 表 达 造 成 全 身 炎 症 反 应 ， 出 现 高 热 、 头 痛 、肌 肉 痛 等 症 状 34 中 枢 神 经 系统- 头 痛 鼻 咽部-流 涕-鼻 塞-咽 喉痛全 身 性 症 状- 发 热 (通 常 为高 热 )肌 肉- （ 极 度 ）疲 乏 关 节痛 呼 吸 系统- 咳 嗽胃 部- 呕吐 牛牛文库文档分享 35流 感 对 儿 童 的 影 响 牛牛文库文档分享 36 一 般 表 现 为 轻 型 流 感多 突 然 起 病流 感 样 症 状 ： 发 热 ， 体 温 可 达 39-40 ，畏 寒 ， 多 伴 流 涕 ， 鼻 塞 ， 咳 嗽 ， 咽 痛 ， 头 痛 ，肌 痛 等少 部 分 出 现 腹 泻 和 呕 吐 等 消 化 道症 状婴 幼 儿 流 感 的 症 状 往 往 不 典 型临床表现 牛牛文库文档分享 重症患儿 病情发展迅速，体温经常持续39以上 多在5-7d出现肺炎，呼吸困难，伴顽固性低氧血症 可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至MODS 首要死亡原因是呼吸系统并发症 合并细菌感染增加流感死亡率。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌 牛牛文库文档分享 38 血 常 规 检 查 流 感 实 验室 检 查 抗 原 检 测核 酸 检 测病 毒 分 离血 清 学 诊 断 血 常 规 ： 白 细 胞 总 数 正 常 或 减少 ， 淋 巴 细 胞 计 数 及 比 率 增 高C-反 应 蛋 白 (CRP)可 正 常 或 轻 度增 高重 症 中 性 比 例 增 高 ， 实 际 为 淋巴 细 胞 减 少 ， 越 明 显 往 往 病 情越 严 重特 点 ： 仅 能 作 为 早 期 辅 助 判 定 ，混 合 细 菌 感 染 时 容 易 误 判 合 并细 菌 感 染 时 ， 白 细 胞 和 中 性 粒细 胞 总 数 增 多实验室检查 牛牛文库文档分享 其他并发症中枢神经损害肾脏损害肌肉损害肝脏功能损害 39甲 型 H1N1流 感 重 症 病例 中 ， 约 有 2/3的 重 症病 例 出 现 肺 炎 ， 可 双肺 同 时 受 累 ， 且 多 为间 质 浸 润 及 大 叶 实 变同 时 存 在 。 其 中 约 有29%的 患 儿 存 在 细 菌混 合 感 染 流 感 患 儿 出 现 心 肌酶 升 高 的 比 例 占62%， 且 以 天 门 冬氨 酸 氨 基 转 移 酶(AST)、 CK、 乳 酸脱 氢 酶 (LDH)升 高 为主 ， 部 分 患 儿 可 有CK-MB的 升 高 流 感 可 合 并肝 脏 损 害 ，多 表 现 为 转氨 酶 异 常 ，继 发 性 硬 化性 胆 管 炎 是比 较 少 见 的并 发 症 肌 炎 和 横 纹肌 溶 解 症 是季 节 性 流 感的 并 发 症 肾 脏 并 发 症 不 多 见 ，重 症 病 例 可 出 现 肌 酐水 平 增 高 ， 甚 至 溶 血尿 毒 综 合 征 、 急 性 肾衰 竭 等 重 症 病 例 可 出现 神 经 系 统 受累 ， 表 现 为 脑炎 、 脑 膜 炎 、感 染 后 脑 病 、Reye综 合 征 、急 性 脊 髓 炎 等 流 感 病 毒 感 染 后可 引 起 免 疫 系 统紊 乱 ， 尤 以 CD4比 例 下 降 明 显 ，还 可 能 出 现 低 钾血 症 等 电 解 质 紊乱 心肌炎与心肌损害肺炎 并发症 牛牛文库文档分享 40 中 度 或 重 度 流 感 样 患 儿 中 ， 三 分 之 一 会 出 现 严 重 并 发 症 40%发 生 严 重 并 发 症 儿 童 在 发 病 前 没 有 任 何 潜 在 疾 病2014年 发 表 在 美 国 儿 科 杂 志 的 一 项 研 究 显 示 2：1 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中 文 版 )M.Elsevier.2006:79-83. 2 Pediatrics 2014 Aug. 4 doi:10.1542/peds.2014- 牛牛文库文档分享 41 “ 在 发 病 48h内 尽 早 开 始 抗 流 感 病 毒 药 物 治 疗 ， 合 理 使 用 对 症 治 疗 药 物 ， 避 免 盲 目 或 不 恰 当 使 用 抗 生 素 ”早 降 低 死 亡 率 ， 降 低 并 发 症 的 发 生 率 ，缩 短 病 程 ， 减 轻 流 感 病 情 严 重 程 度 ，降 低 患 儿 住 院 率 ， 减 轻 经 济 负 担 ， 节 约 医 疗 资 源治疗原则 牛牛文库文档分享 42 抗流感病毒药物 神 经 氨 酸 酶 抑 制 剂M2离 子 通 道 阻 滞 剂口 服 奥 司 他 韦 ：颗 粒 剂 和 胶 囊 剂FDA批 准 用 于 1岁 以 上 儿 童 治疗 和 预 防 ， 年 龄 14天 患 儿仅 用 于 治 疗吸 入 扎 那 米 韦 ： 7岁 儿 童 治 疗 ， 5岁 预 防帕 拉 米 韦 氯 化 钠 注 射 液用 于 成 人 或 重 症 病 例 金 刚 烷 胺 、 金 刚 乙 胺 不 建 议 单 独 用 于 甲 型 流 感 的 预 防 和 治 疗 推 荐 使 用 ： （ 1） 凡 实 验 室 病 原 学 确 认 或 高 度 怀 疑 流 感 、 且 有发 生 并 发 症 高 危 因 素 的 患 儿 ， 不 论 基 础 疾 病 、 流 感 疫 苗 免 疫 状态 以 及 流 感 病 情 严 重 程 度 ， 都 应 当 在 发 病 48h内 给 予 治 疗 。 （ 2）实 验 室 确 认 或 高 度 怀 疑 流 感 的 住 院 患 儿 ， 不 论 基 础 病 、 流 感 免疫 状 态 ， 如 果 发 病 48h后 标 本 流 感 病 毒 检 测 阳 性 ， 亦 推 荐 应 用抗 病 毒 药 物 治 疗 。考 虑 使 用 ： （ 1） 临 床 怀 疑 流 感 存 在 并 发 症 高 危 因 素 、 发 病 48h病 情 无 改 善 和 48h后 标 本 检 测 阳 性 的 流 感 门 诊 患 儿 ； （ 2）临 床 高 度 怀 疑 或 实 验 室 确 认 流 感 、 没 有 并 发 症 危 险 因 素 、 发 病 48h就 诊 ， 但 希 望 缩 短 病 程 并 进 而 减 低 可 能 出 现 并 发 症 的 危险 性 ， 或 者 与 流 感 高 危 患 者 有 密 切 接 触 史 的 门 诊 患 儿 ， 可 以 考虑 使 用 抗 病 毒 药 物 治 疗 。 其 中 症 状 显 著 且 持 续 48h的 患 儿 也可 以 从 抗 病 毒 治 疗 中 获 益 。 牛牛文库文档分享 43重 症 病 例的 治 疗治 疗 原 则 ： 积 极 治 疗 原 发 病 ， 防 治 并 发 症 ， 并 进 行 有 效 的 器 官 功 能 支 持 1.呼 吸 支 持氧 疗 ， 无 创 通 气 或 机 械 通 气2.循 环 支 持重 视 早 期 液 体 复 苏应 用 血 管 活 性 药 物 及 正 性 肌 力 药 物3.肾 脏 支 持合 并 急 性 肾 衰 竭 的 ARDS患 者 可 采 用持 续 的 血 液 滤 过 或 间 断 血 液 透 析 治 疗4.其 他 支 持 治 疗重 视 营 养 支 持 ， 纠 正 内 环 境 紊 乱 ； 出 现 其他 脏 器 功 能 损 害 时 ， 给 予 相 应 的 支 持 治 疗5.糖 皮 质 激 素 治 疗目 前 尚 无 循 证 医 学 依 据 ， 谨 慎 、 小 剂 量 使 用药 物 ： 甲 泼 尼 龙 1-2mg/（ Kgd） 或 氢 化 可 的松 5-10mg /（ Kgd） 静 脉 滴 注重症病例的治疗 牛牛文库文档分享 发热:婴儿预测严重侵袭性细菌感染 在 发 热 无 感 染 灶 的 儿 童 中 ， 结 合 C反 应 蛋 白 、 降钙 素 原 和 尿 液 试 纸 检 查 结 果 评 分 被 证 实 可 作 为 一个 预 测 严 重 细 菌 感 染 （ SBIs） 的 准 确 工 具 在 小 于 3月 龄 发 热 但 无 感 染 灶 评 估 分 数 预 测 SBI的有 效 性 ， 尤 其 是 侵 袭 性 细 菌 感 染 （ IBIs） 西 班 牙 和 意 大 利 7个 儿 科 多 中 心 、 回 顾 性 研 究 Diagnostic Performance of the Lab-score in Predicting Severe and Invasive Bacterial Infections in Well-appearing Young Febrile Infants Bressan S, et al. Pediatr Infect Dis J. 2012 Dec; 31(12):1239-1244 三、感染严重程度 牛牛文库文档分享 评分方法 4分 为 PCT 2ng/mL或 CRP 100mg/L 2分 为 PCT 0.5ng/mL或 CRP 40mg/L 1分 为 尿 常 规 阳 性 （ 白 细 胞 酯 酶 阳 性 或 亚 硝 酸 阳 性 ） 以评分3分作为鉴别分数，SBI的患病率为23%，敏感度和特异度分别86%和83% 评分较其他单独指标PCT、CRP和WBC的意义均大 牛牛文库文档分享 脓 毒 性 休 克 休 克 是 细 胞 摄 取 氧 不 足 导 致 循 环 衰 竭 出 现 的 临 床 表 现 是 重 症 监 护 室 中 一 种 常 见 的 疾 病 ， ICU大 约 1/3患 者 都 会 发 生 休 克 休 克 的 诊 断 基 于 临 床 表 现 、 血 流 动 力 学 变 化 和 生 化 检 查 结 果 牛牛文库文档分享 一项超过1600例休克患者随机接受多巴胺或去甲肾上腺素治疗的试验分析 62 发 生 感 染 性 休 克 16 发 生 心 源 性 休 克 16 发 生 低 血 容 量 性 休 克 4 为 其 他 类 型 的 分 布 性 休 克 牛牛文库文档分享 休 克 三 个 进 程 第 一 ， 最 易 受 影 响 的 组 织 出 现 灌 注 不 足 的 三 个 临床 表 现 ： 皮 肤 （ 湿 冷 、 血 管 收 缩 、 发 绀 ） ， 肾 脏 （ 尿 量 0.5 mL kg-1 h-1） ， 神 经 系统 （ 意 识 改 变 、 迟 钝 、 定 向 力 障 碍 、 意 识 混 乱 ） 第 二 ， 普 遍 表 现 为 全 身 血 压 降 低 ， 收 缩 压 90 mmHg或 平 均 动 脉 压 70mmHg， 伴 窦 性 心 动 过 速 第 三 ， 发 生 败 血 症 ， 是 细 胞 氧 代 谢 异 常 的 表 现 。急 性 循 环 衰 竭 时 血 乳 酸 水 平 1.5 mmol/L（ 正 常1 mmol/L） 牛牛文库文档分享 病 生 四 机 制 休克由四个潜在的、不一定独立存在的病理生理学机制联合作用导致 低 血 容 量 ： 细 胞 内 液 或 细 胞 外 液 丢 失 心 源 性 因 素 ： 如 急 性 心 肌 梗 死 、 终 末 期 心 肌 病 、严 重 心 脏 瓣 膜 疾 病 、 心 肌 炎 或 心 律 失 常 梗 阻 ： 如 肺 栓 塞 、 心 包 填 塞 或 张 力 性 气 胸 血 管 扩 张 ： 如 炎 症 介 质 释 放 、 严 重 过 敏 反 应 或 脓毒 症 。 导 致 全 身 血 管 阻 力 降 低 和 氧 摄 取 不 足 ， 血液 再 分 布 致 外 周 血 管 容 量 降 低 牛牛文库文档分享 治 疗 三 步 骤 通 气 （ 保 证 氧 供 ） 补 液 （ 液 体 复 苏 ） 泵 注 （ 管 理 血 管 活 性 药 物 ） 牛牛文库文档分享 液 体 复 苏 试 验 四 要 素 选 择 补 液 种 类 ： 晶 体 液 是 首 选 ， 价 格 便 宜 ， 患 者耐 受 性 好 。 低 蛋 白 血 症 者 使 用 白 蛋 白 进 行 治 疗 合理 明 确 补 液 速 度 ： 一 般 控 制 在 20 30min输 完 明 确 实 验 目 标 ： 主 要 目 的 是 增 加 全 身 动 脉 血 压 ，同 时 减 慢 心 率 和 增 加 尿 量 界 定 复 苏 实 验 安 全 性 ： 急 性 肺 水 肿 是 输 液 最 严 重的 并 发 症 ， 中 心 静 脉 压 过 高 通 常 被 认 为 补 液 过 多 牛牛文库文档分享 血容量补足的依据： 1.组 织 灌 注 良 好 ， 神 志 清 楚 ， 口 唇 红 润 ， 肢 端 温 暖 ， 紫 绀 消 失 2.收 缩 压 90mmHg， 脉 压 30mmHg 3.脉 率 100次 /min 4.尿 量 30ml/h 5.血 红 蛋 白 回 降 ， 血 液 浓 缩 现 象 消 失 牛牛文库文档分享 注意： 严 重 感 染 一 旦 确 定 组 织 灌 注 不 足 即 应 开 始 复 苏 高 水 平 血 压 （ MAP=80-85mmHg） 并 没 有 改 善 感 染 性 休 克 患 者 预 后 容 量 复 苏 治 疗 目 标 血 压 仅 需 维 持 微 循 环 有 效 灌 注 即 可 牛牛文库文档分享 纠正酸中毒 作 用 ： 增 强 心 肌 收 缩 力 ， 改 善 微 循 环 纠 酸 同 时 必 须 改 善 微 循 环 灌 注 ， 否 则 代 谢 产 物 不 能 被 运 走 ， 无 法 改 善 酸 中 毒 灌 注 不 足 诱 导 乳 酸 血 症 pH 7.15时 ， 反 对 用 碳 酸 氢 钠 改 善 血 流 动 力 学 或 减 少 血 管 升 压 药 使 用 牛牛文库文档分享 升压药物 去 甲 肾 是 首 选 升 压 药 。 对 心 率 和 心 输 出 量 却 改 变 不 大 多 巴 胺 诱 发 心 律 失 常 ， 增 加 心 源 性 休 克 患 者 28天 死 亡 率 ， 不 再 建 议 用 于 休 克 。 也不 具 有 肾 脏 保 护 作 用 ， 故 不 推 荐 小 剂 量 保 护 肾 脏 肾 上 腺 素 作 为 二 线 治 疗 药 物 ， 可 引 发 心 律 失 常 和 内 脏 血 流 减 少 ， 增 加 血 液 乳 酸 水平 ， 改 变 细 胞 代 谢 牛牛文库文档分享 四、重症儿童抗生素治疗 脓 毒 症 和 感 染 性 休 克 相 关 研 究 显 示 ， 优 化 抗 生 素 给 药 方 案 可 以 改 善 患 者 的 临 床 预后 早 期 并 合 理 地 予 以 抗 生 素 治 疗 可 降 低 危 重 患 者 死 亡 率 目 前 尚 缺 乏 给 药 具 体 剂 量 对 临 床 预 后 影 响 的 有 关 数 据 牛牛文库文档分享 抗 生 素 药 品 说 明 书 指 导 患 者 最 佳 给 药 剂 量 ， 基 于 非 危 重 症 患 者 的 临 床 试 验 ， 并 不包 括 危 重 症 患 者 有 效 给 药 剂 量 的 相 关 信 息 ， 或 并 不 十 分 准 确 危 重 症 患 者 体 内 存 在 极 大 的 药 动 学 改 变 ， 即 使 为 ICU患 者 制 订 的 普 通 给 药 指 南 ，也 不 能 很 好 解 决 这 一 棘 手 问 题 牛牛文库文档分享 解决方案：危重病人个体化给药 治 疗 感 染 最 理 想 情 况 就 是 尽 可 能 获 得 药 动 学 /药 效 学 目 标 值 与 抗 生 素 发 挥 最 大 活 性之 间 的 相 关 性 两 条 途 径 调 整 标 准 给 药 方 案 ： 改 变 给 药 策 略 （ 实 施 每 日 给 药 一 次 或 延 长 给 药 时间 ） ； 或 在 治 疗 药 物 监 测 指 导 下 调 整 给 药 剂 量 ； 或 者 两 条 途 径 同 时 进 行 牛牛文库文档分享 经验性抗菌治疗的整体思维抗菌药物致病菌 清除致病菌 组织浓度PK/PD耐受性机体防御功能 患 者李端主编.药理学(第五版).北京：人民卫生出版社 牛牛文库文档分享 The Lancet：降钙素原或可成为抗菌药物停药指征 2016年 3月 ， 荷 兰 阿 姆 斯 特 丹 自 由 大 学 的 de Jong 博 士 在 The Lancet 发 表 降 钙 素 原 （ PCT）指 导 停 药 研 究 （ Stop Antibiotics on Procalcitonin guidance Study， SAPS） 旨 在 评 估 PCT在 减 少 抗 菌 药 物 使 用 时 间 上 的 有 效性 和 安 全 性 The Lancet 发 表 了 评 论 ， 认 为 成 果 可 写 入 指 南并 应 用 于 临 床 牛牛文库文档分享 SAPS 试验是目前最大的PCT指导研究 共 招 募 了 1546 个 疑 似 或 确 诊 的 重 症 患 者 ， 分 别 来 自 3 个 大 学 医 学 中 心 和 12 个 荷 兰 教 学 医 院 PCT指 导 组 （ 761 位 患 者 ） 定 为 降 钙 素 原 较 峰 值 减 少 80% 及 以 上 或 降 至 0.5 g/L 及 以 下 时 则 停 止 使 用抗 菌 药 对 照 组 （ 785 位 患 者 ） 则 是 基 于 常 规 治 疗 方 案 牛牛文库文档分享 SAPS 试验对未来治疗具有重要影响 首 先 ， 研 究 证 实 了 之 前 治 疗 重 症 患 者 措 施 的 正 确 性 ， 减 少 长 程 抗 感 染 治 疗 其 次 ， 扩 大 了 研 究 范 围 ， 从 呼 吸 道 感 染 扩 展 到 更 广 泛 的 一 般 疑 似 感 染 的 重 症 患 者 第 三 ， PCT指 导 组 较 常 规 治 疗 组 病 死 率 有 所 下 降 牛牛文库文档分享 谢谢 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 ICU病 人 血 小 板 减 少 ， 住 院 时 间 长 且 死 亡 率 高 23%的 危 重 病 人 至 少 有 一 次 血 小 板 计 数 10万 ， 10%的 病 人 5万 /mm3 外 科 ICU病 人 血 小 板 减 少 死 亡 38%， 对 照 组 仅 20% 257例 住 院 2周 以 上 的 危 重 病 人 最 初 4天 中 都 有 明 显 血 小 板 计 数 下 降 ， 187例 （ 64%） 生 存 牛牛文库文档分享 血管生成素(Angiogenin，Ang)家族是近年来发现的一组分泌型内皮细胞特异性生长因子 具有强有力的促血管生成能力 不仅参与胚胎血管发育、血管重构等正常生理过程，且在炎症、创伤、肿瘤等多种病理过程中发挥了重要作用 该家族包含4个主要成员：Ang1、Ang2、Ang3、Ang4 研究已发现 Ang1 和Ang2与机体炎症免疫应答关系密切 牛牛文库文档分享 儿 科 患 者 医 院 感 染 部 位 构 成 （ %） 1. 周秀红, 张灵恩. 儿科医院感染现状和预防对策. 临床儿科杂志, 2003,21(8):473-475 2002年1月至2003年3月儿科病房发生医院感染的1019例患儿进行回顾性分析，调查其致病菌及药敏情况，并进行统计。 牛牛文库文档分享 是 一 种 属 于 正 粘 病 毒 科 的 RNA 病 毒目 前 已 知 的 3种 流 感 病 毒 类 型 分 别 为 ： 甲 型 、 乙 型 和 丙 型血 凝 素神 经 氨 酸 酶M1蛋 白病 毒 RNA =活 性 位 点 牛牛文库文档分享 发热:婴儿预测严重侵袭性细菌感染 在 发 热 无 感 染 灶 的 儿 童 中 ， 结 合 C反 应 蛋 白 、 降钙 素 原 和 尿 液 试 纸 检 查 结 果 评 分 被 证 实 可 作 为 一个 预 测 严 重 细 菌 感 染 （ SBIs） 的 准 确 工 具 在 小 于 3月 龄 发 热 但 无 感 染 灶 评 估 分 数 预 测 SBI的有 效 性 ， 尤 其 是 侵 袭 性 细 菌 感 染 （ IBIs） 西 班 牙 和 意 大 利 7个 儿 科 多 中 心 、 回 顾 性 研 究 Diagnostic Performance of the Lab-score in Predicting Severe and Invasive Bacterial Infections in Well-appearing Young Febrile Infants Bressan S, et al. Pediatr Infect Dis J. 2012 Dec; 31(12):1239-1244 三、感染严重程度 牛牛文库文档分享 血容量补足的依据： 1.组 织 灌 注 良 好 ， 神 志 清 楚 ， 口 唇 红 润 ， 肢 端 温 暖 ， 紫 绀 消 失 2.收 缩 压 90mmHg， 脉 压 30mmHg 3.脉 率 100次 /min 4.尿 量 30ml/h 5.血 红 蛋 白 回 降 ， 血 液 浓 缩 现 象 消 失 牛牛文库文档分享 四、重症儿童抗生素治疗 脓 毒 症 和 感 染 性 休 克 相 关 研 究 显 示 ， 优 化 抗 生 素 给 药 方 案 可 以 改 善 患 者 的 临 床 预后 早 期 并 合 理 地 予 以 抗 生 素 治 疗 可 降 低 危 重 患 者 死 亡 率 目 前 尚 缺 乏 给 药 具 体 剂 量 对 临 床 预 后 影 响 的 有 关 数 据 牛牛文库文档分享